老年慢性肾脏病的中医认识刍议
2015年我国人口普查结果显示， 65岁以上人口达10.47%， 较2010年第6次人口普查的65岁以上人口占8.87%的比例进一步 上升。 按照世界卫生组织65岁以上人口占10%为老龄社会的划 分标准， 我国已经进入老龄社会。 防治增龄所致老年人群的疾 病已经成为公共卫生的主要问题之一。
老年慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率 高于普通人群，增加死亡风险，缺乏特异西医干预手段 增龄引起的全身各系统功能减退中肾脏最为突出 [1] 。 CKD 的患病率随年龄增加而增加， 普通人群CKD的患病率为10%- 13%， 老年人则达30%-50%， 老年人已经成为终末期肾脏病 （end stage renal kidney， ESRD）的主要人群， 有效干预老年 CKD， 防止其进展至ESRD， 是医学的重要任务之一 [2-8] 。 增龄引起肾脏发生结构和功能变化， 结构的变化包括肾皮 质变薄、 功能肾单位减少、 肾血管动脉硬化、 肾小管间质萎缩纤 维化等。 功能的变化包括肾脏血流量下降、 肾小管-间质浓缩 稀释功能减退、 内分泌功能的异常等。 同时， 老年人群往往患 有多种基础疾病， 如高血压病、 糖尿病、 动脉硬化、 脂质代谢异 常、 血尿酸增高以及多种药物的同时使用等， 这些因素加速了 老年肾脏损害。
CKD是心血管疾病的独立危险因素， 估算肾小球滤过率 （estimated renal filtration rate， eGFR）随着年龄的增加而逐渐 减少， 全因死亡率和心血管病死亡率随着eGFR的下降明显增 加 [9-11] 。2012年一项针对全球200多万成人的Meta分析结果 显示， eGFR>60mL/min/1.73m 2 时， 患者病死率和ESRD发病 率均增加 [11] 。 目前对老年CKD的诊断标准参照2012年Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）颁布的CKD评估 及管理临床实践指南， 为eGFR＜60mL/min/1.73m 2 和肾脏受损 的其它临床指征。 对老年CKD的诊断应注意正常老年的生理性 肾功能减退和肾脏病之间的差别 [12-14] ， 勿过度诊断。 老年CKD的表现不典型， 包括腰酸、 乏力、 夜尿增多、 下肢 水肿等， 缺少特异性 [14] 。 其治疗是综合性的， 包括合理的低蛋 白多维生素膳食， 控制高血压、 降低血糖、 调整血脂及药物的 合理应用等 [15-16] 。
现代中医药文献对老年CKD报道较少，显示对肾功能有 一定改善作用
现代文献专门探讨中医药干预老年CKD诊治的报道较少。 10余年来的数篇文献报道， 综述如下。
林秀彬等 [17] 将老年慢性肾功能衰竭分脾肾气虚、 肝肾阴虚 和气阴两虚3证型以辨证治疗， 脾肾气虚证以补中益气汤加仙 茅、 仙灵脾、 或保元汤， 或五子衍宗丸加党参、 黄芪； 肝肾阴虚 证治以六味地黄汤合二至丸、 归芍地黄汤； 气阴两虚治以参芪 麦味地黄汤或大补元煎。 所治42例患者中， 总有效率为76.1%。 王志强等 [18] 以益肾祛瘀化湿法治疗老年CKD 3期患者65例， 基 本药物组成为生地黄、 山药、 生黄芪、 枸杞子、 淫羊藿、 杜仲、 熟大黄、 泽泻、 茯苓、丹参、 红花、 炙甘草。 口干、 苔厚黄腻者 加黄连； 水肿明显者加猪苓、 车前子； 恶心、 食欲不振者加党 参、 白术、 陈皮、 法半夏、 砂仁等。 并与西医基础治疗比较， 治 疗6个月和12个月时的肾小球滤过率（GFR）较对照组升高， 且 12个月较6个月GFR升高更显著（P=0.00） 。 王跃娟等 [19] 认为， 老年CKD发病以肾虚为根本， 湿瘀互结是病情进展的病理因 素， 益肾法为治疗老年CKD的基本治法， 同时兼顾它脏， 重视 调理脾胃。 补肾选用山茱萸、 杜仲、 川断肉、 枸杞子、 桑寄生、 菟丝子等； 健脾常用黄芪、 党参、 炒白术、 淮山药、 薏苡仁等； 阳虚明显者加干姜、 肉桂、 附片、 仙灵脾、 威灵仙； 并适当加入 活血利水、 清热泄浊中药。 有文献 [20-21] 报道老年慢性肾功能衰 竭补肾的同时， 重视调理脾胃的作用。 另有报道 [22] 用单味药百 令胶囊， 对老年CKD 1-5期的患者400例中医辨证属脾肾气虚 证或脾肾阳虚证患者进行治疗， 并以西药作为基础治疗， 百令 胶囊每次10粒， 每日3次口服， 疗程8周。 最后统计结果显示， 百 令胶囊对患者GFR有一定改善作用。 在实验室研究方面， 有报 道 [23] 将76例老年CKD 3-4期患者随机分两组， 一组以常规治 疗， 另一组在常规治疗的基础上加香砂六君子汤治疗， 肾虚重 加肉苁蓉； 湿浊重加木香、 薏苡仁； 血瘀重加三七、 丹参； 湿热 重加知母、 黄柏， 每日1剂。 检测了两组患者的血清瘦素、 超敏C 反应蛋白、 白介素-6和肿瘤坏死因子-α等， 治疗4周后香砂六 君子汤组与基础治疗组比较， 血清肌酐和上述实验室指标均有 所下降（P<0.05） 。
从以上文献可以看出， 治疗老年CKD有补肾、 调理脾胃、 活 血和祛湿诸法， 方药各异， 均对肾功能有一定改善。 肾虚是中医历来对虚损疾病的主要认识，补肾是干预虚 损疾病的主要手段之一
中医古籍论述补肾与疾病治疗关系文献颇多， 最早《金 匮要略》治疗虚劳腰痛及男子消渴用八味肾气丸， 即以阴中求 阳治疗肾气亏虚。 宋代钱乙 《小儿药证直诀· 五脏所主》中说： “肾主虚， 无实也” 。 并从八味肾气丸化裁制地黄丸治疗小儿 肾本虚怯引起的诸病， 至今成为百姓心中补肾保健品的代表。 金代张元素《医学启源·五脏六腑脉证法》曰： “肾本无实， 不 可泻， 钱氏只有补肾地黄丸， 无泻肾之药” 。 即五脏中四脏均可 泻， 独无泻肾方剂， 其意肾脏疾病不可用泄法。 宋代严用和《济 生方》提出： “补脾不如补肾” ， 进一步明确了虚损疾病补肾法 为主的治则， 其所创方剂济生肾气丸， 即以温补肾阳治疗水肿。 明代薛己 《明医杂著·医论》提出： “大凡杂病属内因， 乃形气病气具不足， 当脾肾并补” 。 明代另一位医家张介宾提出人体乃 “阳常不足， 阴本无余” ， 创左归丸（饮）和右归丸（饮）等， 以 补肾阴 （精） 阳 （气） 的不足。 纵观古代文献， 对于肾虚证引起的 虚损疾病， 其补肾气、 温肾阳、 滋肾阴、 填肾精等理法方药， 为 后世治疗肾虚疾病之圭皋。
从以上古代文献记载可以看出， 肾虚是中医历来对虚损疾 病的主要认识， 补肾是干预虚损疾病的主要手段之一。 老年CKD与中医肾虚病机关系密切 增龄是CKD发生和进展的危险因素 [17] 。 《灵书·天年》说 人生 “九十岁， 肾气焦， 四脏经脉空虚， 百岁， 五脏皆虚， 神气皆 去， 形骸独居而终矣” 。 宋代虞抟《医学正传》指出： “肾气盛则 寿延， 肾气衰则寿夭” 。 肾气盛衰与机体生长壮老已的过程密切 相关， 肾气盛则机体康健， 肾气竭则机体衰亡。 所以增龄引起的 人体机能变化与中医肾的关系最密切。 中医古代文献没有老年 CKD的记载， 肾虚证包括腰痠乏力、 夜尿频多、 肢体沉重等。 与 多数老年CKD的临床表现基本相似。 增龄使肾精气亏虚， 同时 引起肾脏功能的下降。
治病求本，补肾法是延缓老年CKD的根本治法 补肾法是顺应老年肾虚的基本机体特征干预老年CKD的 基本方法。 用补肾法治疗老年CKD可谓中医补肾治疗内伤虚损 疾病在CKD中的扩展与延续。 在此基础上再合以活血、 祛湿、 健 脾等方法， 这种以补肾为主兼以祛邪的治则与青中年CKD祛邪 为主的治则有本质区别。 对老年CKD的中医研究目前多为小样 本的临床研究， 尚缺乏大规模的临床试验， 实验室机制研究尚 显不足， 以老年人群为主的CKD运用补肾法治疗的地位还未显 突出。 加强对老年CKD大规模的临床试验和实验室研究， 对现 代老龄化社会的老龄人口健康问题大有裨益。
来源：中华中医药杂志 作者：于大君 周群清 徐曼 刘燊仡