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通窍活血汤治疗恢复期病毒性脑炎1例

病毒性脑炎是儿科较常见的由各种病毒引起 的中枢神经系统感染性疾病,多发生于夏季,临 床主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征, 病情轻者可自行缓解,危重者发病呈急进性,其 中重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。西医 治疗主要为对症及支持治疗,发热用退热镇痛药; 有明显颅内压增高者,用甘露醇等脱水剂; 抗病 毒药物治疗,疗效尚难肯定,且对后遗症治疗效 果较差。

1 病案介绍

患儿,男,9 岁。因间断发热伴腹泻 6 天,意 识恍惚 3 天,抽搐 1 次,于 2014 年 6 月 1 日送入 唐山市工人医院急诊科治疗,诊断为病毒性脑炎, 予甘露醇、阿昔洛韦、干扰素等,脱水、降颅压、 抗病毒治疗。患儿神志恢复,腹泻止,但持续发 热,体温 38 ~ 39℃,头痛,先后调整多种抗生素 治疗,并排除药物引起发热情况。头置冰袋,头 痛、发热略有缓解。症状持续 1 个月,转至天津儿 童医院检查,脑脊液 HSV- IgM( + ) ,血 EBVCA- Igm 弱( + ) ,诊断为病毒性脑炎恢复期。因患者家 庭原因,放弃西医治疗,2014 年 7 月 17 日至河北 省唐山市丰南区区医院中医科就诊。刻下: 发热, 无恶寒,头痛,周身疼痛,乏力,纳呆,口干渴, 喜冷饮,小便黄,大便溏。舌体瘦小,舌质红, 少苔,中间剥脱; 脉弦滑。体温38 ℃,神志清楚, 精神萎靡,瘦弱无力,需扶持方能保持坐位。面 色无华,周身皮肤干燥,毛发无泽,无汗,皮肤 触痛感明显。左侧瞳孔直径 4 mm,光反射消失; 右侧瞳孔直径 2 mm,光反射迟钝。心、肺、腹查 体,未见异常; 四肢肌力、肌张力正常; 生理反 射正常,病理反射未引出。辨证: 温病( 暑温) 后 期,余邪未尽,气阴两伤。治以清余热、益气养 阴、滋阴潜阳,予竹石膏汤合三甲复脉汤加减, 方药组成: 竹叶 12 g,石膏 4 g,半夏 6 g,麦冬 4 g,人参 12 g,地黄 12 g,白芍 6 g,阿胶 10 g, 火麻仁 12 g,生鳖甲 6 g,生龟板 6 g,甘草 6 g, 粳米 12 g。3 剂,水煎服,每日 1 剂。

7 月 20 日二诊: 患儿服药 3 剂后,精神较前 好转,仍有头痛伴周身疼痛,日间体温 37. 5℃, 夜间体温 39℃,口渴多饮无明显缓解,并出现周 身瘙痒。考虑发热及头身疼痛均呈昼轻夜重表现, 且全身皮肤触之即痛,调方为通窍活血汤,方药 组成: 当归 8 g,赤芍4 g,桃仁4 g,红花4 g,川 芎 3 g,麝香 2. 5 g,老葱 3 节,生姜 3 片,大枣 5 枚。3 剂,水煎服,每日 1 剂。

7 月 23 日三诊: 患儿头身疼痛明显减轻,唯 夜间发热,体温最高 38. 5 ℃,口渴感亦减轻。继 服二诊方 9 剂。

7 月 31 日四诊: 患儿头身疼痛消失,发热已 不明显,体温 37. 2 ℃,口渴明显改善。左侧瞳孔 直径 3 mm; 右侧瞳孔直径 2 mm,光反射均灵敏。 仍身痒,纳呆,皮肤干燥无汗,大便时结。舌淡 红,少苔; 脉细数。因麝香价格较高,受患者经 济条件所限,且患儿厌服汤药,故予血府逐瘀口 服液( 吉林敖东延边药业股份有限公司,国药准字 Z10950063) 及儿康宁口服液( 太极集团重庆涪陵 制药有限公司,国药准字 Z50020541) ,活血化瘀, 调理脾胃。2 个月后,患儿精神、饮食接近正常, 未再发热,身痒消失,皮肤渐有汗出,双侧瞳孔 直径等大。

2 讨论

暑温为暑热邪毒侵犯机体所致,临床表现为 初起即壮热烦渴、头痛身疼,甚则迅速出现呕逆 频作、昏迷抽搐、大咳血等症状。临床特点是发 病急、热势重、变化快,易耗气伤津、热毒内陷、 逆传变化。本病案患儿急性期经西医治疗,脱水降颅压后神志转清,未再抽搐,但遗留持续发热 及头痛无法缓解。初诊时发病已 47 天,从热病久 病伤阴入手,辨证余邪未尽,气阴两伤,累及肝 肾,经益气养阴治疗不能达理想效果后,详辨患 者主症有血瘀证特点。清·王清任 《医林改错》 曰 : “气有气管,血有血管。气无形不能结块,结 块者,必有形之血也,血受寒,则凝结成块; 血 受热,则煎熬成块……治病之要诀,在明白气 血。 ”血瘀是人体气血周流全身过程出现异常时的 病理状态 。 《血证论》曰 : “瘀血在里,则口渴 ……瘀血在肌肉,则翕翕发热……瘀血在经络脏 腑之间,则周身作痛。 ”血瘀证病机以外伤、出 血、情志内伤、感受寒邪常见,而感受热邪,津 液亏耗亦能引起本证 。 《圣济总录》曰 : “毒热内 瘀,则变为瘀血 。 ” 《医林改错》曰 : “受瘟疫至 重,疫毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝。 ” 《重订广温热论》曰 : “因伏火郁蒸血液,血被煎 熬而成瘀。 ”由于温热病邪易灼伤津血,血受熏灼 则易于凝结,津液亏耗又不能载血运行,故成 血瘀。

通窍活血汤系王清任所创,方中麝香芳香开 窍,窍开则气机亦畅行; 桃仁、赤芍、川穹、红 花行血祛瘀,瘀散则血行通畅,血行气亦行,无 形之热无所依附则发热止; 生姜、大枣调和营卫; 老葱、黄酒辛温发散,利窍达邪,通身体上下之 阳气,调理气血,而止头身之痛。活血化瘀法在 治疗疑难杂症方面应用广泛,患儿身痒一症消失, 亦体现 “治风先治血,血行风自灭”这一治则。

作者简介: 孟维艳,女,42 岁,大学本科, 主治医师。研究方向: 中医、中西医结合治疗重 症感染急性期及后遗症。

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