冠心病属中医学 “胸痹 ”“心痛”等范畴，其 病机特点为本虚标实已成共识。有研究显示，冠心 病本虚中以气虚最多见，标实以血瘀、痰浊、气滞 多见，而血瘀、痰浊等证候要素及相关的证候类型 所占比例近年来不断增加 ［1 ］ ，因此，从气 ( 气虚、 气滞) 、血 ( 瘀血) 、津液 ( 痰浊) 的角度探讨冠 心病的病机和治疗，可望以简驭繁，提高疗效。
1 气血津液三者，一源而三歧
气血津液皆化生于中焦脾胃 。 《灵枢·决气》 称 : “中焦受气取汁，变化而赤是谓血。 ”所谓受 “气”即饮食入胃，经腐熟化生之营气; 所谓取 “汁” ，即饮食入胃，经腐熟化生之津液。营气与 津液经脾之运化而至心，再经心气的作用 “变化 而赤”成为血 ［2 ］ 。《灵枢·邪客》亦云 : “营气者， 泌其津液，注之于脉，化以为血。 ”由此可见，营 气与津液注于脉内，构成血的主要成分。与此同 时，津液也通过脾的升清与肺的通调散布于脉外间 隙。脉外之津与脉中之血通过气的气化作用，出入 于脉道内外，互生互化，维持动态平衡 ［3 ］ 。 《灵 枢·营卫生会》曰 : “夺血者无汗，夺汗者无血” ， 说明血和津液旺则俱旺、伤则均伤。这就是气血津 液的同源关系，是脏腑功能活动的物质基础。 在功能上，一方面津液和血的生成、输布与排 泄有赖于气的气化、温煦、推动和固摄作用，正如 杨士瀛在 《仁斋直指方》中所言 : “盖气为血帅 也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒 则血寒，气有一息不运，则血有一息之不行” ; 另 一方面，气布以津血为根，气要通行全身必须依赖 于津血的流畅，即 “血为气之母，血至气亦至” ( 《仁斋直指方》 ) 。可见气血津液生理上相互依存， 彼此影响。
2 气血津液三者，病常相因
《素问·调经论》曰 : “血气不合，百病乃变 化而生。 ”临床上气血津液往往相因为病 。 《灵 枢·百病始生》云 : “卒然外中于寒，若内伤于忧 怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝 血蕴里而不散，津液渗涩” ，说明外感内伤等病因 可致气机紊乱，产生 “血凝津涩”的痰瘀之变。 不仅卒然发生的初病如此，病久亦如此，叶天士在 论述 “久病入络”时指出 : “经年累月，外邪留 着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络” 。可 见外感与内伤等可同时影响气血津液的正常运行， 初则 “血凝津涩” ，久则 “败瘀凝痰” 。 血瘀痰饮形成后可加剧气机阻滞，继而又促进 痰瘀的生成，由此形成恶性循环 。 《血证论》云: “内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，……气壅即 水壅，……水壅即为痰饮” ，指出瘀血影响气机， 气机阻滞导致津液结聚成痰的过程。若痰浊生成在先，亦可有相似的过程产生瘀，如王孟英所言: “痰饮者，本水谷之悍气，……初则气滞以停饮， 继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以 为瘀” ，因此，气的生成与功能失常既为痰瘀的病 理基础，又是痰瘀同病的继发病变。 至于痰瘀二者，均为津血不归正化的产物。因 “津血同源” ，所以同一病因可同时影响津血的正 常输化导致痰瘀同生，两者往往胶着互结，交互为 患。如阳气亏虚不能输布津液，津液停聚则成痰; 阳气亏虚不能温运血脉，血运迟滞则成瘀。气滞水 道失于疏泄，津液输布障碍而停聚成痰; 气为血 帅，气滞血行不畅则成瘀。邪热内盛可灼津成痰; 热邪煎熬，血液浓缩，或热邪壅滞，血行不畅，亦 可致瘀 ［4 ］ 。
3 血不利则为水— — —冠心病病机新释
“血不利则为水”出自 《金匮要略·水气病脉 证并治第十四》 ，指出了血与水的病理因果关系， 结合上下文，亦蕴含阳气不足而致 “血虚”和 “血寒”等病理机制，阐明了气、血、水的密切关 系，为治疗气、血、水同病提供了指导 ［5 ］ 。杨士 瀛 《仁斋直指方附遗·方论》曰 : “真心痛，也可 由气血痰水所犯引起” ，因此 “血不利则为水”或 可阐释冠心病的病机演变。
冠心病的常见病因，如年迈体虚、劳倦内伤等 导致的气、血、阴、阳、津液等的不足，饮食失 调、情志失节等导致的痰、饮、水、湿、瘀血、火 郁、内风，以及外邪、外伤等因素皆可引起气的生 成或气化功能失常，进而导致 “血不利” ，表现为 血液的量及成分异常、脉管功能异常等 ［6 ］ 。“血不 利则为水” ，这里的 “水”是指因 “血不利”而使 津液输布、代谢失常导致的病理产物 ［7 ］ ，其清轻 者渗出脉外留在组织间隙形成水肿; 浊厚者滞留黏 聚于脉内，和血液有形成分互结形成斑块，使管腔 狭窄从而阻碍血液运行 。 “脉道不通，气不往来” ( 《素问·至真要大论》 ) ，致 “不通则痛” ; 脉络 瘀滞，心失所养，致 “不荣则痛” 。 痰瘀蕴结日久则易化热，主要通过气滞和血虚 两方面机制。痰瘀蕴结于脉中，气机不利而致气郁 化火 ; “瘀血不去，新血不生” ，痰瘀蕴结日久影 响新鲜血液化生，而致血虚生热。火热内生，则炼 液成痰，炼血成瘀，形成火热与痰瘀互为因果的恶 性循环。正如 《血证论·阴阳水火气血论》所云: “血虚则精竭水结，痰凝不散，心失所养，火旺而 益伤血。 ”火热煎灼，不仅使痰瘀的量累积，更使 痰瘀呈黏稠胶着状态，极易酿成秽浊、酷烈、暴戾 之毒邪，蚀脉伤肌，发生心血管事件 ［8 －9 ］ 。
4 从气瘀痰毒论治冠心病
虽然痰瘀互结是冠心病发生的直接病理因素， 但古代医家着眼于治病求本，多倡导以治气为先。 朱丹溪曰 : “善治痰者，不治痰而治气，气顺则一 身津液亦随气而顺矣。 ”吴鞠通亦云 : “善治血者， 不求有形之血，而求之无形之气。 ”具体到冠心病 而言，当有气虚与气滞两端，气虚可致痰瘀，痰瘀 可致气滞，痰瘀化毒又可耗气，因此，补气药和理 气药当贯穿治疗始终，以期气旺血充，气行瘀散， 气畅痰消。有学者从异病同治角度梳理了补阳还五 汤治疗血管性疾病的文献，结果提示，气虚血瘀为 疾病核心病机，为从气虚调治冠心病等心脑血管疾 病提供了依据 ［10 ］ 。如治疗冠心病的经典效方血府 逐瘀汤，调气 ( 柴胡、桔梗、枳壳) 是其取效的 关键。 痰瘀既多相关，单纯祛痰则瘀血难化，单纯化 瘀则痰浊不除，因此，应重视痰瘀并治，化痰不忘 祛瘀，祛瘀不忘化痰 ［11 ］ 。如 《圣济总录·胸痹门》 四温散治疗胸痹，方用枳实化痰散结，莪术行血化 瘀; 当归散治心痛，方用当归、赤芍活血，桔梗、 槟榔化痰; 大黄散治心痛，大黄、赤芍、鬼箭羽、 鬼臼除血结，桔梗、朴硝等化痰 。 《太平圣惠方》 吴茱萸丸治卒心痛，方中干漆、当归活血，槟榔、 桔梗化痰等 ［12 ］ 。动物实验也证实，化痰方和活血 化痰方均可以降低糖尿病模型大鼠纤溶酶原激活物 抑制剂 ( PAI- 1) 的水平，从而抑制血栓形成，且 活血化痰方效果更佳 ［13 ］ 。 现代社会来自环境、心理、饮食等致热化的因 素越来越多，易致 “邪迫于阳气，不得宣畅，壅 瘀生热 ”( 《诸病源候论·心悬急懊痛候》 ) 。在痰 瘀互结的基础上化热酿毒，是心血管事件发生的重 要病理机转 ［14 ］ ，因此，清热解毒药也常配伍使用。 实验研究证实，兼具活血和解毒功效的虎杖和大黄 比单纯的活血药三七、解毒药黄连能更好地稳定易 损斑块 ［15 ］ 。临床研究也显示，对于不稳定型心绞 痛患者，活血化瘀药芎芍胶囊联合清热解毒药黄连 胶囊，比单用芎芍胶囊抗炎效果更佳 ［16 ］ ，提示活 血解毒在治疗不稳定型心绞痛方面较单用活血化瘀 药有一定的优势。需要注意的是，清热解毒药的配 伍时机值得探讨，如尚未化毒，过用苦寒解毒之品可致凝郁气机、损伤胃气等弊端; 对于痰瘀互结、 具有化毒趋势的患者，应伍用解毒之品以求未 “毒”先清、先化，可选用清透解毒药物，如金银 花、连翘、野菊花等，防止毒邪致变又不致遏邪伤 正; 若蕴毒已成，当及时应用清热解毒药，如黄 连、穿心莲、大黄、虎杖等; 如何确定有无痰瘀互 结化毒趋势，则可参考冠心病因毒致病辨证标 准 ［17 ］ 进行辨证。
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【作者】 李圣耀； 徐浩； 史大卓；