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论述“后重” 证的中医药治疗

“后重” 是指便时窘迫、 排出不畅, 便后肛门部 坠胀不适、 排便不尽感的临床表现。时常首发于痢 疾、 溃疡性结肠炎、 放射性直肠炎、 直肠癌术后、 肛隐 窝炎、 内痔、 混合痔、 直肠黏膜脱垂、 直肠前突、 盆底 肌失迟缓综合征、 盆底肌迟缓综合征等疾病的急慢 性期。如今人们过度劳累、 精神紧张、 饮食不节、 营 养失衡、 蓄意改变排便习惯等原因导致肠道慢性炎 症频发, 其中又以 “后重” 证为主诉者居多。此证以 西药抗感染治疗多疗效甚微, 抗炎治疗多停药即发, 而以中药辨证论治疗效显著, 现从理法方药 4 个角 度分别论述“后重” 证的中医药治疗。

1 “后重” 证病机: 脾肾气虚不固, 肠络气血不 通

《难经 ·第五十七难》 说: “泄凡有五” , “大瘕 泻者, 里急后重, 数至圊而不能便, 茎中痛” 。言及 里急后重有便意频繁、 大便困难、 腹痛等临床表 现, 此处当理解为病患大瘕泻者有里急后重, 会出 现便意频繁却大便解出困难, 患者屡屡如厕却不 得缓解, 导致“肾虚” 不能蒸腾气化、 膀胱失于约 束、 小便排出困难、 有短涩尿急而痛的表现。其发 病的机理为诸邪为祸中焦, 脾虚升清失司, 清浊不 分, 有便出不爽、 夹黏液湿浊之物, 若兼热盛伤络、 血不循经, 则痢下红白相间之物; 大肠主津失司, 故有便意频繁、 大肠传导失司而大便解出困难, 久 病及肾或脾虚乘肾, 肾虚气化不足, 膀胱失于约 束, 故有小便时艰涩疼痛。

《素问 · 至真要大论》 说 : “诸呕吐酸, 暴注下迫, 皆属于热 。 ” 《素问病机气宜保命集·泄泻论》 解释 “暴注者, 是注泄也……下迫者, 后重里急, 窘迫急 痛也。 ” 此处暴注下迫当理解为病起突然、 暴泻如 注, 以大便窘迫急速、 泻后急欲大便却排便不畅、 便 后不爽的窘迫感。其发病机理当为外感或内生诸邪 化热伤中, 脾虚内湿得聚, 湿热之邪伤及肠腑, 故病 起突然、 暴泻如注, 大便窘迫急速, 泻后实邪得除, 而 脾虚不减, 升清不足, 内湿黏滞, 故便后不爽、 急欲大 便却排便不畅。此处 “暴注下迫” 可作里急后重论, 但其下迫有暴注之势方可辨证为 “热” , 泻后“下迫” 之感当为脾肾虚弱, 肠腑气血不畅, 不能各司其主。 后世 《景岳全书》 说 : “凡热痢、 寒痢、 虚痢皆有 之。不得尽以为热也。盖中焦有热, 则热邪下迫中 焦; 有寒, 则寒邪下迫脾肾; 气虚则气陷下迫。欲治 此者, 但当察其所因, 以治脾肾之本, 则无有不愈。 ” 其虽强调辨痢疾“里急后重” 当分寒热虚实, 推崇 “治脾肾之本” , 但未甄后重与里急之寒热虚实之别 在何处, 也未就其理而分述里急后重的治疗差别。 后世楼英之言 : “未圊前腹痛为里急, 已圊后腹 痛为后重, 里急为阳, 后重为阴, 里急为阳涩, 后重为 气虚。 ” 此处 “里急” 有便前或便时腹痛 , “后重” 有便 后腹痛不减或加重。里急的成因为实邪阻滞、 肠络 气机不畅, 故有便前或便时疼痛, 此处疼痛当为实邪 所致绞痛、 胀痛等; 而后重的成因为脏腑虚弱, 气虚 推动乏力, 气虚血脉空虚, 肠腑失于濡养, 故有便后 疼痛不减或加重, 此疼痛当为虚邪所致隐痛、 空痛 等。

综上, 可概括 “后重” 证有 4 个特点: 一是“数至 圊而不能便” , 即大便不尽感、 时时欲便, 大便排出 困难; 二是“已圊后腹痛为后重” , 即便后腹痛持续 不减或有加重; 三是“欲治此者, 但当察其所因, 以 治脾肾之本, 则无有不愈” , 即后重证治疗当以脾肾 为病变之本论治; 四是“后重” 证有“虚” 和“瘀” 的 证候学特征, 辨证当谨守“脾肾气虚不固, 肠络气血 不通” 之理。与现代临床对“后重” 病中医辨证多虚 证及以虚为主、 夹杂实证的特点相吻合。

2 “后重” 证之法: 益气健脾升清, 行气活血通 腑

刘河间之前多统辨里急后重为邪热作祟, 推崇 泄热通腑之法。刘河间强调调气则后重自除, 行血则便脓自愈, 结合时宜之变确立 “和法” 与“下法” 并 举的芍药汤, 此方乃治疗湿热实症 “里急” 与“后重” 并发的良方, 然用于单纯“后重” 证则适得其反, 有 犯虚实之戒而加重病情。

《景岳全书》 说: “然调气之法, 气陷者举之则 调, 必使气和, 乃为调气。行血之法亦然。 ” 提倡针 对寒热虚实之变辨证论治, 注重从调气、 调血角度 论治里急后重之痢疾, 此举的目标为气血充盈和 畅。

刘氏与张氏之法不可用, 然理可为鉴。纵观 其所用芍药汤、 胃苓汤及补中益气汤, 可知针对 “后重” 证虚的因素多采用益气健脾升清、 行气活 血通腑辨证用药。当今社会, 人们过度劳累, 精神 紧张、 饮食不节、 营养失衡、 工作时间限制、 蓄意改 变排便习惯等原因导致脾虚升清失司, 肠络气血 不通, 肠道慢性炎症频发; 受后重证“时时欲便, 便 后不适无缓解” 的疾病特点和工作限制, 前来就诊 者慢性病变是中医辨证“虚证” 居多。治疗当谨守 “调气则后重自除” 原则, 采用益气健脾升清、 行气 活血通腑。

3 “后重” 证之方药—加味补阳还五汤加减 补阳还五汤出自清·王清任《医林改错·卷下· 瘫痿论》 , 原本用于治疗气虚血瘀所致中风及中风 后遗症。加味补阳还五汤为我科室经验方, 在补阳 还五汤基础上结合肛肠科疾病特点化裁而成, 由黄 芪 45 g、 炒白术 30 g、 升麻 15 g、 柴胡 15 g、 当归 30 g、 赤白芍各 10 g、 三七 10 g、 大血藤15 g、 丹皮15 g、 地龙 10 g、 甘草 5 g 组成。伴肝郁气滞、 情志抑郁、 表情淡漠、 腹部气窜走痛者, 可加陈皮 10 g、 薄荷 10 g、 栀子 10 g、 合欢皮 10 g; 伴焦虑不安、 夜卧不宁者, 可加茯神 10 g、 酸枣仁 10 g、 龙骨 10 g、 牡蛎 10 g。 此方以大剂量的黄芪、 炒白术大补中焦脾气, 不仅能 恢复脾主升清、 运化精微、 肠腑濡养充足、 主津及传 导复常, 还能使四季脾旺不受邪, 发挥治未病的效 果, 防止或延缓复发; 升麻、 柴胡可升举阳气, 助黄 芪、 炒白术濡养肠腑; 当归、 三七、 大血藤、 丹皮、 地龙 活血化瘀、 疏通经络, 使补益之剂有水到渠成之功, 可防竣补而不行所致化热之弊。

现代药理学研究表明, 黄芪配合当归不仅能下 调缺血诱导的 ET- 1 基因表达, 改善缺血区血液循环 及营养状态, 促进黏膜修复, 而且能增强机体的免疫 功能, 减轻炎症损伤; 炒白术助黄芪健脾益气, 现代 药理学研究证实, 黄芪、 白术合用能有效减少炎症组 织中髓过氧化物酶( MPO) 的含量 [2 ] ; 白芍、 三七、 大 血藤等助当归养阴活血。有研究表明, 黄芪与白芍 相配对 MSOD、 GSH- Px 和 Cu/Zn- SOD 三者活性均有 显著的诱导作用, 且具有较好的抗氧化作用; 丹皮凉 血止血, 现代药理学研究表明, 其可能通过调节免疫 功能变现出显著的抗炎作用。全方谨守“调气则后 重自除” 原则, 针对 “脾肾气虚” 及 “虚多夹瘀” 特点, 采用益气健脾升清、 行气活血通腑大法治疗, 在减轻 症状、 调节肠道功能、 减轻肠道慢性炎症损伤等方面 均有显著疗效。

4 典型病案

患者梅某, 女, 42 岁, 计算机程序员, 因“大便不 尽感半年, 加重伴肛门部坠胀不适 1 周” 就诊。诉 半年前入职新公司后间断性出现大便不尽感, 时时 欲便, 每次大便用时长至 30 min, 无便血、 便时肛门 部疼痛及肛门异物脱出, 无腹胀、 腹痛等不适, 大便 质软成形, 每日均解, 小便、 月经无异常, 体力体质量 无明显改变。近 1 周上述症状加重, 伴肛门部坠胀 不适, 在社区行抗感染治疗 3 d 无明显缓解。今来 就诊, 查患者舌淡、 苔白腻、 舌下脉络稍显迂曲、 言语 声低无力、 面色稍黄, 1 个月前在外院行纤维结肠镜 检查示全结肠黏膜及肛门未见明显异常改变, 排便 造影未见明显异常改变。肛门镜检查可见直肠腔下 端有少许粪便残留, 肛隐窝加深充血, 直肠黏膜皱褶 多, 中医诊断便秘病、 气虚血瘀证, 治以益气健脾升 清、 行气活血通腑。方用加味补阳还五汤加减: 黄芪 45 g, 炒白术30 g, 升麻15 g, 柴胡15 g, 当归30 g, 赤 白芍各 10 g, 三七10 g, 大血藤15 g, 丹皮15 g, 地龙 10 g, 肉桂5 g, 合欢皮15 g, 百合15 g, 甘草5 g, 7 剂 水煎服, 每日 1 剂, 早晚分服。嘱患者劳逸结合, 清 淡饮食, 调整大便习惯。1 周后再诊, 诉服药 3 剂后 肛门部坠胀不适缓解, 大便不尽感减轻, 现大便不尽 感明显缓解, 久坐后稍有感觉。继续给予上药 7 剂 巩固疗效, 嘱患者勤练习提肛运动, 清淡饮食, 适当 活动, 不适及时来诊。

参考文献:

[1] 刘弼臣. 中医儿科经典选释( 连载五) [J]. 中医儿科杂志, 2010, 6( 3) :43- 44.

[2] 石忠峰, 陈蔚文, 李茹柳, 等. 白术黄芪汤及其有效部分组方 对小鼠溃疡性结肠炎的疗效观察[J]. 中药新药与临床药理, 2007, 18( 2) :87- 90.

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