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瞑眩中医病案举隅

“瞑眩”病机探讨及病案举隅

瞑眩是一类突然发生,复杂多样的特殊反应, 表现为在中医药治疗过程中,医师辨证准确、处 方、剂量及治疗正确,但是当患者接受治疗或者 服药后却出现的一系列貌似病情加重的症状,与 中医理论中 “面红如妆”的戴阳证截然不同,瞑 眩反应过后,原有症状迅速减轻乃至消失,是疾 病向愈的佳兆,所以又被称为好转反应。

1 “瞑眩”一词的来源

“瞑眩”一词最早出自西周 《尚书·说命上第 十二》 [1 ] : “若药弗瞑眩,厥疾弗瘳; 若跣弗视地, 厥足用伤” ,胡亚军 [1 ] 译注为 : “正如走路不穿鞋, 脚就会受伤; 喝了药不头晕目眩发生瞑眩反应, 那么疾病就不会痊愈” 。孔颖达 《五经正义》曰: “瞑眩者,令人愤闷之意也” ,指出愤闷之意是瞑 眩现象 。《六韬·军势第二十六》 [2 ] 中 “迅雷不及 掩耳,迅电不及瞑目” , “瞑”为 “闭上”之义, 许慎在 《说文解字·卷四》 [3 ] 中指出 : “瞑,翕目 也 ” ,《庄子·德充符》曰 : “据槁梧而瞑” ,其中 “瞑”为 “闭上眼睛的样子” 。 《说文解字·卷 四》 [3 ] “眩,目无常主也 ” ,《汉书·元帝纪 》 “靡 瞻不眩” ,其中 “眩”均为 “视乱也”的状态。成 无己 《伤寒明理论·头眩第十三》 [4 ] 指出 “眩非玄 而见其玄……眩为眼黑” ,朱震亨 《丹溪心法·头 眩六十七》 [5 ] 提到 “眩者,言其黑晕转旋,其状目 闭眼暗,身转耳聋,如立舟船之上,起则欲倒” , 李用梓 《证治汇补·上窍门》 [6 ] 提出 “盖眩者,言 视物皆黑” 。综上所述,瞑眩可以理解为头晕眼 黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗的样子。

2 中医经典中有关瞑眩的论述

张仲景 《伤寒论》 [7 ] 和 《金匮要略》 [7 ] 里关于 瞑眩反应描述较多。①郁冒: 昏冒神志不清的样 子。见于 《伤寒论》第 93 条 “太阳病……其人因 致冒,冒家汗出自愈” ,因此 “郁冒”是正气与邪 气抗争时的瞑眩反应。②战汗: 战栗后汗出的样 子。见于 《伤寒论》第 101 条 : “凡柴胡汤……必 蒸蒸而振,却复发热汗出而解” ,战汗后即会恢复 到正常状态,是疾病向愈的好兆头。③鼻衄: 鼻 孔出血的样子。见于 《伤寒论》第 46 条 : “太阳 病……剧者必衄,衄乃解” ,胡希恕 [8 ] 认为: 由于 病重时间久或者经过误治导致人体虚弱,常发生 意想不到的暝眩状态,出现 “发烦目瞑、必衄” 的瞑眩状态时,这个病必好。除此之外,其他如 发狂、暴烦、如醉、虫行、黑便、呕脓等瞑眩症 状,临床上也时有发生,需要注意分辨。

中医经典中对 “瞑眩”的描述已超出了原有 的范围,并且有所拓展,对现代临床医师正确评 估患者预后有一定的指导作用。陆渊雷先生认为: 一般服柴胡汤后的瞑眩表现为战汗; 服泻心汤之 后的瞑眩表现为下利; 服乌头附子后的瞑眩,表 现为吐水,所以临证时的瞑眩表现没有固定的症 状,提示 “瞑眩”症状不是单一不变的,既可以 是 “头晕眼黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗、 发狂暴烦、如醉虫行、黑便呕脓、郁冒战汗、鼻 衄吐水”等,也可以是其他表现。

3 瞑眩病案举隅

笔者跟随导师张广中治疗大疱性类天疱疮 1例,治疗期间患者出现典型的瞑眩反应,分析 如下。

患者,女,63 岁,2011 年 2 月 18 日初诊。自 诉 1979 年 1 月份开始四肢及躯干部陆续出现不规 则皮疹,瘙痒伴皮肤增厚,某医院诊断为 “泛发 性湿疹” ,此后十余年间,间断静脉输注硫代硫酸 钠、葡萄糖酸钙、维生素 C,自行服用牛黄解毒 片、牛黄清心丸、羚羊清肺丸、防风通圣丸等药。 2005 ~2007 年每年 1 月份发作 1 次。2008 年 6 月, 双腿长满皮疹,并且出现小水疱,先小后大,流 黄水,先痒后疼,痛苦不堪,8 月于另一家医院住 院治疗,诊断为大疱性类天疱疮。予激素治疗( 具 体不详) ,2009 年 1 月份在减药过程中复发,较前 加剧,全身水疱伴明显瘙痒,经糖皮质激素等治 疗病情逐步控制。2011 年 1 月病情复发,患者出 现烦躁、失眠等不适症状,又担心激素的不良反 应,寻求中医药治疗。

刻下症见: 紧张焦虑状态,口干口苦、口气 重、头晕耳鸣、尿黄便秘、烦躁、脾气急、疲乏、 纳差、眠差、恶梦纷纭,舌暗苔白脉滑。检查: 四肢及躯干部散见绿豆至蚕豆大小水疱,部分为 血疱,尼氏征阴性,少许糜烂面。西医诊断: 大 疱性类天疱疮; 中医诊断: 天疱疮病,辨证: 毒 热炽盛证; 治法: 清热解毒、凉血清营。治以解 毒凉血汤( 赵炳南经验方 [9 ] ) 加减。方药组成: 生 地黄炭 10 g,金银花炭 10 g,莲子心10 g,白茅根 10 g,天花粉 10 g,苦地丁 10 g,生栀子 10 g,草 河车 15 g,生甘草 7 g,黄连 10 g,生石膏 30 g, 大黄 6 g。每日 1 剂,水煎取 600 mL,分 3 次 温服。

患者服药第 3 天晚上突然头晕恶心呕吐,吐出 清稀痰涎数口,头晕不能起立,0. 5 h 后症状缓 解,第 2 天晨起感觉舒服异常,服药 1 周后症状大 减。共服 21 剂,病情临床痊愈。后 2 年每年春天 感觉全身皮肤瘙痒不适时,服上方汤剂 1 周,瘙痒 均可缓解,未再出现水疱。

按: 本例大疱性类天疱疮患者本无胃部疾病, 服药第 3 天时出现的头晕、恶心、呕吐痰涎症状, 此后病情明显改善,可以认为是药中病所出现的 “瞑眩反应” 。正如日本汉方医学古方派巨擘汤本 求真所说 : “藉有力药剂之援助,奋然蹶起,而欲 驱逐病毒之反照也。 ”确是非常贴切,而本例患者 的邪气出路表现为呕吐痰涎,邪气去而正气自安。

4 总结

虽然瞑眩反应的临床表现不止一种形式,但 究其根本乃是正邪斗争剧烈时的机体表现,是邪 有出路的反应,且预示病情的转机。正如 《伤寒 论》 [10 ] 第58 条所说 : “凡病……阴阳自和者,必自 愈。 ”因此,可以认为瞑眩反应的出现是实现 “阴 平阳秘”的过程,是疾病向愈的佳兆。临床中若 遇到这样的患者,不能骤然让患者停药,可借鉴 古人的经验,如叶桂 《温热论》 [11 ] 所言 : “宜令病 者安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频 频呼唤,扰其元神,使其烦躁。 ”

参考文献

[ 1] 胡亚军译注. 尚书[M] . 南昌: 二十一世纪出版集团, 2016: 103.
[ 2] 陈曦译注. 六韬[ M] . 北京: 中华书局, 2016: 198- 199.
[ 3] 许慎撰, 徐铉校定.《说文解字》 [ M] . 北京: 中华书局, 2015: 67.
[ 4] 成无己著, 张国骏校注. 伤寒明理论[M] . 北京: 中国 中医药出版社, 2007: 15.
[ 5] 朱丹溪著, 周琦校注. 丹溪心法[M] . 北京: 中国医药 科技出版社, 2012: 222- 223.
[ 6] 李用梓. 证治汇补[M] . 太原: 山西科学技术出版社, 2011: 158.
[ 7] 鲁瑛, 常雪健, 肖红霞, 等. 中医四部经典[M] . 太原: 山西科学技术出版社, 2008.
[ 8] 鲍艳举, 花金宝, 侯炜, 等. 胡希恕伤寒论讲座[ M] . 北 京: 学苑出版社, 2008: 97- 98.
[ 9] 赵炳南, 张志礼. 简明中医皮肤病学[M] . 北京: 中国 中医药出版社, 2014: 215.
[ 10]鲁瑛, 常雪健, 肖红霞, 等. 中医四部经典[ M] . 太原: 山 西科学技术出版社, 2008: 325.
[ 11]叶桂著, 张志斌整理. 温热论[ M] . 北京: 人民卫生出版 社, 2007: 24- 25.

作者简介: 赵俊波,男,26 岁,硕士研究生。 研究方向: 经方治疗皮肤病。

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