戴恩来教授，主任医师，博士研究生导师，甘肃省名中医，师从我国著名肾病学专家刘宝厚教授，临证坚持“病证结合，优势互补”的诊疗模式，业医30余载，善用中西医结合疗法诊治肾系疾病，尤对激素抵抗性肾病综合征的诊治有独创性的见解，临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，深受老师教诲，现将戴恩来教授从温补肾阳法治疗激素抵抗性肾病综合征的临床经验介绍如下。
寒邪为肾病综合征主因
激素抵抗性肾病综合征是指肾病综合征患者使用常规剂量(泼尼松1mg/kg.d)的激素治疗8～12周无效，或初始激素治疗有效，复发后再次使用无效的肾病综合征。对于激素产生抵抗而导致药物敏感性降低的肾病综合征，从中医的理论进行辨治，能发挥传统中医药的优势，同时弥补西药激素疗法的不足，实现中西医优势的互补。
戴恩来认为，寒邪为本病最主要的致病之因。因阳气在外能卫外护表，防御外邪入侵，在内能资生气化，温煦脏腑。若机体阳气被阴寒之邪所伤，则致脏腑功能失调，诸邪丛生，出现正虚邪实之症，邪实即外感邪气与内生之邪，正虚则以阳气亏虚为主。肾病综合征患者一旦确诊，大多需要长期或大剂量使用激素进行治疗，而因长期免疫力低下导致感染或并发炎症性疾病时往往使用抗生素、细胞毒类药物。中医理论认为激素属辛燥大热之品，久用则伤阴，继而损伤真阳，即所谓“孤阴不生，独阳不生”。抗生素、细胞毒类药物皆属苦寒之品，苦寒伤阳，若长期或大剂量服用，必然导致患者易成阳虚之体，为寒邪的入侵创造了捷径。是故《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。
激素抵抗性肾病综合征主要以大量蛋白尿、血浆白蛋白低于30g/L、水肿、血脂升高等为其临床表现，临床多以水肿表现前来就诊。中医学多从水肿论治，病机总属脾肾阳虚。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。腑肿者，聚水而生病也。”《诸病源候论》中云：“水病者，由脾肾俱虚故也。”由此可见，水肿多因脾肾气化功能失司所致，而阳化气，且肾阳为一身阳气之根本，肾阳足则全身阳气皆足，肾阳虚则全身之阳皆衰，寒邪若直中损伤肾阳，肾阳亏虚，气化失司，体内津液运行障碍，则发为水肿。戴恩来结合前人经验，认为本病多属肾阳亏虚、固摄无力、封藏失职、开阖失司，导致精微外泄，大量的蛋白尿即为精微外泄的典型表现。且久泄更伤肾阴，阴损及阳，使阳气愈虚，故产生了阳气虚衰、正气不足的病证表现，即肾病综合征患者对应用激素治疗不敏感，产生了激素抵抗的临床表现。
益火之源为治疗大法
目前国内外对于肾病综合征的治疗，主要为抑制免疫与炎症反应，首选药物仍为糖皮质激素，因尚无理想的药物治疗，50%患者将在诊断为难治性肾病综合征后的5月内进展为终末期肾病。戴恩来既往的研究也发现，肾病综合征中脾肾阳虚型患者往往对糖皮质激素不敏感或敏感性较低。而糖皮质激素辅以右归丸加减治疗激素抵抗性肾病综合征，患者的症状和相关指标均有明显改善，部分甚至趋近正常或者正常。结合患者临床表现，从药物的四气五味分析，激素当属辛甘大热之剂，用热药却依然不热，则是肾中元阳虚衰之故，正如王冰所谓“热之不热，是无火也”，治当“益火之源，以消阴翳”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。张景岳《类经附翼》中云：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息阳气”。李中梓《内经知要》云：“天之运行，惟日为本……在于人者，亦为此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血由何生，食由何化，与天无日等矣”。从以上诸多医家的论述，不难看出人体阳气之重要，而脾为后天之本，肾为先天之本，肾为元阴元阳之根本，故戴恩来采用温补肾阳法，以增加肾中阳气，温煦肾阴，即“益火之源，以消阴翳”，方选《景岳全书》之右归丸加减治疗。右归丸是张景岳根据《难经·三十六难》中“其左者为肾，右肾为命门”的理论而创制的，因右肾属火主阳，故“右归”即“温阳补肾，使元阳得归其原”之义。临床上戴恩来多用右归丸加减治疗本病，药物多选用杜仲、菟丝子、附子、肉桂之类，取其温阳化气，补肾固精之效。
医案
患者陈某，女，22岁，学生。2017年3月13日初诊，自诉2年前无明显原因出现双下肢及眼睑浮肿，同年5月在“兰大二院”住院治疗，诊断为肾病综合征，给予激素规范治疗，症状缓解，出院尿检为蛋白3+、潜血2+。出院后服用黄葵胶囊等。现患者为求中西医结合治疗，故来戴恩来门诊。现症见：双下肢及眼睑浮肿，畏寒肢冷、腰膝酸软、口淡不欲饮，小便量少且泡沫多、大便稀溏、纳差，眠差，舌体胖大边有齿痕，舌质淡暗，苔白，脉沉细涩。查尿常规示：潜血2+，蛋白3+，测血压145/90mmHg。戴恩来诊断为激素抵抗性肾病综合征，属中医水肿范畴，辩证为脾肾阳虚兼血瘀。戴恩来给予中西医结合治疗，西药给予缬沙坦80毫克，口服，一日一次。强的松50毫克，口服，一日一次，嘱患者晨起顿服，服用6周后减量，每两周减半片，减至5毫克时长期维持。雷公滕多甙30毫克，口服，一日三次，3天后减量至20毫克，口服，一日一次。肝泰乐0.2克，口服，一日三次。迪巧钙2片一日一次。骨化三醇0.25微克口服，一日一次。中药采取温阳利水，兼以通络治法，给予右归饮加减。
处方：黑顺片20克（先煎），干姜15克，肉桂10克，穿山龙、玉米须、酸枣仁各30克，生地、玄参、山萸肉、山药、炒白术、杜仲、菟丝子、牛膝、骨碎补、合欢皮、夜交藤、泽兰、茯苓、白茅根各15克，桃仁、红花各10克，三七粉6克冲服。7剂，每日一剂，水煎分2次服，同时嘱患者低盐低脂、优质蛋白饮食，勿劳累。
二诊：诉小便量较前增多，双下肢及眼睑浮肿减轻，自诉晨起咽喉部不适，舌质淡暗，苔白，脉沉细。复查尿常规示：潜血1+，蛋白2+，镜检红细胞0-4/HP。遂将雷公藤多甙减量至10毫克，口服，一日三次。中药续守原方，加蝉蜕、僵蚕、浙贝母各15克，7剂，每日一剂，水煎分2次服。
三诊：诸症均减轻，睡眠明显改善。尿检：潜血1+-，蛋白+-，镜下红细胞(-)。中药守上方黑顺片减量至15克，减去蝉蜕、僵蚕、浙贝母、酸枣仁、合欢皮、夜交藤。后继用右归丸加减至今，尿常规转阴后停用雷公滕多甙和肝泰乐，同时嘱患者不要自行停、减激素。定期监测血压、肝肾功，股骨头，不适随诊。患者于戴恩来门诊用右归饮加减治疗至今，尿检未见异常，后期随访患者已基本告愈。
按语：戴恩来在用右归丸加减治疗激素抵抗性肾病综合征过程重用大剂量附子、肉桂补命门真火，使阳气充足，肾气得以固摄精微，正如《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固”，同时佐生地、玄参凉润以和解大剂温阳药及强的松之辛燥，防止大热大燥损耗肾阴，以防“孤阴不生，独阳不生”之弊。干姜既解黑顺片之毒，又温补脾阳，白术、山药以益气健脾，涩肠止泻，进而固护人体后天之本。“腰为肾之府”配以山萸肉、杜仲、菟丝子、牛膝、骨碎补以补益肝肾、强筋健骨。酸枣仁、合欢皮、夜交藤则养血疏肝、宁心安神，以助睡眠，玉米须、泽兰、茯苓以利水消肿，穿山龙、桃仁、红花则活血化瘀，助肾气恢复，白茅根、三七以凉血化瘀止血，取其止血不留瘀。二诊加僵蚕、蝉蜕、浙贝母、桔梗以清热解毒利咽。全方诸药相和，温补脾肾，活血化瘀，利水消肿，共奏温阳增敏之要，且温阳中不忘顾护人体阴液，维护阴阳之间的相对动态平衡，所谓“阴平阳秘，精神乃治”之态。激素抵抗性肾病综合征的临床治疗中医药有其自身的优势，戴恩来在临证中能衷中参西，中药温阳补肾同时，增强西药激素的敏感性，实现了中西医优势互补，取得了治疗本病的良效，也为该病的治疗提供了新的临床诊疗思路，具备良好的临床借鉴意义。(马丽)
来源:中国中医报
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