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刘喜明进退四物汤治疗糖尿病并发症经验

四物汤是养血活血常用方, 也是调经的基本方。 其最早见于晚唐蔺道人著《仙授理伤续断秘方》 , 被 用于外伤瘀血作痛。 后来被载于中国第一部国家药 典——宋代《太平惠民和剂局方》 (本书首先记载将 四物汤用于妇产科疾病) 。 四物汤被后世医家称为 “妇科第一方” “血证立法” ; “调理一切血证是其所 长” 及 “妇女之圣药” 等。 刘喜明教授临床上将其灵 活的运用到糖尿病的各种并发症上, 文章通过案例 详述加以总结。

进退四物汤在糖尿病并发症中的运用 糖尿病日久 “必入血分” , 在阴虚基础上兼见 “血 瘀” “血虚” “血脉不利” “络脉瘀滞” “扰乱血络” , 内而脏腑, 外而肌肤, 旁及四末, 无不受累, 变化 多端。

1. 糖尿病周围神经病变 属于中医学 “消渴病 痹症”范畴, 指糖尿病出现肢体的麻木、疼痛、发 冷、 甚则小腿抽搐的症状。 主要病机为糖尿病迁延 不愈, 日久耗气伤阴, 气虚则血行无力、 血行迟缓, 停滞为瘀, 阴虚则血脉失充, 脉络不利, 涩滞不畅而 成。 治疗滋阴活血, 柔肝(筋) 缓急, 方用四物汤加芍 药甘草汤、 地龙、 全蝎、 地鳖虫。

2. 糖尿病胃肠神经病变 属于中医学 “消渴病 便秘” , 是指糖尿病出现大便干结如羊屎, 数日一 行。 主要病机为消渴病日久, 阴血亏虚, 阴虚燥热, 津 伤液耗, 肠道失润, 血虚肠燥, 大便干结难以排出。 治疗滋阴养血, 润肠通便, 方用四物汤和增液汤。

3. 糖尿病合并皮肤瘙痒症 属于中医学 “风瘙 痒” , 指糖尿病患者无皮肤原发性损害, 而感皮肤瘙 痒, 严重者可出现抓痕、 血痂、 皮肤肥厚和苔藓样 变。 主要病机为消渴病经年不愈, 阴亏血虚, 阴虚燥 热, 血虚生风, 肌肤失养, 故见皮肤瘙痒。 治疗养血 润燥, 消风止痒, 方用四物汤加荆芥、 防风、 白蒺藜、 制首乌、 全蝎、 乌蛸蛇。

4. 糖尿病性视网膜病变 属于中医学 “视瞻昏 渺” , 是指由消渴病引起的内障眼病。 主要病机为气 血两亏, 目失所养或因虚致瘀, 血络不畅而成内障。 治疗益气养血、 化瘀通络, 方用四物汤加黄芪、 党参、 三七、 桃仁益气活血。

5. 糖尿病足 属于中医学 “筋疽” “脱疽” , 是 指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末 梢血管病变而导致下肢感染、 溃疡形成和 (或)深部 组织的破坏。 主要病机消渴病经久, 耗气伤阴, 气阴 两虚, 气虚则无力推动血液运行, 阴虚则血液煎熬, 脉道不利, 或津液止于络中, 或络脉空虚, 脏腑失于 濡润温养, 风寒外邪乘虚而入, 津血停聚互结为 “络 病” , “不通则痛” 与 “不荣则痛” 并举。 治疗益气养 阴, 活血化瘀, 通络散结, 融 “消、 托、 补、 通” 为一 体。 方用四物汤加黄芪、 桃仁、 红花、 地龙、 地鳖虫、 象皮、 穿山甲、 指甲炭等 [1] 。

验案举隅

案1 患者某, 女, 57岁。 2013年11月4日初诊。 患 者因双足麻木, 小腿抽筋反复发作3年加重半年就 诊。 患者有2型糖尿病史26年, 目前使用诺和灵30R (早20U、 晚10U) , 血糖控制良好, 但3年前出现手足 麻木, 逐渐出现足部冷痛, 得温痛减, 遇寒痛增, 小 腿抽筋, 夜间为甚, 彻夜难以入寐, 胃纳可, 二便调, 舌淡有紫气苔薄白, 脉沉细。 有高血压病病史30余 年; 有冠心病、 稳定型心绞痛病史5年; 有T淋巴细 胞肿瘤病史28年。 西医诊断: 糖尿病周围神经病变。 中医诊断: 消渴病痹症, 证属寒凝血瘀, 病机阴寒凝 滞, 脉络瘀阻。 治宜温经散寒, 活血通脉。 处方: 当 归12g, 桂枝9g, 芍药9g, 细辛3g, 通草6g, 炙甘草6g, 干姜6g, 麻黄6g, 制乳香、 制没药各10g, 制川乌 (先煎) 6g, 红花6g, 艾叶10g, 7剂, 日1剂, 水煎分服。 二诊 (2013年11月11日)冷痛有所减轻, 原方再进14剂。 三诊(2013年11月25日) 足部冷痛明显减轻, 但手足 麻木、 小腿抽筋未见改善。 考虑患者宿疾消渴, 阴血 亏虚, 筋脉失养, 再从滋阴活血, 柔肝缓急, 息风止 痉施治。 处方: 当归12g, 川芎6g, 炒白芍30g, 生地黄 12g, 炙甘草10g, 全蝎3g, 地鳖虫6g, 3剂。 药后抽筋即 止, 麻木改善。 随后服用此方半年余, 未再发作。

按: 中医学认为: “肝藏血, 肝主筋, 肝血不足, 经脉空虚, 皮毛肌肉筋膜失养, 故手足麻木, 筋脉拘 急” 。 汪机 《医学原理·痹门》认为麻木虽邪在肌肤, 但 “有气虚不能导血荣养筋脉而麻木者, 有因血虚无 以荣养筋肉, 以至经隧凝涩而作麻木者” ; 又如《素 问》说: “食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋” 。 因此, 肝 的血液充盈, 筋膜得养, 功能才能正常, 从而使筋力 强健, 反之则筋脉拘急。 本患者久病癌症、 消渴病, 病变耗伤人体之气血津液, 阴血亏虚, 阴虚则脉络不 利, 瘀血阻滞, 血虚则失于濡养, 乃致相应病症。 故 予四物汤加芍药甘草汤、 地龙、 全蝎、 地鳖虫。 方中 四物滋阴养血, 芍药甘草汤缓急止痛, 更加虫类药 地龙、 全蝎、 地鳖虫搜风止痉通络。 《本草求真》 曰: “全蝎专人肝祛风” , 《临证指南医案 ·头痛》 史案所 用药中就有 “炙全蝎” , 以 “搜逐其邪, 送邪达外” 而 通络止痛, 药证合拍, 顽疾得愈。

案2 患者某, 男, 67岁。 2014年1月22日初诊。 患者因口干, 多饮10年, 便秘3年就诊。 患者有2型 糖尿病史10年, 目前使用甘精胰岛素22U, 睡前皮下 注射, 格列美脲2mg(早餐前30min) , 二甲双胍 (早 1 000mg, 中、 睡前500mg, 血糖控制良好。 但3年前出 现大便干结, 成栗状, 一般3-4日一行, 甚则1周, 口 干燥热, 盗汗, 夜寐差, 舌红苔薄, 脉细数。 既往有高 血压病病史30余年; 有冠心病、 心肌梗死病史5年, 曾行冠状动脉支架成形术。 西医诊断: 糖尿病胃肠神 经病变。 中医诊断: 消渴病便秘, 证属阴虚肠燥, 病 机阴血亏虚, 肠道失润。 治宜滋阴养血, 润肠通便, 处方: 当归12g, 川芎6g, 生白芍10g, 生地黄24g, 麦冬 20g, 玄参30g, 桃仁10g, 柏子仁10g, 火麻仁10g, 枳 实10g、 槟榔10g, 乌药10g, 陈皮6g, 7剂, 日1剂, 水煎 分服。 药后大便变软, 1-2日1行, 夜寐略安。 后服原方 30剂以巩固疗效。

按: 中医学认为, 大肠接受经过小肠泌别清 浊后所剩下的食物残渣, 再吸收其中多余的水液 形成粪便, 经肛门排出体外。 大肠功能失调, 大肠 实热, 肠液干枯, 可见便结。 金元《河间六书·大小 便秘涩》云: “閟俗作秘, 大便涩滞也, 热耗其液 则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也” ; 《丹溪心法·燥 结》认为便秘是血少, 曰: “燥结血少不能润泽, 理宜养阴” 。因此,肠道津充液茂, 得以滋养, 功 能才能正常,从而大便畅通,反之津枯液燥,则 燥结艰解。本患者一因消渴日久, 肠胃受累, 二因 宿疾消渴, 然消渴之为病, 阴虚为本, 燥热为标, 阴津耗伤, 津血同源, 津枯血燥, 肠失濡润所致。 故予四物汤和增液汤加桃仁、柏子仁、火麻仁、 枳实、 槟榔、 乌药、 陈皮。 方中四物汤养血润燥, 增液汤滋阴清热, 润燥通便, 更加桃仁、 柏子仁、 火麻仁、 枳实、 槟榔、 乌药、陈皮理气通府, 润肠 通便。

案3 患者某, 女, 62岁。 2014年8月11日初诊。 患 者因口干多饮15年, 周身皮肤瘙痒1个月就诊。 患者15 年前因口干多饮至医院就诊查空腹血糖9.2mmol/L, 尿糖+++, 后多次复测血糖较高, 诊断为2型糖尿病。 现使用诺和锐30(早16U、 中10U、 晚10U) 皮下注射 控制血糖。 血糖自述控制良好。 1月前患者出现周身 皮肤瘙痒, 遍身红丘疹, 曾经在外院就诊予氯雷他 定、 皮炎平、 曲安奈德益康唑乳膏等药物, 症状时好 时坏。 现口干多饮, 视物模糊, 偶有双下肢乏力感, 皮肤瘙痒, 遍身红疹, 饮食控制, 大便干结, 2-3日一 行, 夜寐欠安, 舌红苔薄, 脉弦细。 有高血压病史15 年。 有青霉素过敏史。 西医诊断: 糖尿病合并皮肤瘙 痒症。 中医诊断: 消渴病风瘙痒, 证属阴虚血燥, 病 机阴虚血燥, 肌肤失养。 治宜养血润燥, 消风止痒。 处方: 熟地黄12g, 当归10g, 川芎6g , 炒白芍10g, 荆芥 10g, 防风6g, 白蒺藜10g, 全蝎3g, 制首乌10g, 乌梢蛇 6g, 14剂, 日1剂, 水煎分服。 二诊皮肤瘙痒即缓解。 遂守原方14剂, 巩固疗效。

按: 中医学认为, 津液具有滋润濡养、 化生血 液、 调节阴阳和排泄废物的作用。 精、 血、 津、 液四 者在人之身, 血为最多, 精为最重, 而津液之用为最 大。 内而脏腑筋骨, 外而皮肤毫毛, 莫不赖津液以濡 养。 分布于体表的津液, 能滋润皮肤, 温养肌肉, 使 肌肉丰润, 毛发光泽。 如阴津亏虚不能荣养全身, 在 皮肤则表现为皮肤干燥、 瘙痒。 本患者消渴日久, 耗 气伤阴, 一方面, 脾胃气虚, 气血生化不足, 日久肝藏 血减少, 血脉空虚, 不能濡养肌肤; 另一方面, 阴虚 内热, 热邪耗伤阴液, 阴虚生风, 风动血燥而致肌肤 失养。 《备急千金要方》中有其具体描述: “痒症不 一, 血虚皮肤燥痒者, 宜四物汤加防风……妇人血 虚, 或通身痒, 或头面痒, 如虫行皮中” 。 故予四物 汤加荆芥、 防风、 白蒺藜、 全蝎、 制首乌、 乌梢蛇。 方 中四物汤养血润燥, 荆芥、 防风、 白蒺藜消风止痒; 制首乌养血滋阴, 祛风; 同时, 张文平等 [2] 用外源性 组织胺和右旋糖酐诱导释放内源性组织胺建立的 动物瘙痒模型, 对四物汤进行止痒作用研究, 其结 果显示四物汤高、 中、 低剂量组对两种瘙痒模型均 有显著止痒作用, 表明四物汤具有显著的抗组织胺 作用。

临证应用体会

糖尿病并发症诸多, 临床表现各异, 但刘喜明教 授认为: 阴血亏虚、 瘀血阻滞是糖尿病并发症期的重 要病机之一。 因糖尿病迁延日久, 耗气伤阴, 脾胃气 虚, 气血生化乏源, 肝藏血减少, 肝血亏虚, 脉道失 充, 血行不畅, 血行瘀滞; 阴津亏虚, 脉失濡养, 日久 脉涩, 瘀阻血脉。 故以滋阴养血、 活血化瘀为法。 而 四物汤虽为妇科良方, 然其具有滋阴养血之功, 不必 拘泥, 刘教授以其为基础, 进退治疗糖尿病并发症。 临证中要取得疗效刘教授认为要注意以下几点: ①细查病机, 精选药物; 四物汤的组成为: 熟地黄 12g, 当归10g, 川芎8g, 白芍12g, 而糖尿病病机为阴 虚燥热, 此时用生地黄, 生地黄为鲜品的干燥品; 熟 地黄为生地黄的蒸制品。 二者均能滋阴生津, 治阴虚 津亏诸症。 生地黄长于凉血, 熟地黄长于补血。 生地 黄苦寒清热, 甘寒质润养阴, 为清凉滋润之品, 擅长 于滋阴清热凉血。 功效清热凉血, 养阴生津, 润肠; 糖尿病皮肤瘙痒症为阴血亏虚, 血虚风燥, 此时用 熟地黄, 其味甘微温质润, 入肝肾二经, 既善补血滋 阴, 又能补精益髓。 糖尿病胃肠神经病变便秘用生白 芍, 其酸苦性寒, 偏入肝经, 以养血柔肝、 敛阴止痛, 能酸敛其阴, 疏散其气而达到通利大便的作用。 ②审 视病势, 关注量效; 从病症着手, 调整剂量。 糖尿病 周围神经病变芍药剂量可达30-60g, 并加炙甘草, 取 芍药甘草汤酸甘化阴、 养血柔肝、 缓急止痛之功效。

现代药理研究表明, 芍药甘草汤具有解痉、 镇痛、 抗 炎、 止咳、 平喘、 抗过敏等多种药理作用, 日本学者 研究表明, 芍药甘草汤的提取物芍药苷对骨骼肌神 经肌肉接合部位呈阻断作用 [3] ; 糖尿病胃肠神经病 变便秘生地黄24g, 同时加玄参30g, 麦冬24g, 共奏 滋阴清热、 润燥通便之效。 ③详辨病情, 灵活进退; 加桃仁治大便干结, 血虚肠燥, 养血润燥; 加黄芪治 肢体麻木, 麻为气未至, 木为血未行, 益气活血, 气行 则血行; 加防风、 荆芥治皮肤瘙痒, 血虚风燥, 养血 祛风; 加地鳖虫、 地龙治足趾疼痛, 久病入络, 不通 则痛, 搜风通络, 活血止痛; 加酸枣仁治失眠, 心藏 神, 肝藏血, 养血安神; 加全蝎治下肢抽筋, 阴虚风 动, 息风止痉。

刘喜明教授认为中医之精华在于 “辨证论治” , 不必拘泥于是方治是病, 而应熟知医理, 精通药性, 融会贯通, 方能获得疗效。

参 考 文 献

[1] 刘喜明.糖尿病足的中医阶梯疗法.糖尿病新世界,2005, 40(2):18
[2] 张文平,陈惠群,张文书,等.四物汤抗炎止痒作用的实验研究. 时珍国医国药,2006,17(9):1685-1686
[3] 木村正康.芍药甘草汤对骨骼肌松弛作用的机理.国外医学· 中医中药分册,1983,7(6):21

作者:冉颖卓 刘喜明

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