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克罗恩病合并肛瘘治疗方式分析及讨论

克罗恩病 (crohn’ s?disease, CD)是一种病因不 明的慢性、 反复发作性、 非特异性炎性肉芽肿性胃肠 道疾病, 病变多呈节段性分布, 可累及全消化道。克 罗恩病肛瘘是最常见的克罗恩病肛周病变, 文献报道 发生率 43%, 公认的难治性病变, 瘘管长期不愈及反 复发生, 极大的影响患者健康和生活质量 [1] 。无症状 CD 肛瘘无需积极的外科处理, 提倡带瘘生存; 有症状 CD 肛瘘的治疗策略是在保护肛门功能的基础上治愈 肛瘘或减轻局部症状, 通常采用药物治疗与局部外科 手术相结合。但不管采用何种治疗方案, 有一点值得 注意即不管肛瘘的是否存在临床症状, 都需积极治疗 原发病。然而, 在如何选择合适且有效的药物治疗方 案、 正确的手术时机、 手术方式尚无可以参考的治疗 规范, 故值得在此方面做进一步深入的临床研究和经 验总结。

资料与方法

1 资料来源?

通过计算机文献检索万方数据医学信息系统中 华医学会期刊数据库和清华同方 CNKI 数据库, 收集? 2005 年 6 月—2015 年 9 月发表有关 CD 合并肛瘘的 相关文献 78 篇。检索主题词为克罗恩病合并肛瘘、 克罗恩病、 肛瘘、 肛周克罗恩病、 肛门周围疾病、 中西 医、 英夫利昔、 直肠推移瓣术、 外科、 手术等。

2 文献纳入和剔除标准

2.1 文献纳入标准 (1) 研究有关 CD 合并肛瘘的临 床治疗和治疗后疗效评估的相关文献; (2)均符合克 罗恩病依据 WHO 提出的诊断标准 [2] : ①节段性病变; ②纵行溃疡; ③全壁性炎症病变; ④非干酪性肉芽肿; ⑤瘘管或裂沟; ⑥肛门部位病变; 经?X 线或内镜检查, 发现有①②③为疑诊, ①②③合并④⑤⑥任一项可确 诊, 症状④合并①②③任 2 项也可确诊。肛瘘依据全 国肛肠学术会议制订的 《肛瘘的诊断及疗效标准》 诊 断 [3] : 经?X?线或内镜检查, 仅一个管道且经外括约肌 深层以下, 内口处于肛窦部位为低位单纯肛瘘; 仅一 个管道且经外括约肌深层以上, 内口处肛窦部位为高 位单纯肛瘘; 至少?2?个管道且处外括约肌深层以下, 内口处肛窦部位为低位复杂肛瘘; 至少两个管道且经 外括约肌深层以上为高位复杂肛瘘; (3)每篇文献必 须含有收治克罗恩病肛瘘病例总数、 且收治患者之前 未行任何其他治疗、 明确的治疗方式 (手术时机、 手术 方式、 给药剂量、 给药方法) , 明确的治疗后效果评估, 包括治愈、 反复不愈、 复发、 再次手术的例数; (4)随 访术后并发症的观察: 首次治疗后瘘口愈合指接受首 次治疗后肛瘘瘘口完全愈合, 无分泌物溢出; 瘘口未 愈合指首次治疗后肛瘘瘘口未愈合, 瘘口流脓, 疼痛 症状无改善; 肛瘘复发指肛瘘首次治疗瘘口愈合后原 瘘口再次开放, 出现症状; 再次手术指首次肛瘘手术 后复发, 后行第二次手术后肛瘘愈合; (5) 同一单位和 (或)同一作者的类似或数据重叠的文献采用数据最 完整的文献。

2.2 文献剔除标准 (1)同一医院或研究机构的重复资料或数据重叠或类似的报告; (2)临床资料及数 据不完整的文献; (3) 个案报道文献; (4) 入院前使用 抗生素、 免疫抑制剂、 糖皮质激素、 生物制剂等药物; (5) 综述类文献及未涉及临床治疗疗效观察的文献。

3 收集方法?

通过计算机检索获得有关 CD 合并肛瘘的所有相 关文献, 通过阅读标题、 摘要剔除个案报道、 重复和无 具体实质相关内容的文献。初检出的文献全部查找到 原文, 逐篇复习文献。对符合标准的文献中的患者例 数、 治疗方法、 治疗效果、 随访情况进行摘录和统计。

结  果

1 纳入文献情况?

计算机检索共获得?78?条文献目录, 排除 60 篇个 案报道、 重复、 无具体实质相关内容的文献后, 逐篇阅 读全文, 按纳入和剔除标准共获得可利用文献 18 篇, 包含 CD 合并肛瘘患者 333 例。

2 一般资料?

纳入符合标准 CD?合并肛瘘患者?333?例, 发病年 龄?9~63 岁, 病程 1~85 月, 发病时间于 1995 年 1 月— 2014 年 12 月。

3 治疗方式

本组文献显示, 现今临床 CD?合并肛瘘临床治疗 包括 3 大类: ①手术: 低位肛瘘切除术、 高位复杂性 肛瘘挂线引流术、 黏膜瓣推移术; ②药物: 抗生素 (甲 硝唑、 环丙沙星、 氟嗪酸、 替硝唑) 、 氨基水杨酸盐 (柳 氮磺吡啶、 偶氮水杨酸) 、 免疫抑制剂 (硫唑嘌呤) 、 类 固醇激素 (强的松、 氢化可的松) 、 生物制剂 (英夫利昔 单抗、 阿达木单抗) 、 思密达、 肠道活菌苗 (聚克) 、 中药 (托里消毒散加减、 祛毒汤加减) 。③局部支持治疗: 灌 肠、 换药、 坐浴熏洗、 栓剂纳肛。本组 18 篇文献中, 其 中 16 篇文献均使用手术联合药物治疗的方法, 手术 方式一般为低位单纯性肛瘘直接行瘘管切开, 高位复 杂性肛瘘根据具体情况行肛瘘挂线引流术或直肠黏 膜瓣推移术。其中 1 篇文献选择性仅药物英夫利昔 单抗保守治疗, 1?篇文献对病人分别采用手术联合药 物 (22 例) 、 单纯外科手术 (7 例) 、 纯药物保守治疗 (4 例) 。12 篇文献均使用抗生素治疗, 其中使用甲硝唑 的文献有 10 篇, 抗生素使用方式有静滴 (6 篇) 、 灌肠 (2 篇) 、 局部冲洗 (2 篇) ; 7 篇文献使用氨基水杨酸盐 制剂, 3 篇文献使用类固醇激素, 4 篇文献使用免疫抑 制剂, 8 篇文献使用生物制剂, 2 篇文献使用中药治疗; 文献中有 12 篇均为手术联合多种药物治疗 (119 例) , 2 篇为手术联合英夫利昔一种药物治疗 (56 例) , 1 篇 为手术联合免疫抑制剂 (20 例) 。

4 疗效评估情况?

333 例 CD 合并肛瘘患者中肛瘘创面愈合 280 例, 治愈率 73.0%; 复发 30 例, 复发率 9.0%; 术后创面不 愈 24 例, 占 7.2%; 再次手术 13 例, 占 3.9%。从总体 病例分析, 18 篇文献中手术联合药物治疗效果尚可, 共 315 例, 创面愈合 267 例, 愈合率 84.8%, 占总愈合 率 95.3%, 复发 29 例, 复发率 10.9%, 占总体复发率 96.7%; 单纯药物保守治疗共 9 例, 治愈 6 例, 治愈率 66.7%, 占总治愈率 2.1%; 单纯手术治疗例 7 例, 治愈 5 例, 治愈率 71.4%。

分析及讨论

肛瘘为克罗恩病的常见并发症之一, 当克罗恩病 累及结、 直肠时, 肛瘘发病率高达 92% [4] , 发病机理尚 不明确。一种观点认为是由肛腺感染形成; 另一种观 点为壁穿透性的溃疡所致, 还存在一种说法即穿壁性 溃疡累及肛门腺感染所致。瘘管可分为简单型 (皮下、 括约肌间或经括约肌, 位于齿线以下, 单个外口, 不伴 肛门直肠狭窄或脓肿)或复杂型 (经括约肌或括约肌 上、 括约肌外的瘘, 位于齿线以上, 或有多个外口的 瘘) , 与一般肛瘘不同, CD 肛瘘外口与内口的关系常 不遵循 Goodsall 规则 [5] , 但多表现为复杂性肛瘘。

克罗恩病合并肛瘘在明确诊断的前提下的治疗 原则是解除症状, 预防可能发生的并发症, 最大限度 地预防 CD 复发。强调一点即无症状的肛瘘无需手术 处理, 克罗恩病肛瘘关键在于积极治疗原发病, 控制 肠道炎症。克罗恩病肛瘘的短期治疗目标即脓肿引 流和缓解症状; 长期治疗目标为解决瘘管分泌物、 改 善生活质量、 瘘管愈合、 保护肛门功能和避免直肠切 除及造口。

目前手术治疗一般遵循以下规则: ①有症状的低 位肛瘘直接行瘘管切开术; ②对于症状明显的高位复 杂性肛瘘可行长期挂线引流, 当克罗恩病处于缓解 期, 同时患者营养状况尚可, 可以耐受手术的情况下 可根据具体情况行手术治疗, 具体包括肛瘘挂线引流 术或直肠黏膜瓣推移术等; ③也可行生物胶或肛门栓 封堵肛瘘, 但缺陷是复发率为高, 临床采用此种方式 较少; ④直肠切除术是治疗 CD 肛瘘的最后手段, 有 12%~20% 病人最终需行此手术 [5] ; ⑤需注意一点即高 位复杂肛瘘, 或者以肛瘘伴感染、 脓肿形成, 甚至伴有 脓毒血症为临床症状时首选外科手术治疗 [6] ; ⑥伴发 直肠炎症的情况下, 推荐的手术方式为挂线引流, 直 肠黏膜瓣推移术不推荐使用 [7] 。 克罗恩病肛瘘的药物治疗现状: 目前英夫利昔单 抗和抗生素 (甲硝唑使用最多)联合使用或单用英夫 利昔单抗较多, (英夫利昔单抗: 分别于第?0、 2?周及第? 6?周静脉滴注注射用英夫利西单抗 1 次, 5mg/kg, 滴注 时间 >2?h, 若疗效理想则每 8?周静滴 1 次维持疗效, 总疗程为 14 周。甲硝唑: 临床口服剂量一般在 0.4g 左右, tid, 部分医院采用局部冲洗、 灌肠、 静脉滴注等 方式) , 在手术治疗恢复以后, 继续予英夫利昔单抗等 药物维持治疗 1 年半以上, 以控制肛周病变的复发 [8] 。 也有部分联合中药辩证治疗, 亦可取得不错的疗效。 笔者认为克罗恩病合并肛瘘的治疗可及早使用英夫 利昔单抗, 不管是对于克罗恩病的诱导缓解和维持缓 解都是有益处的, 克罗恩病肛瘘不同于普通的肛瘘, 需控制原发病的基础上做到充分引流或切除瘘管, 故 早期使用生物制剂, 后期选择合适的手术时机行手术 治疗, 术后可继续维持使用, 一方面既能取得较好的 临床症状缓解, 另一方面还可控制克罗恩病的复发。 另外还可口服甲硝唑等抗生素辅助治疗。目前有研 究显示激素对治疗肛瘘不仅无效, 并且会影响肛瘘的 愈合, 形成肛周脓肿, 所以?CD?合并肛瘘时避免应尽量 避免使用激素 [9] 。AZA(硫唑嘌呤)及 6-MP(6- 巯 基嘌呤) 目前还没有以 CD 肛瘘闭合为主要终点的研 究来评估 AZA/6-MP 的作用, 但总体上免疫抑制剂治 疗副反应过多, 存在部分患者不能耐受的情况 [10] 。 总之, 笔者认为克罗恩病肛瘘在明确诊断的前提 下, 需考虑一下几点参考: ①需先评估克罗恩病的活 动度, 只有当患者 CD 处于缓解期且全身状况尚可的 患者有明显的临床症状才考虑手术治疗, 手术方式选 择可依据患者具体情况而定, 药物使用可贯彻治疗始 终, 以积极控制原发病, 现在推荐使用的药物且确实 取得不错的临床疗效有甲硝唑、 英夫利昔单抗等; ② 同时除了手术及药物治疗, 可联合灌肠、 栓剂、 局部冲 洗、 换药等辅助治疗, 有利于缩短术后创面的愈合时 间, 总体缩短住院时间; ③中医中药在治疗克罗恩病 肛瘘占一定优势, 闻茂康 (1911-1996)为上海市名中 医运用祛腐生肌法结合手术治疗克罗恩病并发肛瘘, 取效良好 [11] 。谷云飞教授中医药治疗克罗恩病肛瘘 的经验丰富, 外治注重 “清源浚流” , 内治注重健脾祛 湿化瘀, 可取得显著临床疗效 [12] 。

展  望

通过笔者总结, 现对于克罗恩病合并肛瘘的治疗 尚存在一下问题: ①现临床上尚未形成疗效公认的治 疗规范, 这与克罗恩病合并肛瘘的诊断尚且存在很多 不完善的地方, 各地方对此病诊断经验不足, 往往导 致克罗恩病肛瘘被误诊为普通肛瘘, 从而耽误原发病 的治疗, 继而影响克罗恩病肛瘘的治疗效果及预后。 ②缺乏大样本的临床研究, 小样本研究缺乏随机、 对 照、 双盲试验, 不具有很强的说服力, 现治疗方面如药 物的种类选择、 药物的剂量及使用方法、 维持治疗何 时停药等很多问题尚无定论, 有待进一步研究。③克 罗恩病合并肛瘘术后复发问题不容小觑, 如果反复的 肛瘘继续选择手术治疗势必会影响患者的肛门功能, 还是仅仅予以药物保守治疗原发病, 有待进一步探 讨。④中医中药在治疗克罗恩病肛瘘有一定的研究 意义, 无论在治疗原发病、 缓解肛瘘患者的症状以及 术后创面愈合等方面都可有确切的疗效, 而且中医治 疗理念符合克罗恩病治疗所要体现的个体化, 并且中 医中药具有治疗方式多样化, 副作用小等优势。⑤某 些治疗药物尤其是英夫利单抗对克罗恩病肛瘘的治 疗有着确切的疗效, 但是患者往往因为经济问题无法 承担昂贵的治疗费, 影响原发病的缓解, 耽误手术时 机, 造成总体治疗效果降低, 延误病情。

参考文献

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[3] ? 彭俊生, 周智洋, 高翔, 等 . 克罗?恩病合并复杂肛瘘影像学诊断 及围手术期处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2013, 33(7) : 563-565.

[4] ? 陈香, 张尧, 杨川华 .?克罗恩病合并肛门周围疾病的诊治 [J].?国 际消化病杂志, 2008, 28(4) : 282.

[5] ? 谷云飞 . 肛周克罗恩病外科处理 [J].?中国实用外科杂志, 2013, 33(7) : 561-562.

[6] ? 范子龙, 李春雨 .?肛周克罗恩病 18 例临床分析 [C]. 甘肃: 中国 中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、 甘肃省外科学专业委 员会结直肠肛门外科学组, 2015.

[7] ? 徐民民, 王浩, 谷云飞 .?英夫利昔单抗联合直肠推移黏膜瓣治 疗克罗恩病肛瘘的疗效初探 [J].?中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(9) : 1122.

[8] ? 周峰, 黄芳 .?手术与药物联合治疗克罗恩病致直肠肛周病变 35 例疗效分析 [J].?江苏医药, 2013, (14) : 1694.

[9] ? 唐琴, 胥?梅, 彭清海 .?克罗恩病手术治疗时机探 [J].?中国实用 内科杂志, 2016, 36? (2) : 156.

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