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《黄帝内经》神志理论论要

随着社会经济迅速发展, 人类疾病谱发生了重 大变化, 由过去的传染性疾病为主, 转变为心脑血管 病和恶性肿瘤为首的慢性非传染性疾病 [1] 。 社会心 理因素在疾病发生演变过程的作用日益凸显。 哈佛 大学医学院亚瑟· 克莱曼 《神经与精神紊乱的全球负 担》指出: 从疾病发展史来看, 人类已经从 “传染病 时代” “躯体疾病时代” 步入 “精神疾病时代” [1] 。 建立在中华文化基础上、 贯穿形神合一的中医 学术体系, 其理论与实践源远流长, 但是中医关于精 神心理的 “神” 基本概念与理论, 至今缺乏系统论述 和深入研究, 势必制约中医心身医学的发展及临床 疗效的提高。

中医关于精神心理的理论构架源自 《黄帝内经》 (以下简称 《内经》 ) , 所谓精、 气、 神的 “神” 主要属 于该范畴。 《内经》 以五神[神、 魂、 魄、 意、 志 (智) ]概 括感知觉和意识思维内容, 以情志 (喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊)代表情绪情感的主要活动, 二者合称神 志, 故中医 “神” 理论亦称神志理论。 本文以 《内经》 为学术基点, 就中医神志理论做一概要论述。

“精气-阴阳-五行”是中医神志理论方法学 基础

中医理论体系, 是运用中国古代自然哲学“精 气-阴阳-五行” 及其意象思维方法, 通过数千年医学 实践, 形成以 《内经》为标志的关于人体生命与疾病防治的科学理论体系。 其核心内容是以五脏为中心, 天人合一, 形神统一, 从整体、 动态、 功能角度把握 生命规律和开展疾病防治。 在五脏为中心的藏象体 系中, 藏精、 化气、 生神构成生命活动的核心。 因此, 中医神志理论是一个相对独立而又与整个藏象体系 不可分割的组成部分。

“五脏藏神”内涵与原理

人乃万物之灵, 早在战国时期《荀子·王制》已 记述了进化论思想, 指出: “水火有气而无生, 草木有 生而无知, 禽兽有知而无义, 人有气、 有生、 有知, 亦 且有义, 故最为天下贵也” [2] 。 《灵枢 ·天年》载: “何 者为神……血气已和, 荣卫已通, 五脏已成, 神气舍 心, 魂魄毕具, 乃成为人” [3]300 。 因此, 人类进化至独 有的心神, 正是有别于其他物种的关键。 人类个体发育由精气化生而成, 源于父母先天 生殖之精, 充养于后天水谷与天阳精气。 所谓“人 始生, 先成精, 精成而脑髓生, 骨为干, 脉为营, 筋为 刚, 肉为墙, 皮肤坚而毛发长, 谷入于胃, 脉道以通, 血气乃行” ( 《灵枢 ·经脉》 ) [3]238 。 “生之来谓之精, 两精相搏谓之神” ( 《灵枢 · 本 神》 ) [3]232 。 人的生长发育及生理功能活动有赖于精 气升降出入和谐有序的运动, “升降出入, 无器不有” ( 《素问· 六微旨大论论》 ) [3]144 , “神转不回, 回则不 转, 乃失其机” ( 《素问·玉机真脏论》 ) [3]46 , 故 “得 神则昌, 失神者亡” ( 《素问·移精变气论》 ) [3]35 。 这里的 “神” 指人生命活动主宰能力的总概括, 亦 称神机, 不作为本文讨论的范畴。 而精神情感、 意 识思维等精神活动的总括, 称为神志, 与大概念的 “心” 相关联, 拟称大概念神或心神, 它对生命活动 有着重要的影响, 如《内经》谓: “心者, 五脏六腑之 大主也, 精神之所舍也” [3]321 。 张介宾曰: “心为一身 之君主……脏腑百骸, 惟所是命, 聪明智能, 莫不由 之” [4]50 。 然而, 中医认为, 人的精神意识活动虽由心 主导而分属于五脏, 即, “心藏神, 肺藏魄, 肝藏魂, 脾藏意, 肾藏志” ( 《素问·宣明五脏》 ) [3]57 , 这里心 藏之神拟称小概念心神 [5]120 。 “五脏藏神” 是中医神志理论的主体, 其生理 基础即 “肝藏血, 血舍魂……脾藏营, 营舍意……心 藏脉, 脉舍神……肺藏气, 气舍魄……肾藏精, 精舍 志” ( 《灵枢·本神》 ) [3]233 。 因此, 在疾病诊治中常 以 “五脏藏神” 理论作指导, 如该篇强调: “凡刺之 法, 先必本于神。 血脉营气精神, 此五脏之所藏也。 至其淫泆离脏则精失, 魂魄飞扬、 志意恍乱、 智虑 去身” [3]232 。 关于神、 魂、 魄、 意、 志、 思、 虑、 智的理解, 《灵 枢·本神》云: “两精相搏谓之神, 随神往来者谓之 魂, 并精而出入者谓之魄。 所以任物者谓之心, 心有 所忆谓之意, 意之所存谓之志, 因志而存变谓之思, 因思而远慕谓之虑, 因虑而处物谓之智” [3]232 。 在人 的感知觉和意识思维范畴中, 心神 “任物” 接受内外 信息, 进行分析、 判断、 决策, 形成人的认知思维、 情感、 行为等高级精神活动, 故神 (小概念心神)指 人特有的自觉意识, 主要由后天学习获得。 魂 “随神 往来” , 为潜在的本体意识, 具有先天本能的基础, 也受后天环境习得影响, 人的神经反应类型、 个性 气质、 梦魇梦游等是其表现形式。 魄 “并精而出入 ” , 为基于精气所发挥的功能, 指与生俱来的感知觉与 运动本能 [5]120-122,[6]196-201,[7] 。 如张景岳释曰: “盖神之 为德, 如光明爽朗, 聪慧灵通之类皆是也。 魂之为 言, 如梦寐恍惚, 变幻游行之境皆是也。 神藏于心, 故心静则神清; 魂随乎神, 故神昏则魂荡……魄之为 用, 能动能作, 痛痒由之而觉也。 精生于气, 故气聚 则精盈; 魄并于精, 故形强则魄壮” [4]50 。 此外, 由感 知觉获取的信息, 通过心神记忆、 思维, 形成认知评 价与意念志向。 意念、 志向是人类思维活动的重要 环节, 也是人类特有的意识形态, 经思虑谋略产生 智慧, 通过有目的行为维护自身生存与发展, 并能动 地影响人的生理和精神活动, 以保持健康的心身状 态 [5]120-122,[6]196-201 。 如《灵枢 · 本脏》云: “志意者, 所 以御精神, 收魂魄, 适寒温, 和喜怒者也” ; “志意 和则精神专直, 魂魄不散, 悔怒不起, 五脏不受邪 矣” [3]289 。 现代认知心理学代表人物埃利斯的理论: 人的情绪和行为反应(C)并不是由某一诱发事件 (A)本身引起的, 而是由经历了这一事件的主体对 这一事件的解释与评价, 即信念(B) 所引起的。 这一 理论被称为ABC理论: 诱发事件(A)←信念(B)→ 行为结果(C) [8]22-23 。 可见, 该理论与《内经》 上述原 理不谋而合。

关于神、 魂、 魄的关系, 从生物进化而论, 植物 就有感知机能, 魄已初具; 动物的感知机能、 行为反 应已十分敏捷, 魄已成熟, 且由动物先天而生、 又经 后天习得, 初级调控的魂已具备; 心神是生物界最后 进化的高级调控的自觉意识, 通常只有人类具有, 经 后天学习获得并形成智慧, 它以魂、 魄为基础, 进而 对魂、 魄实施调控影响。 因此, 魄的感知觉与运动本 能最为基础; 魂能综合魄的感知信息, 初级调控而形 成低级本能行为, 在人类可向心神传递信息, 以供思 维判断而形成高级自觉行为; 心神对魂魄意志有制 约作用, 故心神在五神(神、 魂、 魄、 意、 志)中占据 统领地位 [6]196-201 。

情志与五脏

现代医学心理学认为, 人们在社会生活环境中, 每时每刻从外界接受大量信息, 经过大脑加工, 对 信息所代表的事物做出主观评价, 并采取相应的态 度, 产生相应的情绪体验和反应。 如高兴、 喜悦、 欣 快等积极的情绪, 或愤怒、 怨恨、 焦虑、 抑郁、 惊恐、 悲伤、 忧愁、 绝望等消极的情绪。 这些情绪活动发生 时将伴随一系列复杂的体内生理、 生化改变, 对人的 身心健康产生十分显著的影响 [8]24 。

中医学的情志与现代心理学情绪概念接近, 但 有差异。 情志是一种内心体验、 情感反应, 它由内外 因素的刺激, 神的应答方式, 精气变化基础及表情、 语言、 行为外在表现而构成; 不像现代心理学将情 绪与认知严格区分开; 而是以情感为主体, 联系认 知、 意志等思维心理过程, 并进行有机整合的中医学 概念 [5]123,[6]207-208 。

情志, 是七情与五志的统称。 七情是中医学对人 类情感反应的高度概括; 五志实为七情与五行、 五 脏对应的简约之称。 七情各自含义参阅 《中医生理学 归真》 [6]207-208 , 这里不再赘述。 随着近年医学心理学 对抑郁、 焦虑等认识的深化, 笔者认为应借鉴以丰 富发展中医概念, 可补充 “郁” 和 “急” 等情志元素。 “郁” 指事与愿违、 情志不遂所致心情郁闷、 悒郁寡 欢的体验; “急” 指精神紧张、 焦急不安的体验, 均伴 有相应表情与行为反应 [9] 。

人类情志活动的特点, 一方面, 其形成受自然社 会环境因素影响, 并受个体禀赋、 人格特征、 身体 状态、 人生经历、 教育程度等因素制约, 后者使相同 的刺激可产生不同的情志; 另一方面, 人类情志活动 呈现融合性与交叉性, 可使七情错杂共存、 交织伴 随 [5]124, [6]207-208 , 如, 忧、 思、 悲、 怒等多伴有郁; 忧、 思、 怒、 悲、 恐、 惊等多伴有急; 思则是情志活动的前 提和基础, 与喜、 怒、 忧、 悲、 恐等密切关联 [9] 。 情志活动是以脏腑气化为基础, 即脏腑精气升 降出入及其生克制化作用, 是各种情志活动生成及 相互影响的生理基础。 《素问·天元纪大论》谓: “天 有四时五行, 以生长收藏, 以生寒暑燥湿风; 人有五 脏化五气, 以生喜怒悲忧恐” [3]18 。 文中五脏化五气, 虽可理解为五脏之气, 但更类比于自然界四季生化之 精气活动方式和状态, 即东方、 春、 木、 风、 生应精气 的活跃宣泄, 在脏为肝, 在志为怒; 南方、 夏、 火、 热、 长应精气的亢奋外张, 在脏为心, 在志为喜; 中央、 长 夏、 土、 湿、 化应精气的氤氲交融, 在脏为脾, 在志为 思; 西方、 秋、 金、 燥、 收应精气的收敛, 在脏为肺, 在 志为忧 (悲) ; 北方、 冬、 水、 寒、 藏应精气的沉降, 在 脏为肾, 在志为恐 [3]19-20 。 换言之, 怒是精气宣泄的方 式和表现, 喜是精气亢奋, 思是精气氤氲, 悲忧是精 气收敛, 恐是精气沉降 [6]211-212 。 在生理情况下, 适度 的情志活动是人体气机调节的重要方式。 如, 通过意 念导引、 思维转念、 情志相胜的自我调节, 使精气产 生升降宣敛, 以调整气机偏颇, 实现养生防病目的。 其中, 思是各种情志互制转化的内在依据, 这与思由 脾土所主、 脾为气机升降枢纽、 脾与其他四脏的特殊 关系相呼应。 然而, 七情太过或不及超过自我调节限 度, 则形成致病因素。 如《素问·举痛论》曰: “百病 生于气也, 怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气 下……惊则气乱……思则气结” [3]82-83 。

五脏官能与神志

《内经》许多篇章从脏腑官能角度讨论了五脏 与神志关系。 如《素问·六节藏象论》 言: “心者, 生 之本, 神之变也……肺者, 气之本, 魄之处也……肾 者, 主蜇, 封藏之本, 精之处也……肝者, 罢极之本, 魂之居也……脾、 胃、 大肠、 小肠、 三焦、 膀胱者, 仓 廪之本, 营之居也……凡十一脏, 取决于胆也” [3]28- 29 。 《素问· 灵兰秘典论》曰: “心者, 君主之官也, 神 明出焉。 肺者, 相傅之官, 治节出焉。 肝者, 将军之 官, 谋虑出焉。 胆者, 中正之官, 决断出焉。 膻中者, 臣 使之官, 喜乐出焉。 脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉…… 肾者, 作强之官, 伎巧出焉……凡此十二官者, 不得 相失也。 故主明则下安, 以此养生则寿……主不明 则十二官危, 使道闭塞而不通, 形乃大伤, 以此养生 则殃” [3]25-26 。 在人以心为主导、 五脏六腑分工合作的生命系统 中, 心居于上焦, 主神与血脉, 属火, 为阳中之阳, 类 于帝王, 称为君主之官, 因而在精神与躯体生理活动 中具有主导地位。 故 《内经》说: “主明则下安” “主 不明则十二官危” 。 作为自觉意识的心神, 主思维、 情 感活动, “如光明爽朗, 聪慧灵通之类” ( 《类经·藏 象类》 ) [4]50 , 心神的衰旺、 存亡是生命的重要标志, 神昏则病危, 心神错乱则人犹如行尸走肉, 足见心神 之于生命的意义。

肝为将军之官, 危急之时发为怒志, 功行疏泄, 调配血气, 灌注筋脉, 化为力量, 进行应激反应, 故 肝为 “罢极之本” ; 更能谋虑而灵活思变, 此乃肝魂 使然。 胆为中正之官, 以其刚直正义而司仲裁决断。 若谋而不断、 虑而不决, 则使肝胆气郁化火, 发为口 苦、 咽干、 目赤、 眩晕等症; 然气虚胆怯, 则易惊善 恐。 肝胆在精神及生理活动中的重要作用, 与其少 阳春升、 疏泄调达功能特点密切相关。 所谓 “凡十一 脏, 取决于胆也” 。 《脾胃论· 脾胃虚实传变论》 释云:“胆者, 少阳春生之气, 春气升则万物安。 故胆气春 生, 则余脏从之” [10] 。 《类经·藏象类》也说: “足少 阳为半表半里之经, 亦曰中正之官, 又曰奇恒腑, 所 以能通达阴阳, 而十一脏皆取乎此也” [4]34 。 皆强调少 阳升发之气, 对促进人体各项功能生机和心身健康 具有重要作用。

“肺者, 气之本, 魄之处也” , 魄以肺之精气为 物质基础, 肺的宣发肃降治节功能, 使精气宣发敷 布于全身, 通过肺魄影响人的感知觉及不随意运动 等, 所谓形之灵为魄, 并受肝魂激发与心神调控。 肺 志为悲与忧, 过度悲忧, 则精气敛降, 失于宣发, 令 人数欠伸或善太息, 进而郁而化热, 耗气伤阴化燥, 可发为脏躁、 百合病等。 如五志化火, 心肝郁热, 木 火刑金, 肝肺失于清肃, 风动痰扰, 可致咳嗽、 急躁、 多动等症。 因此, 心神、 肝魂、 肺魄的相互作用, 体现 了金、 木、 火之间五行制化关系。

“心有所忆谓之意” , “脾藏营, 营舍意” , 脾志 为思, 说明意发于心、 主于脾、 其用为思。 思维是过 程, 意念是思维开始或结果, 也是智慧标志, 为人 类所特有。 “脾者土也, 治中央, 常以四时长四脏” ( 《素问· 太阴阳明论》 ) [3]67 , “脾为孤脏, 中央土以 灌四旁” ( 《素问 · 玉机真脏论》 ) [3]46 , 脾胃居中属土, 为气血生化之源, 滋养四脏、 寄旺四季, 又为气机 升降之枢纽, 调畅五脏、 沟通上下。 无论意念还是思 虑, 都需要脾营——水谷精微的支持, 诸神志活动赖 以气血滋养和气机升降调节, 因而意念、 思虑为脾所 主, 并且对诸神志具有调节枢纽作用, 这与脾的生理 特点分不开的。 若思虑过度, 思则气结, 可致脾胃不 和, 痰湿阻滞, 蒙闭心神, 或脾胃虚弱, 气血乏源, 心 神失养, 皆可出现失眠、 健忘、 不耐思考、 或思虑多 变、 注意障碍等症 [4]127-130,[5]219,[11] 。 《格致余论·阳有余而阴不足论》云: “主闭藏 者, 肾也; 司疏泄者, 肝也” [12] 。 肾为作强之官, 司伎 巧智能, 人的精力、 智慧、 体力及性能力等素质, 与肾 藏精密切相关; “肾藏精, 精舍志” , 指在思维心理 方面人的意志、 记忆、 智能等与肾有关。 《内经》载: “头者精明之府” [3]39 , “脑为髓之海” [3]275 , 属奇恒之 腑, 肾藏精生髓而通于脑, 因此, 脑的形态结构或遗 传禀赋与肾关系密切。 然而, 在西医所谓精神神经功 能, 实际分属于中医五脏, 即 “五脏藏神” 论。 临床只 有运用五脏藏神理论指导中医药诊治心身疾病, 才 能获得满意疗效, 这与中医 “详于气化, 略于形迹” 的学术特色分不开的。

人格特征、行为习惯与体质学说

当今社会快速发展和激烈竞争环境下, 不良情 绪反应、 有害行为习惯和生活方式, 已经构成威胁人 类健康、 引发疾病和造成死亡的严重问题。 所以, 近 年医学心理学、 行为医学, 对人的个性 (人格)特征、 情绪反应方式、 生活行为习惯等加以关注研究。 表明 人格特征表现为相对稳定的行为、 思维和情绪反应 方式; 性格特点的不同, 对于疾病发生、 发展和转归 都可能产生重要的作用 [8]28-29 。

中医对人个性特征的认识, 蕴含在体质学说中。 体质即机体素质, 指个体禀赋先天父母遗传、 并受 后天多种因素影响, 形成与自然社会环境相适应的、 功能和形态上相对稳定的特性 [13] 。 《内经》综合人的 禀赋身形、 脏腑形态、 生理功能、 心理行为等, 按照 阴阳五行原理进行归类, 分为木、 火、 土、 金、 水之 五形人, 或太阴、 少阴、 太阳、 少阳、 阴阳平和之五 型人, 或阴阳二十五人等体质类型, 均含有性格心理 行为元素。 如《灵枢 ·阴阳二十五人》 [3]310-312 载: 木形 人 “有才, 好劳心” “多忧劳于事” ; 火形人 “少信, 多 虑, 见事明” “急心” ; 土形人 “安心, 好利人, 不喜权 势, 善附人 ” ; 金形人 “身清廉, 急心, 静悍, 善为吏” ; 水形人 “不敬畏, 善欺绐人” 等。 因此, 加强对中医体 质学说的研究, 将促进中医人格心理研究的完善, 其 所蕴涵的 “形神合一” 思想及原理, 更推动中医心身 医学的发展。

总之, 五脏藏神、 情志及个性体质学说, 精化 气、 气生神、 神御气、 气御精的相互关系, 以及情志过 极而 “百病皆生于气” 等病机理论, 为中医诊治心身 疾病和调心摄神、 养生防病提供了理论依据。

作者:杨凤珍 烟建华

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