儿童抽动障碍是以运动性抽动和/或发声性抽动 为主要表现， 伴随心理行为症状为特征的一种儿童常 见神经精神疾病 ［1 ］ 。近年来本病的发病率有上升趋 势。发声抽动是由于疾病引起呼吸肌、 咽肌、 喉肌、 口 腔肌和鼻肌的肌肉抽动， 阻碍气流而发出的声音。膈 肌抽动表现为叹气声、 呃逆声; 喉部肌肉抽动表现为干 咳、 清喉、 哼哼声等; 咽部肌肉抽动可表现倒吸气声; 鼻 部肌肉抽动多表现为吸鼻声。严重的患儿可以出现秽 语 ［2 ］ 。临床中发声性抽动常因呼吸道感染、 情绪等诱 因反复发作、 加重， 较运动性抽动治疗更加棘手 ［3 ］ 。郑 启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导 老师， 从事儿科临床 50 余载， 擅用经方治疗儿科、 内科 疑难病证， 郑师在治疗儿童抽动障碍方面有独到的经 验。笔者有幸随师侍诊， 深得郑师教诲， 受益良多。今 举老师治疗儿童难治性发声抽动障碍验案， 以飨同道。
1 肺脏郁热， 痰热动风
黄某， 男， 8 岁， 河南郑州人， 以 “反复清嗓子、 面肌 抽动 1 年半” 为代主诉， 于 2013 年 03 月 23 日初诊。 患儿 1 年半前出现发热、 咳嗽等症状， 在他院诊断为 “急性支气管炎” ， 予抗生素等对症治疗， 患儿发热、 咳 嗽症状消失， 之后一直清嗓子， 面部肌肉抽动， 继续按 咽炎治疗月余， 无明显改善。1 年多前至其他医院， 查 脑电图、 头颅核磁共振无异常， 耶鲁评分 38 分， 诊断为 “抽动症” ， 予口服西药治疗， 患儿症状时重时轻， 一直 未能痊愈， 故求诊于郑老师。刻症: 频繁清嗓子， 面肌 抽动， 纳眠可， 大便偏干， 小便正常。察其咽腔充血， 扁 桃体Ⅱ°肿大， 心肺听诊无异常。查其舌质红， 苔黄白 厚， 诊其脉浮数。其个人史无特殊， 平时容易反复咳 嗽， 爱上火， 大便平素偏干。无家族史。
刻诊: 患儿频繁清嗓子， 时有面部肌肉抽动， 流黄 涕， 咳嗽， 咯黄痰， 面色偏黄， 多动不安， 平素喜食凉饮 料， 大便较干， 小便黄。舌红， 苔黄， 脉浮数。郑老师诊 为肺脏郁热， 痰热动风。治以疏风清热， 化痰熄风。方 以桑菊饮加减， 药用: 桑叶 12 g， 菊花 12 g， 桔梗 10 g， 杏仁 10 g， 芦根 6 g， 葛根 10 g， 白芍 6 g， 僵蚕 9 g， 蝉蜕 9 g， 谷精草 6 g， 玄参 6 g， 甘草 3 g。6 剂， 水煎服， 分 2 次服。二诊: 患儿流涕好转， 咳嗽消失， 清嗓子较前减 少， 面部肌肉抽动无明显减轻， 舌脉同前。守上方继续 服用 7 付。三诊: 患儿流涕消失， 未再咳嗽， 清嗓子症 状明显好转， 面肌抽动较前减少， 大便正常。舌偏红， 苔白， 脉细数。予百合固金丸调理月余， 患儿诸症皆 消， 随访半年未再反复。
按 根据抽动症的临床表现， 多将其归属于肝风证、 慢惊风等范畴。一般认为抽动症的病机多为肝风 内动、 心肝火盛、 风痰阻络等 ［4 ］ 。郑老师通过临床观 察， 许多抽动症的患儿多发生在呼吸道感染同时或者 之后， 临床多有肺热相关症状， 认为其发生与肺热相 关。刘卓勋等 ［5 ］ 研究肺热与小儿多发性抽动症的， 采 用多因素 Logistic 回归分析， 发现小儿肺热与抽动症的 发生关系密切。本患儿感受风热之邪， 侵袭肺脏， 肺失 宣发、 肃降而咳嗽， 咯黄痰; 风热之邪循经上扰， 咽喉不 利而频繁清嗓; 热盛伤津， 面部筋脉失濡而抽动不已。 故喻嘉言云 : “风火一炽， 则五神无主， 非退火则风必 不熄” 。桑菊饮切中抽动症病机， 故效如桴鼓。
2 脾阳虚弱， 痰邪内扰
刘某， 男， 9 岁， 河南洛阳人， 以“反复喉中发声 2 年余” 为主诉， 于 2012 年 3 月 11 日初诊。患儿于 2 年 前无明显诱因出现吸鼻、 喉中发吭， 曾按鼻窦炎、 慢性 咽炎治疗半年余无效， 病程中出现咧嘴、 面部抽动转至 小儿神经门诊诊为抽动症。外院查脑电图、 肝肾功能、 铜蓝蛋白均正常， 服用硫必利治疗， 面部抽动及咧嘴症 状消失， 但是喉中发声持续不减， 服用礞石滚痰丸、 温 胆汤等中药效不显， 并有加重。
就诊时患儿喉中吭吭作响， 自觉喉中有痰， 但咯不 出， 无咽干、 咽痛， 伴面色萎黄、 乏力懒言、 食欲不振、 喜 热恶冷饮， 大便多溏， 小便可。舌淡、 苔白厚， 脉沉紧。 郑老师辨证: 脾阳虚弱， 痰邪内扰。治以温阳健脾， 化 痰熄风。方选苓桂术甘汤加减治之。药用: 茯苓 20 g， 桂枝 6 g， 炒白术 15 g， 炙甘草 6 g。6 剂， 日 1 剂， 水煎 分 2 次服。二诊: 服上方后患儿发声明显减少， 自觉只 有进食时才有发作。舌脉同前， 继服上方 10 剂。三 诊: 患儿自行停用硫必利， 症状无反复， 精神好转， 食欲 仍欠佳， 舌淡暗、 苔薄白， 脉沉缓， 改为六君子汤加减巩 固疗效而愈。随访 2 年未见复发。
按 小儿脾常不足， 易为饮食所伤， 寒凉清热药物 及金石重镇药物更伤脾胃， 导致脾胃阳虚、 运化失职、 湿聚为痰， 痰随气逆， 上扰咽喉， 气机不利， 致喉中发 声。痰邪上扰清窍则挤眉弄眼， 上袭鼻窍则鼻塞耸动， 上犯咽喉则喉中吭吭出声， 流窜经络则肢体抽动。脾 为生痰之源， 故从健脾入手， 用苓桂术甘汤以温阳健 脾， 化痰熄风。苓桂术甘汤出自《伤寒论》 ， 原为治疗 伤寒误用吐下所致脾胃气虚水气证和胃脘痰饮证而 设， 方中茯苓淡渗利水， 宁心益气; 桂枝温经和营， 化气 通阳; 白术健脾燥湿， 温运中阳; 甘草补中益气， 调和诸 药， 四药合用， 温阳健脾以治其本， 祛痰化饮以治其标， 标本兼顾， 相得益彰 ［6 ］ 。
3 肝郁气滞， 痰扰心神
柴某， 男， 8 岁， 学生， 河南商丘市人， 以“反复清 嗓、 眨眼、 吸鼻 2 年余” 为主诉， 于 2012 年 12 月 23 日 初诊。患儿 2 年前感冒后出现清嗓、 眨眼、 吸鼻， 曾按 上呼吸道感染、 咽炎治疗无效， 随改投郑师门诊。
诊时见患儿清嗓， 自觉咽部异物， 咽之不下， 吐之 不出， 伴有吸鼻、 咽痒、 叹气、 眨眼、 乏力、 气短。形体肥 胖， 性格内向， 情绪不稳， 面黄无华， 食后腹胀， 纳食尚 可， 眠差， 舌淡红、 苔白厚， 脉弦滑。郑师辨证: 肝郁气 滞， 痰扰心神。治以疏肝理脾， 行气化痰。方选四逆散 合半夏厚朴汤加减治之。药用: 柴胡 6 g， 白芍 10 g， 枳 壳 6 g， 姜半夏 6 g， 厚朴 6 g， 茯苓 10 g， 紫苏叶 6 g， 石 菖蒲 6 g， 辛夷 6 g， 薄荷 6 g， 生姜 6 g。中药配方颗粒， 7 剂， 日 1 剂， 分 2 次水冲服。二诊: 咽中如有物梗阻、 胸腹胀闷、 夜卧不安等均明显减轻。照上方药物调理 1 月余， 诸症消失而愈。随访 1 年未见复发。
按 患者素体肥胖 ， “肥人多痰湿” ， 湿性粘腻易 阻滞气机， 痰湿困脾 ， “土壅木郁” 则肝气郁结; 气因痰 滞， 痰因气阻， 痰气交结阻于咽喉， 则咽中异物感。痰 湿蕴脾， 脾失健运， 故食后腹胀， 气血乏源可见乏力， 气 短。肝气郁结， 痰气交阻， 气滞血瘀， 日久痰瘀互结， 病 情缠绵难愈， 常因学习压力、 心情不舒而加重。故治疗 予以疏肝理气， 化痰散结。方取四逆散合半夏厚朴汤 加减。四逆散具有疏肝理脾， 透邪解郁作用， 半夏厚朴 汤行气散结， 降逆化痰， 加石菖蒲通心窍， 祛痰秽之浊; 辛夷、 薄荷宣肺窍， 以调畅气机。诸药合用， 疏肝理脾， 透邪解郁， 化痰散结， 切合病机， 诸症自除。
4 肺脾郁热， 风痰上扰
李某， 男， 9 岁， 学生， 河南省许昌市人， 以 “反复清 嗓子伴眨眼、 咧嘴、 腹肌抽动 1 年， 加重 1 周” 为主诉， 于 2012 年 9 月 26 日初诊。患儿平素喜食肉食， 起初 患儿症状较轻， 家长未予重视， 症状逐渐加重， 不能正 常上课， 严重影响生活和学习， 随求诊于郑师门诊。 诊时见患儿清嗓， 声音响亮， 眨眼、 咧嘴同时发作， 偶有怪叫， 夜卧不安， 挑食， 大便干2 ～3 d/次， 小便黄， 舌红苔黄， 脉弦滑。郑师辨证: 肺脾郁热， 风痰上扰。
治以升清降浊， 熄风止痉。方选升降散合泻黄散加减 治之。药用: 僵蚕 10 g， 蝉蜕 6 g， 酒大黄 6 g， 姜黄 6 g， 藿香 12 g， 石膏 20 g， 炒栀子 10 g， 桔梗 12 g， 炒枳壳 6 g， 牛蒡子 10 g。7 剂， 日 1 剂， 水煎分 2 次服。二诊: 服上方 7 剂后清嗓、 腹肌抽动明显减轻， 大便日 1 次， 咽红， 舌苔黄， 脉弦滑。此为脾胃伏热已去， 肺经风热 未尽， 当疏风清肺， 熄风止痉， 上方去石膏、 酒大黄， 加 谷精草 10 g， 菊花 10 g， 天麻 10 g， 白芍 15 g， 日 1 剂， 水煎服。患儿病情稳定， 家长将上方自行连服 30 剂， 三诊: 诸症消失， 请求根治之法。药用: 生白术 15 g， 生 白芍 15 g， 天麻10 g， 蝉蜕10 g， 谷精草10 g， 生龙骨15 g， 生牡蛎 15 g， 石菖蒲 6 g， 制远志 6 g， 葛根 10 g， 陈皮 6 g， 生甘草 6 g。中药配方颗粒， 隔日 1 剂， 以善其后。 连服 2 个月， 停药。随访 1 年未见复发。
按 患儿自幼多膏粱厚味， 痰火内生， 阻碍脏腑气 机运行而致升降失常， 浊阴不降， 清阳不升， 痰热内扰， 邪热内郁于肺脾， 引动风痰上扰， 邪热犯肺， 金鸣异常 故喉发异声; 风犯肺窍， 故见用力吸鼻; 脾胃伏热发于 外则见咧嘴; 胃不和则腹肌抽动、 夜卧不安。升降散源 于明代龚廷贤 《万病回春》 ， 经清代温病医家杨栗山发 挥， 载于其著作 《伤寒瘟疫条辨》 一书。其中僵蚕清热 解郁， 化痰熄风， 为治风痰之圣药， 既能升清， 又能散逆 浊结滞之痰; 蝉蜕甘寒无毒， 祛风止痉， 散热解毒; 姜黄 善理血中之气， 利肝脾而散郁; 大黄力猛善走， 荡涤瘀 浊。四药合用， 僵蚕、 蝉蜕升阳中之清阳， 姜黄、 大黄降 阴中之浊阴， 一升一降， 阴阳相配， 升降并施， 调畅气 机 ［7 －8 ］ 。泻黄散出自《小儿药证直诀》 ， 为钱乙专治脾 胃伏火之方， 方中石膏辛寒治其热， 山栀苦寒泻其火， 共成清上彻下之功。然脾胃伏火与胃中实火不同， 仅用清降， 难彻伏火积热， 故又用防风开散脾中伏火， 二 方合用， 亦即体现了《内经 》 “火郁发之” 之旨， 故投升 降散合泻黄散而奏效， 最后以健脾平肝善后而收全功。
5 痰瘀阻络， 升降失常
杨某， 女， 11 岁， 学生， 河南郑州人， 以 “喉中发声、 秽语 2 年” 为主诉， 于 2013 年 9 月 14 日初诊。患儿 2 年来喉中发声、 秽语并伴有眨眼、 耸肩， 经某医院诊为 多发性抽动症， 给予氟哌啶醇治疗， 病情得到控制， 减 量后再发， 用药半年后因出现副作用停药， 改求中医治 疗。先后进镇肝熄风汤、 天麻钩藤饮、 礞石滚痰丸等方 1 年余， 曾有缓解， 终未能控制。
诊时见患儿喉中 “咕、 咕” 叫声， 秽语连连， 心烦易 怒， 坐立不安， 大便干， 舌质紫暗、 尖边有瘀点、 苔薄白， 脉弦数。郑师辨证: 痰瘀互结， 上扰神明。治以疏肝解 郁， 涤痰化瘀。方选血府逐瘀汤加减。药用: 当归 10 g， 生地 10 g， 川芎 6 g， 桃仁 6 g， 红花 6 g， 枳壳 6 g， 赤芍 10 g， 柴胡 10 g， 桔梗 6 g， 川牛膝 6 g， 酒大黄 3 g， 僵蚕 10 g， 蝉蜕 6 g， 甘草 6 g。7 剂， 日 1 剂， 水煎分 2 次服。二诊: 服上方后发声明显减轻， 夜寐安， 大便通 畅， 药已中病， 上方去酒大黄加石菖蒲 9 g， 续服 10 剂 后， 上课已能专心听讲。效不更方， 原方再服 1 月症状 消失。随访 1 年未见复发， 学习正常。
按 中医素有 “怪病多痰 ” 、 “奇病多瘀” 之说。痰 瘀同病， 则内扰脏腑， 外窜筋脉皮肉， 四肢百骸， 无处不 到， 故抽动症状症见诸多端; 若痰瘀相并， 随气冲逆， 上 搏于咽， 而突发异声， 或走窜经络则掣动频作。该患儿 喉中发声， 声音固定， 加之本例患儿为血瘀之体 ， “痰” “瘀” 交结而致久治不愈。故以血府逐瘀汤加减治之 收功。方中桃红四物汤活血祛瘀养血; 四逆散行气活 血舒肝; 桔梗开肺气， 载药上行， 合枳壳升降上焦之气; 川牛膝通利血脉， 引血下行; 僵蚕、 蝉蜕、 酒大黄升清降 浊， 化痰熄风; 全方共奏涤痰化瘀之效。
6 肝肾阴虚， 虚风内动
夏某， 女， 10 岁， 河南新乡人， 以 “喉中频繁发声伴 肢体抖动 1 年余” 为主诉于 2013 年 9 月 10 日就诊。 患儿父母为教师， 从小对其严格要求。1 年多前患儿 因考试成绩不理想， 父母对其批评， 之后出现喉中频繁 发声， 眼睛眨动， 同时伴有肢体抖动， 在当地医院诊断 为抽动症， 予口服阿立哌唑片， 结合理疗治疗。患儿眨 眼症状消失， 喉中发声稍减轻， 之后再次加重， 肢体抖 动症状无明显缓解， 故求诊于郑老师。
刻诊: 患儿频繁喉中发声， 肢体抖动明显， 急躁易 怒， 晚上睡眠不安， 手足心热， 晚上尤甚， 纳食不佳， 大 便偏干。舌红， 苔少， 脉细数。郑老师辨证为肝肾阴 虚， 虚风内动。治以滋阴潜阳， 熄风止痉为法。方以三 甲复脉汤加减， 药用: 生龟板( 先煎) 15 g， 生鳖甲( 先 煎) 12 g， 干地黄 9 g， 生白芍 9 g， 生牡蛎( 先煎) 9 g， 麦 冬 9 g， 白芍 9 g， 茯神 9 g， 钩藤 9 g， 火麻仁 5 g， 炙甘 草， 6 付， 水煎服， 1 日 2 次。二诊: 患儿喉中发声明显 减轻， 肢体抖动减少， 舌脉同前， 药已中地， 效不更方， 守上方继续服用 10 剂。三诊: 患儿上述症状明显减 轻， 继以调理 2 月左右， 患儿上述症状完全消失， 随访 1 年未再反复。
按 郑老师解析本病例， 认为患儿父母对其要求 过高， 患儿存在明显情志不畅的病因， 又因学习压力大 而加重。肝主疏泄， 喜条达， 在此情志抑郁诱因下而肝 失疏泄气机不畅， 形成肝气郁结， 郁而化火， 易耗气伤 血， 久病伤阴， 阴虚引动内风而致抽动。三甲复脉汤中 方中龟板、 牡蛎、 鳖甲滋阴潜阳， 麦冬、 地黄、 白芍养阴 柔肝， 钩藤熄风止痉， 阿胶滋阴生津可平熄内风， 麻仁 润肠通便、 滋养阴液， 茯神养心安神， 炙甘草酸甘化阴、 调和诸药， 诸药合用共奏滋阴潜阳， 熄风止痉之功。
7 小结
儿童抽动障碍发声性抽动轻者清嗓子， 重者会出 现怪叫、 秽语等表现， 常常因外感、 情绪等因素加重、 反 复发作。郑师认为， 发声抽动以各种发声为主要表现， 无论伴或不伴运动抽动， 仍属于肝风证的范畴 ［9 ］ 。《素 问·宣明五气篇第二十三 》“五气所病 ” : “心为噫， 肺 为咳， 肝为语， 脾为吞， 肾为欠、 为嚏……是谓五病。 ” 姚止庵 《素问节解》 注 : “语者， 所以畅中之郁也， 肝喜 畅而恶抑郁， 故为语以宣畅气机之郁。 ” 主要表现在 肝， 由五脏失和、 气机失调所致。气机失调， 气血运行 失常， 不仅可 “津停为痰” ， 也可 “血滞为瘀” ， 日久则痰 瘀互结， 痰瘀滞气， 气机阻遏， 则内旋上逆， 即谓“内风 作崇” 而致抽动发作; 痰阻气道则发声， 痰蒙心窍则秽 语。痰瘀胶结导致病程缠绵、 反复发作、 迁延不愈。辨 证治疗以调畅气机、 调和五脏为核心， 调理气机， 气行 则血行， 气顺则痰消。平调五脏， 痰瘀同治， 方可建功。
辽宁中医杂志 作者：郑宏 卢婷婷 郑攀