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眩晕病的治疗《临证指南医案》眩晕门

《临证指南医案》眩晕门中共有16则医案,按照其主要治疗法则可分为化痰定眩法6则、平肝熄风法5则、滋水涵木法3则、养血息风法1则、温肾凉肝法1则。然每则医案患者多有兼症,故或有化痰定眩兼以息风,或平肝息风兼以生津,或滋水肝木兼以潜阳等等。案后其弟子华岫云按语:“此症之原,本之肝风,当与中风、肝风、头风门合而参之。”今且以眩晕16则医案为本,兼以论之,以期为目前眩晕病的治疗提供参考之见。
 
化痰定眩
在叶天士眩晕医案中,痰浊为病的共有6则。痰浊的产生主要与脾胃相关,如《素问·经脉别论》[1]:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道。”脾胃运化失司,水湿困于中土,则变生痰饮。《丹溪心法》[2]云:“无痰不作眩。”叶天士在“眩晕”吴四五案中亦言“治痰须健中,熄风可缓晕。”而痰常夹风、夹火为病,又见风痰上扰、痰火蒙蔽之征。故其用药以法半夏(曲)、茯苓、白术、陈皮(橘红)等以健脾胃、化痰湿,兼用白蒺藜、钩藤、天麻等以息风,羚羊角、山栀等清火。此外,叶天士还认为痰浊所致眩晕若合并内风,则预后易出现言语不利、双下肢萎软的“风痱”之症。
 
平肝息风
肝木主风,风象为动。《素问·至真要大论》[1]中的“病机十九条”言:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝风疏泄太过,气机上逆,则变为内风,扰动脑神及清窍,表现为眩晕症状。然肝为刚脏,体阴而用阳。肝风失于肝阴之濡养,疏泄太过,内风上逆。故叶天士对于内风眩晕,重在养肝之阴,多用生地黄、山茱萸、白芍、首乌、枸杞子、桑葚、黑芝麻之品。叶天士亦指出,“肝风内沸、劫烁津液”,“厥阴上干,久则阳明失降,土被木克,脾胃俱伤”。在平肝息风的治疗中,注意使用天冬、麦冬等以滋阴生津,配南枣等以健中补土。
 
滋水涵木
叶天士认为[3]“内风乃身重阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”故肾水不足,不能滋养肝木,则“厥阳化风鼓动”,加之“烦劳阳升”,扰动轻窍,引发眩晕。如某二四案与田二七案,叶师以熟地黄、龟板大补肾中阴水,合淡菜胶、牡蛎等介类沉潜内风,更以酸甘、咸酸之味以肝肾同补。使肾阴得滋,肝阴得养,肝阳上亢受制,则眩晕自安。若内风上冒,阳气变现,则进一步发展为“根本虚在下,热化内风在上”的“络脉中热”证,治疗应先清除标热,方药使用羚羊角、玄参心、连翘心、生地黄等清络脉热之品。这体现了叶氏“久病入络”的思想,值得我们临床借鉴。
 
养血息风
肝为风木之脏,主藏血,体阴而用阳。“倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络闭塞,头目不清,眩晕跌仆[3]。”然此内风不同于六气外风,“非发散可解,非沉寒可清,”应以辛甘化风法,拟补肝之意而治。如《临证指南·肝风门》中陈四五案、胡案和《眩晕门》严四五案,方药善用枸杞子甘平缓肝之急、补肝之阴血,合甘菊炭、冬桑叶之味辛以补肝、化风,更用桂圆肉、何首乌、当归身、柏子仁、胡麻仁以滋养营血,润肝之燥以息肝风。
 
温肾凉肝
肾为水火之脏,虽然肾水不足,肝木失养,会导致肝风内动,但肾中阳气不足,水寒亦能令肝木龙雷之火不能伏蛰,化为内风,上扰头目。如《四圣心源·气血原本》[4]云:“子半阳生,阳生则升,三阳左升,则为肝木。肝木即肾水之温升者也,故肝血温暖而性生发。”在《六气解》中“厥阴风木”篇则言[4]:“水土温和,则肝木发荣,木静而风恬;水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。”故李七三案中写道:“上实下虚,肾气衰,不主摄纳,肝风动”,肾中阳气不足,木郁而内风动。方药使用附都气,以附子温补肾中阳气,都气丸补阴以滋生火之源,正如张景岳言“善补阳者,必于阴中求阳”。
 
小    结
总观《临证指南医案》眩晕门16则医案,眩晕病主要与风痰相关,病性为本虚标实,脏腑病位主要责之肝胆,与脾胃肾相关。正如案后华岫云言[3]:“所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”故叶天士以化痰定眩、平肝息风、滋水涵木、养血息风及温肾凉肝之法分别对应治之。风痰为甚者,需要注意预后出现“风痱”之病;木气偏盛者,需要注意阳明中土的顾护;久病者,需注意病邪入络;治疗更不可偏于滋阴补水,需注意肾中离火不足所致木郁生风等。

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