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肾病综合征,水肿病,重视脾胃的调理,中医方药

病人姓名:潘某    病人性别:男    病人年龄:75岁   入院日期:2013-01-22  
 
病人住址:广东省广州市
 
发病节气: 大寒 
 
2013.1.27首诊
 
主诉:反复双下肢浮肿8月余
 
现病史:患者于2012年5月起出现双下肢浮肿,小便5-6次/天,夜尿3-4次,量较多,伴头晕、精神疲倦、腰膝酸痛,无胸闷心悸、气促等。遂至荔湾区中医院门诊求诊,门诊医生予补肾利水中药(具体不详),症状改善不明显。于2012年8月26日往荔湾区中医院住院治疗,查24小时尿蛋白为:6261.6mg/24h,尿B2微球蛋白3.86mg/L,生化:TP49.9g/L、ALB24.9g/L、GLB24.5g/L,尿常规:PRO2+、BLD1+,予控制血压,改善循环等处理后,水肿症状改善出院。出院后双下肢水肿仍反复。2013年1月14日,出现颜面浮肿,双下肢仍浮肿,遂至我院肾科门诊就诊,查生化:TP51.0g/L、ALB23.1g/、GLB27.9g/L、Urea10.98mmol/L、Cr205umol/L、TC8.08mmol/L、TG2.24mmol/L,尿常规:PRO4+、BLD2+、LEU1+,血常规:Hb87g/L,HCT27.3%,诊断为“肾病综合征”,予速尿、安体舒通利尿及中药汤剂等处理后,颜面浮肿消失,下肢仍浮肿,门诊拟“肾病综合征、慢性肾脏病4期”收住我科。
 
患者自诉20余年前,发现血压升高,但未予重视,未规律服药治疗。至2007年3月,因脑梗塞住院治疗后,规律服药控制血压。现服海捷亚1片qd、安体舒通20mgqd、氢氯噻嗪片25mgqd等控制血压。血压控制欠佳,最高达220/80mmHg。
 
既往史:2007年3月,因“左侧肢体乏力”诊断为多发性腔隙脑梗塞,在荔湾医院住院治疗(具体不详),病情好转后出院,现无偏瘫、口眼歪斜、语言不清等。分别于2005年、2009年在荔湾医院行疝修补术(具体不详),现无下腹坠胀等不适。否认冠心病、COPD等慢性病病史,否认肝炎、肺结核等传染病病史,否认输血、其他外伤及手术病史。

肾病综合征,水肿病,重视脾胃的调理,中医方药
 
症见:乏力气短,面色少华,头晕,双下肢浮肿,夜尿2次,尿泡沫,大便质硬,纳眠一般。舌淡暗,苔薄白,脉眩滑。
 
体征:T:36.5℃P: 94次/分 R: 22次/分 BP:200/79mmHg
 
贫血貌,精神稍疲倦,胸廓略呈桶状,双侧呼吸动度一致,叩诊呈过清音,左下肺可闻及湿啰音,右肺未闻及干湿罗音,心前区无隆起,心界不大,心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平软,下腹部有压痛,无反跳痛,余腹无压痛及反跳痛,移动性浊音(—),双下肢中度浮肿。
 
辅助检查              
 
2007年3月30日外院头颅MR:1.脑内多发腔隙性脑梗塞2.双侧脑室后角脑白质脱髓鞘改变3.脑萎缩。
 
2012年8月26日
 
外院24小时尿蛋白:6261.6mg/24h,尿B2微球蛋白3.86mg/L;生化:TP49.9g/L、ALB24.9g/、GLB24.5g/L,尿常规:PRO2+、BLD1+;甲状腺功能:FT3:4.06umol/L、FT4:15.59pmol/L、TSH1.65uIU/ml;血钙:1.9mmol/L;心电图:T波改变;心脏彩超:1.室间隔增厚2.三尖瓣关闭不全3.左室收缩功能正常4.左室顺应性下降。
 
2013年1月14日
 
我院生化:TP51.0g/L、ALB23.1g/、GLB27.9g/L、Urea10.98mmol/L、Cr205umol/L、TC8.08mmol/L、TG2.24mmol/L、LDH273U/L、a-HBD209U/L;尿常规:PRO4+、BLD2+、LEU1+;血常规:Hb87g/L,HCT27.3%。
 
西医诊断              
 
1.肾病综合征
 
2.慢性肾脏病4期
 
3.高血压病 (3级 极高危组)
 
4.脑梗死后遗症
 
5.贫血 (中度)
 
中医诊断              
 
1.水肿(病)
 
本病《内经》称为水,《灵枢.水胀》对其症状做了详细的描述:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”《素问.至真要大论》指出:“诸湿肿满,皆属于脾”。历史众多医家认为水肿为肺脾肾三脏相干之病,并重视脾胃的调理。
 
黄老认为:患者反复双下肢浮肿,尿浊,乏力,气短,面色少华,舌淡暗,且病程较长,属阴水(肺脾肾亏虚)。头晕、舌暗、脉弦滑为肾虚水不涵木,肝阳上亢,脑脉瘀阻之象;气短、肺有啰音为水湿犯肺之象。法当健脾固肾补肺,活血利水,兼以潜阳,方药如下:太子参25g、芡实(茨实)50g、白果10g、杜仲(盐杜仲)25g、麦冬15g、薏苡仁(苡米)50g、茯苓皮50g、藿香(广藿15g(后下) 、葶苈子10g、赤芍20g、丹参25g、天麻25g、钩藤25g、决明子(草决明)25g、炙甘草10g。
 
二诊:2013-01-310 9:15
 
患者神清,精神疲倦,面色少华,双下肢浮肿较前减轻,呕吐,伴头晕头痛,无胃痛胃胀。大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:伸舌居中,无口眼歪斜,无鼻唇沟变浅,四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml。
辅助检查:血常规:RBC:2.5↓10E12/L,Hb: 74↓g/L,HCT: 23.2↓%;尿常规:尿白细胞:1+,尿潜血:2+,尿蛋白质:3+,尿葡萄糖:±,亚硝酸盐:1+;生化7项:尿素: 10.44↑mmol/L,肌酐: 208↑μmol/L,总二氧化碳:20.2↓mmol/L。尿蛋白肌酐2项:尿蛋白浓度:4088.6↑mg/L,尿蛋白/尿肌酐比值:4.34g/g,尿肌酐浓度:8336μmol/L。
黄老查房后认为患者痰淤阻络致脑脉不通,血虚脑失所养,故而生风,应活血通络养血熄风。加用晕乃停口服液。
 
三诊:2013-02-04 11:00
 
患者神清,疲倦改善,气促、咳嗽,双下肢浮肿较前减轻,呕吐,伴头晕头痛,无胃痛胃胀。大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:伸舌居中,无口眼歪斜,无鼻唇沟变浅,四肢肌力、肌张力正常。全腹无压痛及反跳痛。今晨血压125/52mmHg。尿量2100ml。
辅助检查:双肺听诊可闻及湿啰音,心脏听诊无明显异常,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。今晨血压200/78mmHg。
辅助检查:中段尿培养无异常。
黄老查房后认为,患者水肿减轻,中药效不更方,处方同前。
 
四诊:2013-02-07 11:00
 
患者神清,疲倦改善,气促、咳嗽改善,双下肢浮肿较前减轻,无呕吐,大便较烂,日一次,纳眠可。舌淡暗苔薄,脉眩滑。
查体:尿量1580ml。今晨血压157/78mmHg。双肺听诊可闻及湿啰音,心脏听诊无明显异常,双下肢轻度浮肿,左下肢较甚。
 
辅助检查:中段尿培养无异常。头颅CT示腔隙性脑梗塞。肌酐(Cr):253 ↑   μmol/L
 

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