动脉粥样硬化 （atherosclerosis， AS）是一种累及 全身动脉血管的退行性、 增生性和炎性病变。 颈动 脉粥样硬化 （carotid artery atherosclerosis， CAS） 与心 脏的冠状动脉、 脑部血管、 肾动脉的粥样硬化有着 共同的危险因素和病理基础， 是心脑血管疾病的主 要原因之一 [1] 。 颈动脉位置表浅， 易于探及检查， 作 为全身动脉粥样硬化的 “窗口” ， 可用来判定AS整体 情况。 CAS可能造成颈动脉狭窄， 引起颅内血管的狭 窄、 阻塞或斑块脱落， 导致颅内动脉栓塞、 脑卒中的 发生， 严重威胁着AS患者的生命安全。 因此， 对CAS 的观察、 研究和治疗具有重要意义。 本文根据CAS的 特点， 探讨了中医病因病机特点， 认为该病的病机核 心为 “痰瘀互结， 阻滞经络， 气血不通” ， 治疗当以涤 痰逐瘀为核心， 并根据疾病不同时期各自的病机特 点， 采取相应的治疗措施， 方可取得良好疗效。
病因病机
CAS疾病是现在医学的概念， 中医文献记载中 并无CAS病名， 但对AS引起的各种疾病都有一定的论述。 中医认为脉属于 “奇恒之腑” ， 为气血运行的 通道， 脉属于心， 无独立的生理功能和病理变化。 从 发病部位看， 《明医杂著》说： “脉者， 血之隧道也， 血随气行， 周流无停” ， 说明古代医家认识到脉为血 液运行的通道， 其生理特性与现代医学中的血管较 为相似， 与 “脉痹” 有一定的相似性。 而临床多以眩 晕、 头痛、 失眠、 健忘、 肢体麻木、 活动无力、 言语 不清等为特点， 故又可划分为 “眩晕” “头痛” “中 风” “厥证” 等范畴。
本病病位在颈动脉， 发病与年高体虚、 饮食不 节、 情志不遂、 劳倦内伤、病后体虚等多种因素相 关， 但其基本病理变化， 不外虚、 实两端。 本病的病 机关键为 “痰瘀互结， 阻滞经络， 气血不通” ， 痰与瘀 是本病的核心病机。 本病初起多因饮食不节、 起居 无常或年老体弱等原因导致脾肾亏虚。 脾肾一亏， 水 液代谢失常， 则易停聚体内而变为湿浊痰饮。 湿浊痰 饮停滞， 阻滞经络， 气血运行不畅， 日久则产生瘀血， 停于体内， 进一步阻滞经络。 病变后期， 痰浊瘀血互 结， 胶结成块， 着于颈脉， 气血不通， 不能上达头面， 则会变生诸症， 如眩晕、 头痛、 厥证， 甚则发为中风， 危及生命。
从痰瘀立论治疗CAS
CAS的发生发展是一个动态过程， 随着颈部斑 块的形成、 成熟和破裂， 机体在不同证候阶段可以呈 现出不同的特点。 既然 “痰瘀互结， 阻滞经络， 气血 不通” 为CAS的关键病机， 那么， 中医治疗自然要从 痰、 瘀入手， 标本兼顾， 方能取得良好疗效。 根据患 者痰与瘀轻重程度的不同， 分期辨证治疗。
1. 高危人群， 未病先防， 补益脾肾为主， 兼以化 痰利湿 《素问·阴阳应象大论》云： “年四十， 而 阴气自半也， 起居衰矣， 年五十， 体重， 耳目不聪明 矣” 。 随着年龄增长， 人体脏腑之气日益衰退。 本病 起于脾肾二脏的亏虚， 故临床对于有潜在发病危险 的高危人群， 应当进行早期干预， 指导其养成健康的 生活方式， 顾护正气。 《景岳全书》 曰： “痰之化无不 在脾， 痰之本无不在肾” ， 脾为后天之本， 肾为先天 之本， 二者互根互用， 健脾以运化水液， 输送精微物 质， 健运中气， 益肾以顾护神奇， 助水液气化。 补肾 健脾法能减轻患者临床症状， 令脾肾健旺而痰湿不 生 [2] ， 病无从起， 气血和畅， 五脏经脉条达。 常用药物 有桑寄生、 淫羊藿、 何首乌、 杜仲、 补骨脂、 绞股蓝、 党参、 白术、 茯苓、 陈皮、 甘草等。
现代研究表明， 补益脾肾的疗法能够达到保 护血管内膜、 抑制炎性反应、 稳定斑块的作用， 能 够有效减少颈动脉内中膜厚度， 减少不稳定斑块 的数目、 减小斑块面积 [3-5] ， 降低臂踝脉波传递速度 （brachial-ankle pulse ware velocity， baPWV） 和IMT [6] 。 临床常用补益脾肾法调节炎性细胞因子， 降低炎性 因子——C反应蛋白、 白细胞介素-1、 白细胞介素-6、 单核细胞趋化蛋白-1、 肿瘤坏死因子α， 控制细胞核 因子-κB （nuclear factor-κB， NF-κB） 的活性， 如补肾抗 衰片 [7] 、 首参颗粒 [8] 等。 此类中药还能通过清除自由 基、 抗氧化途径保护血管内皮功能， 提高NO、 前列 腺素 （prostacyclin， PG2I） 和降低内皮素 （endothelin， ET） 、 血栓素B2（thromboxane B2， TXB2） 的水平， 调 节NO/ET、 PG2I/TXB2的比值 [9] 。 调控丝裂原活化蛋 白激酶mRNA和诱导型一氧化氮合成酶（inducible nitric oxide synthase， iNOS）mRNA的表达， 使3-硝基 酪氨酸下降， NO和iNOS升高， 影响iNOS/NO-COX-2 通路中酶的活性 [10] 。
2. 斑块将成， 化痰为主， 轻施活血之功 若高 危人群的脾肾亏虚之病机未得到有效控制， 则易发 展为本病。 CAS多是脂质代谢异常和内皮损伤功能 失调影响的， 单核细胞吞噬大量血液中的脂质与氧 化低密度脂蛋白， 形成泡沫细胞、 形成早期脂质核 心。 随着疾病阶段发展， 会出现大量炎性细胞因子 浸润、 较大的脂质核心和纤维帽， 形成斑块。 现代研 究认为， 血中 “痰浊” 的病理实质多反映现代医学的 高脂状态及其最终形成“粥样” 的斑块， 为人体代 谢异常所产生的病理产物。 CAS属于中医 “心脉积” 或 “脑脉积” 范畴。 患者初期以痰浊内盛、 阻滞经络 为主要病机， 临床可无明显眩晕、 头痛等表现， 但 必有痰浊内盛之证， 如身体困重、 脘痞纳呆、 口气重 浊、 多痰、 舌苔白厚腻、 大便黏腻不爽， 此时治疗当 以化痰为主， 兼以逐瘀， 常用药物有半夏、 陈皮、 胆 南星、 海藻、 昆布、 瓜蒌、 橘红、 丹参、 川芎等。 着重应 用化痰中药能够调节脂质代谢、 改善血管内中膜厚度 比、 抗炎和抑制细胞外基质。 通过调节血脂， 可以降 低TC、 TG、 LDL-C的水平， TC、 TG与HDL-C比值较治疗 前下降， HDL-C值明显增高 [11] ， 改善血脂代谢紊乱 [12] ， 降低血黏度 [13] ， 减小颈动脉IMT和颈动脉粥样斑块 积分 [14] 。 机制研究方面， 更多是从抑制炎性反应入 手， 使血清中黏附分子E-选择素、 细胞间黏附分子-1 （intercellular adhesion molecule-1， ICAM-1） 、 上调血管黏附分子-1、 CD40含量降低 [15] 。 如以 “脉浊” 为 切入点， 运用导痰汤 [16] 使ICAM-1、 c-Jun氨基末端激 酶（c-Jun N-terminal kinase， JNK） 和p38阳性表达降 低， 且中、 大剂量组对ICAM-1和JNK的抑制均明显 强于小剂量组。 陈皮、 半夏有效抑制颈动脉硬化家兔 MMP-9的表达， 降低蛋白酶分子（MMP-1、 MMP-2、 MMP-9） 的含量， 金属蛋白酶组织抑制因子-1升高， 稳定斑块而发挥抗颈动脉硬化作用。
3. 斑块已成， 痰瘀互结， 逐瘀化痰并重 体内 痰浊积聚， 经络阻滞日久， 血行不畅， 可产生瘀血。 瘀 血内阻， 与原有之痰浊互结， 胶结成块， 着于颈脉， 气血受阻不能上达头面， 则会变生诸症， 如眩晕、 头 痛、 厥证， 甚则发为中风， 危及生命。 此时患者临床 症状明显， 多见眩晕、 头痛、 视物模糊等表现， 舌质 多见暗红或紫暗， 可夹有瘀斑， 颈动脉彩超可发现不 同程度的斑块。 此时需化痰与逐瘀并重， 方能控制 病情。 常用药物在前文化痰药的基础上加入桃仁、 红 花、 丹参、 川芎、 全蝎、 三七、 水蛭等。
斑块已成需要突出活血化瘀药物的使用， 主要 用来降低血小板黏附、 聚集， 减少生物活性物质的 释放和改善血流动力学发挥作用， 同时抗炎、 抗氧 化、 保护内皮、 抑制平滑肌细胞增殖和迁移等作用。 活血化瘀药物能有效地干预CAS斑块中软斑块的发 生发展， 对斑块质地有一定改善作用， 降低心脑血管 疾病事件发生， 甚至可以将缺血性脑血管意外时间有 效延长4个月 [17] ， 能够降低血栓性疾病患者或动物模 型的血小板聚集率， 抑制凝血酶诱导的血小板聚集反 应， 如补阳还五汤 [18] 、 复方丹参滴丸 [19] 、 芎芍胶囊 [20] 等 中药和单体阿魏酸 [21] 、 川芎嗪 [22] 等。 通心络胶囊 [23] 、 丹红注射液 [24] 等能降低血小板活化后CD62P的水 平， 抑制血小板活化； 血府逐瘀汤能明显抑制ADP 诱导的血小板糖蛋白 （GP） Ⅱb/Ⅲa复合物的分子表 达， 从而抑制ADP对血小板的激活。 活血化瘀药物 还能影响花生四烯酸代谢， 调节血小板代谢过程， 抗血小板治疗可能与干预血栓素A2（thromboxane A2， TXA2） 、 PG2I及其代谢产物有关 [25] ， 降低ADP 诱导的血小板最大聚集强度， 促进PG2I的合成和 释放， 抑制TXA2的生成， 降低血浆中TXA2浓度， 抑制血小板聚集， 起到抗血栓的作用。 还能够改善 患者颈动脉血液流变学水平， 明显增加血流速度， 改善血流状态， 改善微循环障碍， 具有活血化瘀 作用 [26-27] 。
结论
CAS可能造成诸多病症， 严重威胁着患者的生 命安全。 中医认为， 该病的病机核心为 “痰瘀互结， 阻滞经络， 气血不通” ， 因此， 治疗当以涤痰逐瘀为核 心。 在患病初期， 有形成斑块的风险， 此时病机以痰 浊内盛为主， 治疗当化痰为主， 活血为辅； 待斑块已 形成， 病机多变为痰瘀互结， 治疗当化痰逐瘀并重。 此外对于脾肾亏虚， 痰湿内停的患病高危人群， 除对 其进行健康教育外， 可给予具有补益脾肾兼以利湿 化痰的方剂予以调治， 未病先防， 体现中医治未病的 优势。
参 考 文 献
[1] Liang Y J,Yan Z R,Sun B L,et al.Cardiovascular risk factor profiles for peripheral artery disease and carotid atherosclerosis among Chinese older people:A population-based study.PLoS One, 2014,9(1):1-7
[2] 郭改玲,朱爱松.基于“脾主运化、统血”理论探讨脾对动 脉粥样硬化的影响.中华中医药杂志,2016,31(3):802-804
[3] 宋世运.颈动脉粥样硬化证候分布规律及益肾活血法干预的 研究.北京:中国中医科学院,2013
[4] 顾耘,潘露茜,陈家,等.软脉煎治疗颈动脉粥样硬化的临床和 实验研究述评.上海中医药杂志,2010,44(3):12-14
[5] 陈文强,黄小波,王宁群,等.补肾活血化痰法干预颈动脉 粥样硬化斑块的临床研究.中华中医药杂志,2013,28(11): 3211-3214
[6] 程蓉岐,沈睿,陈川,等.颈动脉粥样硬化患者臂踝脉搏波传导 速度baPWV与颈动脉内中膜厚度IMT相关性研究.河南中医, 2015,35(1):102-103
[7] 张军平,许颖智,李明,等.补肾抗衰片对实验性动脉粥样硬 化家兔的NF-κB及炎症因子的影响.中国中西医结合杂志, 2009,29(9):816-820
[8] 申定珠,陈川,陈久林,等.首参颗粒对颈动脉粥样硬化患者血 脂及炎症因子的影响.中华中医药学刊,2014,32(1):22-24
[9] 张斌霞,殷建峰,智瑜.血脉通2号颗粒对动脉粥样硬化鹌鹑血 管内皮功能的影响.河南中医,2010,30(11):1066-1068
[10] 张光银,李明,许颖智,等.动脉粥样硬化家兔蛋白质硝基化修 饰及补肾抗衰片干预研究.中国实验方剂学杂志,2014,20(9): 179-184
【作者】 谢盈彧； 张军平； 仲爱芹； 王爱迪； 田立俊；