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周彩云运用四妙勇安汤加味治疗白塞病经验

白塞病(Behcet's disease, BD)是一种不明原因 的慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发 性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也 可累及血管、神经系统、胃肠道和关节等,严重 者可导致失明、血管栓塞,危及生命 [1 ] 。根据其 临床症状,多数医家将其归于中医学 “狐惑病” 范畴 [2 ] 。现代医学主要采用沙利度胺、秋水仙碱、 激素、免疫抑制剂内服和局部外用药等控制病情, 有一定的疗效,但不良反应较大,且停药后易复 发。周彩云教授在多年临床中擅用四妙勇安汤加 味治疗 BD 湿热毒蕴证者,介绍如下。

1 病因病机

狐惑病首见于汉·张仲景 《金匮要略·百合 狐惑阴阳毒病脉证治 》 : “狐惑之为病,状如伤寒, 默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑, 蚀于阴为狐……蚀于上部则声嘎,甘草泻心汤主 之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。蚀于肛者, 雄黄熏之。 ”对狐惑病的主症 、 “狐”与 “惑”的 概念和治疗方剂作了详细的论述。后世医家隋· 巢元方强调湿毒致病 , 《诸病源候论·伤寒病诸 候》指出本病 “初得状如伤寒,或因伤寒而变成 斯病……皆有湿毒气所为也” 。清·周扬俊 《金匮 玉函经二注》补注的元·赵以德 《金匮方论衍义》 云 : “狐惑病,谓虫蚀上下也……盖因湿热久停, 蒸腐气血而成瘀浊,于是风化所腐为虫矣” ,提出 “湿热生虫”的观点。清·吴谦负责编修的 《医宗 金鉴》曰 : “每因伤寒病后,余毒与淫之为害也” 。 近代医家岳美中云 : “狐惑病是温毒热性病治疗不 得法,邪毒无从发泄而自寻出路的转变重症。 ” [3 ] 现代医家路志正 [4 ] 认为孤惑病主要为湿热蕴脾所 致,周仲瑛 [5 ] 认为其病变过程有瘀热、湿热的病 理基础,王新陆 [6 ] 认为其病机关键在于湿热阴虚 气弱。综合历代医家观点,多认为湿热毒邪内蕴 为狐惑病最主要的病因病机。故周教授将 BD 的关 键病机总结为湿热毒邪损伤络脉,其认为湿热毒 邪的产生或为湿热体质,或因饮食不节,偏食肥 甘厚味,湿热内生; 或因外感湿热邪气,邪郁病 久; 或因情志失调,气机郁滞,津液运行受阻, 郁而化热; 或因失治误治,助湿生火。以上几种 因素内外相合,日久蕴毒。湿热毒邪致病既保留 湿热病邪的特点,又有毒邪自身的特征,临床表 现超出湿热之邪致病的范畴。周教授临证主张辨 病与辨证相结合,考虑 BD 西医病理基础为全身性 血管炎,血管病变为重要的临床表现,中医学中 络脉为全身气血运行和津液输布最广泛的基本单 位; 而微循环则是血液与组织细胞进行物质交换的 场所。中医学的络脉就其结构、分布及功能而言, 与微循环有很多相似之处 。“久病入络” ,湿热毒邪 久居络脉,络脉损伤,络中气血运行及津液输布失 常则出现一系列复杂的临床表现,如溃疡、红斑、 关节疼痛等,与现代医学 BD 血管炎的病理表现有 相同之处。毒邪腐伤络脉,阳络伤则黏膜溃疡,阴 络伤则累及心、脑、肾等脏器,毒邪浸淫肌肤则发 为结节性红斑、毛囊炎等,流注四肢则关节疼痛。

2 选方用药

基于本病湿热毒邪损伤络脉的病机关键,周 教授提出清热除湿解毒、凉血护络为主要治法, 方以四妙勇安汤加味。基本方由金银花、玄参、 当归、生甘草、赤小豆、生地黄、赤芍、牡丹皮、 浙贝母、乌贼骨、白及组成。四妙勇安汤出自 清·鲍相璈所著 《验方新编》 ,由金银花、玄参、 当归、甘草组成,以金银花泄脏腑之热毒,解经脉之郁热,气血两清为君药; 玄参清热泻火滋阴, 助金银花以解热毒,合当归以和营血; 辅以当归 养血活血,行血中之凝滞,又有祛瘀生新之意; 甘草生用,清解百毒,调和诸药。诸药合用,共 奏活血凉血、解毒护络之效。四妙勇安汤原方为 热毒炽盛之脱疽所设,但因其具有清热解毒、滋阴 活血之功,临床广泛应用于各种疾病,尤其用于治 疗周围血管性疾病及结缔组织病。现代药理研究 [ 7 ] 显示,四妙勇安汤合方具有抗炎作用,可降低 C 反 应蛋白浓度,抑制炎症因子浸润血管,减少血管损 伤。周教授结合现代药理研究结果,将四妙勇安汤 作为 BD 毒邪弥漫、脉络损伤之主方。 周教授常用方中,以赤小豆清热利湿,解毒 凉血,与当归同用,组成赤小豆当归散,如 《金 匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》所云: “病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初 得之三四日,目赤如鸩眼; 七八日,目四眦黑。 若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。 ”取犀 角地黄汤之生地黄、牡丹皮、赤芍,可清热凉血, 活血散瘀。现代药理研究 [8 ] 认为,上三药均有抑 制免疫作用,可以显著抑制皮肤血管炎和毛细血 管通透性。乌贼骨与浙贝母组成乌贝散,两者合 用能促进溃疡愈合,临床多用于消化道溃疡 [9 ] 。 周教授将两药用于 BD 之溃疡治疗,同样收到了保 护溃疡面、促进创面愈合效果。白及收敛止血、 消肿生肌 ,《本草汇言》言其 “有托旧生新之妙用 也” 。随证加减: 肺内郁热或胃火炽盛者,加知 母、生石膏,其中知母甘苦而寒,上能清肺热, 中能清胃火; 石膏甘辛而淡,善清肺胃之热; 二 药伍用,相互促进,清泄肺胃实热之力增强 [9 ] 。 湿盛者,加茯苓、生薏苡仁,二者益脾气、利水 湿,补而不峻,利而不猛,扶正祛邪,脾气健运 以绝生湿之源。湿热下注、外阴溃疡重者,加苦 参、黄柏 ,《金匮玉函经二注》云 : “苦参能除热 毒,疗下部” ; 黄柏功专治下焦湿热诸症,王学权 《重庆堂随笔》曰 : “盖下焦多湿,始因阴虚火盛 而湿渐化热……皆黄柏之专司也,去其蚀阴之病, 正是保全生气。 ”瘀血阻络、血脉不通而见结节红 斑者,加芦根、白茅根、皂角刺,其中芦根专清 气分之热; 白茅根善清血分之热,一气一血,气 血双清; 芦根透表,白茅根清里,一清一透,尤 擅清透疹毒 [10 ] ; 皂角刺祛风消肿散结。BD 日久不 愈,证见面色无华、身疲体倦者,重用生黄芪以 益气托毒,助正祛邪。伴目赤肿痛者,加白菊花、 石斛,白菊花疏风明目、清热解毒; 石斛滋阴清 热明目,临床常用于免疫病眼炎及服用激素后引 起的玻璃体浑浊。合并关节疼痛者加威灵仙、豨 莶草、萆薢以通利关节、舒筋止痛。

3 医案举例

患者,男,29 岁,2015 年 8 月 12 日初诊。患 者反复口腔溃疡 10 余年,每年发作 5 次左右,近 3 年无明显诱因出现口腔溃疡加重,累及咽喉部, 溃疡深大,不易愈合,且周身皮肤反复出现痤疮 样皮疹。2015 年 1 月阴囊出现 1 处溃疡,某院查 ANA 谱、ANCA 及血管炎三项均为阴性,红细胞 沉降率(ESR)16 mm/h,超敏 C 反应蛋白(hs - CRP)5 mg/L,诊断为 BD,予白芍总苷(因服后腹 泻停用) 及甲泼尼龙16 mg,每日 1 次; 后减至 8 mg,每日 1 次,维持。用药后阴囊溃疡愈合。刻 下症: 舌尖部 2 处约4 mm ×4 mm 溃疡,咽喉部 1 处约 3 mm ×3 mm 溃疡,无阴囊溃疡,背部皮肤痤 疮样皮疹,时有瘙痒感,面红,小便调,大便干, 纳眠可,舌红、有齿痕,苔黄腻,脉滑。复查 ESR 9 mm/h,hs - CRP2 mg/L。自诉双胞胎哥哥曾在外 院诊断为 “肠白塞” 。辨证为湿热毒蕴,治宜清热 解毒、除湿凉血,方选四妙勇安汤加味,方药组 成: 金银花 15 g,玄参 15 g,当归 10 g,生甘草 10 g,赤小豆 30 g,生地黄 20 g,赤芍 20 g,牡丹 皮10 g,知母 10 g,黄柏 10 g,黄连 9 g,生薏苡 仁 30 g,射干10 g,牛蒡子15 g,芦根30 g,白茅 根 30 g。7 剂,每日 1 剂,水煎分 2 次温服。甲泼 尼龙维持原剂量继续口服。

2015 年8 月 19 日二诊,患者无新发口腔溃疡, 咽喉处溃疡明显缩小,背部皮肤痤疮样皮疹散在,舌 红,有齿痕,苔白腻,脉滑。治宗前法,上方去射 干、牛蒡子,加荷叶10 g、紫苏叶10 g。14 剂,服法 同前。甲泼尼龙8 mg 与6 mg 每日交替顿服。2015 年 9 月2 日三诊,患者无新发口腔溃疡,咽喉处溃疡愈 合,舌尖处溃疡面积缩小,背部无新发皮疹,舌红, 苔薄白腻,脉滑。效不更方,在二诊方基础上去黄 连、白茅根,7 剂,服法同前。甲泼尼龙6 mg,每日 1 次,口服。已见效机,仍需巩固善后。

4 结语

BD 是一种多系统受损的疾病,病情呈反复发 作与缓解交替,临床表现仅为反复口腔溃疡或皮 疹者预后较好,若同时伴有明显系统损害如眼炎、神经白塞或肠白塞者,不及时治疗则预后较差。 周教授遵从房定亚 “辨病与辨证相结合”治疗 BD 的学术主张,强调治疗 BD 要抓住 “热毒伤络”基 本病机,将 “清热除湿解毒、凉血护络”贯穿治 疗始终,在西医诊断的基础上,施以专病专方; 同时,由于 BD 病程迁延,病情缠绵,可累及多系 统而致变证丛生,临证时强调随时掌握病情变化 而灵活辨治。周教授倡导西医诊断,以中西医结 合综合疗法治疗本病,治疗及时而有效,且能提 高患者的生活质量。

来源:北京中医药 作者: 李南南 韩淑花 王鑫 杜丽妍

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