蓄血病证源流
《大学》云： “物有本末， 事有始终， 知所先后， 则近道矣” ， 蓄血首见于《伤寒论》 ， 经过了以法类 方、 以方类证的不断分化扩大的过程， 成为多种内 外伤杂证的病理基础， 本文拟梳理蓄血证治发展分 化的线索和脉络， 为临床辨治提供准确清晰的理论 依据。
源于《伤寒论》 ，有太阳蓄血、阳明蓄血之分 “蓄血” 源于《伤寒论》 阳明病篇237条 [1] 阳明抵 当汤证， 以方类证， 抵当汤（丸）证还包括阳明病篇 的257条、 太阳病篇的124、 125、 126条以及 《金匮要 略·妇人杂病》 中的停经闭经证。 阳明病篇的抵当汤 证为阳明蓄血， 太阳病篇的抵当汤、 抵当丸证为太阳 蓄血， 故有阳明蓄血与太阳蓄血之分。 阳明蓄血症见 喜忘， 大便硬而色黑易出， 或多日不大便， 张仲景明 言 “本有久瘀血” ， 可知阳明蓄血是内伤致瘀， 瘀久化 热， 瘀重热轻。 妇人经水不利之抵当汤证， 更是内伤 致瘀， 瘀阻经络致停经闭经， 热象不显。 太阳蓄血症 见发狂、 如狂、 发黄、 少腹硬满， 124条明言 “热在下 焦” ， 太阳抵当丸证虽但见少腹满， 但前提是 “伤寒 有热” ， 可知太阳蓄血是外感发热在先， 邪热迅速由 太阳 “随经” 入里， 是因热致瘀， 热重瘀轻。
太阳蓄血和阳明蓄血总因瘀热互结， 但瘀、 热有 轻重缓急标本先后的不同， 开后世蓄血病证分化扩 大之嚆矢。
太阳蓄血发展为外感蓄血，因热致瘀 唐以前重视外感病证， 蓄血证进一步沿着太阳 蓄血的思路， 强调外感， 强调热盛。 南北朝刘宋时期的陈延之补充了血因热而瘀， 又因瘀而动的犀角地黄汤证， 以衄血为主症， 并指 出： “有热如狂者， 加黄芩二两； 其人脉大来迟， 腹不 满， 自言满者为无热， 不用黄芩” [2] ， 此处 “无热” 指 热轻， 提示了蓄血证分瘀、 热两端。 北宋韩袛和以方类证整理注释《伤寒论》 ， 撰成 《伤寒微旨论》 ， 有蓄血专篇， 在抵当汤、 抵当丸证 的基础上增加了桃核承气汤证， 并补充了年老气弱 的蓄血轻证宜用地黄汤和年壮气实的蓄血重证宜用 生漆汤 [3] 。 庞安常将《伤寒论》第114、 115及140条所 载火劫动血， 第111、 153及200条所载火劫发黄， 第 116和284条所载火劫发狂总结为火劫蓄血 [4] 。 成无 己指出蓄血是 “血为热所搏， 结而不行， 蓄于下焦之 所致” [5] 。 许叔微将麻黄升麻汤证和升麻鳖甲汤证与 犀角地黄汤、 桃核承气汤、 抵当汤、 抵当丸证并列为 《伤寒百证歌》 的第五十四证中 [6] 。 朱肱治伤寒吐血， “瘀血甚者， 抵当丸； 轻者， 桃仁承气汤， 兼服犀角地 黄汤、 三黄丸” [7] ， 清代王泰林亦明言： “桃仁承气治 蓄血之初结者， 抵当汤及丸治蓄血之久瘀者， 病有浅 深， 故攻有缓急” [8] 。 明末清初， 喻昌称桃核承气汤证与抵当汤证为 中风蓄血， 称抵当丸证为伤寒蓄血， 并认为伤寒蓄血 比中风蓄血更为凝滞； 将《伤寒论》第216条所述阳明 热入血室证与阳明抵当汤证同列为阳明蓄血， 但治当 “随下血与不下血而异治” [9] ， 盖因《伤寒论》第144 条确也明言 “此为热入血室， 其血必结……小柴胡汤 主之” ， 揭示了热入血室证因热致瘀， 瘀热互结的基 本病机， 提示了蓄血证与治的复杂性， 进一步扩大了 蓄血证。
清代温病学说成熟， 热入营血， 因热致瘀， 外 感因素再次成为蓄血病证的焦点。 吴又可著《温疫 论》 ， 有蓄血专篇， 病机上重视热邪， 所谓 “热不干 血， 不致蓄血” 。 症状上关注发热， 从 “初则昼夜发 热， 日哺益甚” 到 “昼日热减， 至夜独发” ， 进而 “热 时前后缩短” ， 最后因 “蓄血尽而热亦尽” ， 是从对发 热症状的关注表达了对病机中热邪的重视 [10] 。
叶天士在《三时伏气外感篇》中所论蓄血是因 “夏月热久入血” ， 症见谵语昏乱， 小便清长， 大便 必黑， 热重瘀轻， 且有出血倾向， 故治以桃核承气汤 泄热而不破血 [11] ； 在 《临证指南医案》 中将热入血室 证病机明确标定为蓄血， 症见经行3日， 发热， 舌痿， 心烦， 神气忽清忽乱， 治以桃核承气合犀角地黄汤加 减 [12] 。 叶天士《温热论》中提出的卫气营血辨治体系 中的热入营血证更是脱胎于太阳蓄血， 强调了热盛 入血可致瘀血动血， 治当凉血散血， 是外感蓄血、 太 阳蓄血的完美蜕变。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》 中对肺痈病机的阐释 “热伤血脉， 热之所过， 血为之 凝滞” 也揭示了外感致热， 因热致瘀， 终致瘀热互结的病理过程， 涵盖包括肺痈、 肠痈等内痈和疮痈疖 肿等外痈在内的一切痈肿。
阳明蓄血演变为内伤蓄血，因瘀化热 以阳明抵当汤证为本， 病因上强调内伤致瘀， 瘀 久化热而成瘀热互结之内伤蓄血证， 瘀热为核心， 夹 寒夹热， 更虚更实， 极大地丰富了蓄血证治。 元代王好古分三焦蓄血， 下焦蓄血最为复杂， 或 痨瘵积滞， 或停经闭经， 或吐衄、 大小便血， 或癥瘕 疼痛， 或阳毒如狂， 或寒热盗汗， 脐腹硬痛， 或妇人 干血气， 病情轻重各异， 病势缓急不同， 病程长短悬 殊， 并补充了桃核承气汤、 抵当汤、 抵当丸之外的大 量行气活血方 [13] ， 充分显示了蓄血病证的复杂， 治法 的应变。
明代缪仲淳认为 “蓄血， 俗名内伤” ， 还将积劳、 多怒、 饱后行房等内伤因素与负重努力、 登高坠下、 奔逐过急等物理因素列为蓄血病因， 而只字未提外 感病因， 强调 “其证多发热” ， 但 “其热类外感而头不 疼， 不作渴， 天明少间， 至午复据” ， 并伴见自汗、 身 疲、 短气、 纳呆、 寐差等虚损症候， 治忌辛燥破气逐 瘀、 苦寒泄热， 复忌补气追瘀， 宜辛温佐以咸寒行血 散血， 瘀血行后宜益脾和肝补血 [14] 。 王肯堂鉴于蓄血 证治的式微， 在《杂病证治准绳》中特别指出 “夫人 饮食起居一失其宜， 皆能使血瘀滞不行， 故百病由污 血者多， 而医书分门类症， 有七气而无蓄血， 予故增 著之” [15] ， 甚至将治愈缪仲淳自身因温补太过而致蓄 血证的验案写入了 《伤寒证治准绳》中， 强调不仅有 伤寒蓄血， 亦有杂证蓄血 [16] 。
清初， 张璐承内伤蓄血说， 以胸腹等局部胀满疼 痛为主症， 补充了香壳散、 当归活血汤、 浚血丸、 变 通抵当汤、 复元通气散、 复元活血汤、 香壳散、 越鞠 丸等行气活血止痛方 [17]163-164 ， 且将 “久病虚劳失血， 血枯发热及女人经闭血枯” 的血枯证辨为蓄血， 治以 四物换生地加桃仁、 虻虫丸 [17]80 ， 极大地丰富和拓展 了蓄血证治。 柯琴甚至认为 “凡癥瘕不散久而成形 者皆蓄血所致” [18] 。 清末， 林佩琴将蓄血病因归纳为 “跌仆伤损， 及努力负重， 忿怒气逆” ， 症见 “寒热， 发黄， 胸胁小腹满痛， 手不可近” ， 再次增补了蓄血危 证、 蓄血重证、 蓄血虚证等方证 [19] 。 唐容川治蓄血口 渴， 夹热者治以桃仁承气汤， 夹寒者治以温经汤 [20] 。 纵观蓄血源流演变， 就《伤寒论》文本言， 蓄血 从一条阳明病篇的第237条抵当汤证， 到以方类证， 先扩大到第257条与太阳病篇的第124、 125、 126条所 有抵当汤、 抵当丸证， 再以法类证， 韩袛和增加了第 106条桃核承气汤证， 喻昌又增加了第216条， 吴鞠通 增加了第202条； 就病证言， 以瘀热互结为核心， 太阳 蓄血因热致瘀， 热重瘀轻， 后世发展为外感蓄血， 包 括热入营血、 疮痈等病证； 阳明蓄血因瘀化热， 瘀重 热轻， 后世发展为内伤蓄血， 包括局部胀痛、 癥瘕积 聚、 虚劳干血等病证， 提示蓄血作为临床多种内外伤 疾病的病理基础， 瘀、 热标本各异， 寒热虚实缓急不 同， 清热凉血、 活血补血各有侧重。
来源：中华中医药杂志 作者：汪泳涛 何新慧