赵玉庸治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验
过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应 性疾病， 大约40%-50%患者在1-6个月发展为过敏 性紫癜性肾炎 （henoch-schonlein purpura nephritis， HSPN） [1-2] ， 紫癜性肾炎的发生与素体禀赋差异有 关， 又常以感染、 药物、 食物、 特殊接触等为诱因， 引 起自身免疫反应， 抗原抗体复合物反复沉积在肾小 球， 造成非特异性炎性反应， 可发生于任何年龄人 群， 主要发生在儿童及青少年， 临床上除皮肤紫癜、 腹痛、关节疼痛等表现外， 血尿、 蛋白尿也比较常 见， 少数可伴有浮肿、 高血压， 甚至肾功能异常。 古代 无紫癜性肾炎之名， 据其临床表现， 当属中医学 “发 斑” “肌衄” “紫斑” “葡萄疫” “血证” “尿血” “水 肿” 等范畴。 中医药治疗本病已取得良好临床疗效。 赵玉庸教授有50多年临床经验， 尤其擅长治疗各种 原发性及继发性肾脏病， 对HSPN有独特的认识， 现 总结如下。
病因病机
赵老认为， 本病病性本虚标实， 肺脾肾亏虚为本， 风热瘀毒侵袭为标， 病理改变为络脉受损， “肾 络瘀阻” 为基本病机 [3] 。 HSPN多发生于小儿， 小儿五脏六腑形气未充， 其中又以肺、 脾、 肾三脏不足更为突出， 表现出肺脏 娇嫩、 脾常不足、 肾常虚的特点。 肺开窍于鼻， 外合 皮毛， 位居上焦， 易受邪侵， 小儿为稚阴稚阳之体， 由于先天禀赋不足或体质素虚， 肺气虚弱， 卫外不 固， 易感受外邪疫毒； 《育婴家秘》 言： “小儿气血未 充， 脾胃脆弱” 。 饮食不节， 脾胃受伤， 运化失司， 则 湿热内蕴， 热灼血脉， 则发紫斑； 另脾主统血， 控制 血液在脉中运行防止逸于脉外， 素体虚弱， 脾气虚无 以摄血， 血失所附， 血溢于脉外留滞肌肤集于皮下， 发为紫癜。 若脾气健运， 气血充盛， 气能摄血， 血液 正常运行， 则不会发生出血； 小儿肾气未充， 肾虚不 固， 精微下泄产生蛋白尿， 如肾阴亏虚， 阴虚火旺， 虚 火灼伤血络， 出现尿血。
感受外邪是过敏性紫癜的主要诱因， 尤以风邪 为主， 紫癜的每一次发作均可加重肾脏损害或引起 紫癜性肾炎的反复。 风为百病之长， 寒热燥湿毒邪 包括花粉等特异之邪往往依附于风邪侵袭人体而 发病。 风邪轻扬开泄， 侵袭肌表， 从口鼻而入， 郁蒸 于肌肤， “小儿阳常有余” ， 因而 “六气之邪， 皆从火 化” 。感受外邪后易从阳化热成毒， 热毒与气血相 搏， 若灼伤络脉， 溢于肌肤发为紫癜， 紫癜发展迅 速， 常波及全身且伴有全身症状， 如乏力、 低热。 风 邪善行数变易窜入肾络， 肺肾相关， 金水相生， 肾 之经脉上行入肺中循喉咙挟舌本， 故风毒之邪袭肺 最易下行伤肾， 并深居肾络。 风毒伤肾， 肾开阖功能 失常， 肾失封藏， 精微下泄出现蛋白尿， 风毒灼伤肾 络出现血尿。 服用致敏食物或药物亦为发病诱因， 进食鱼虾、 辛辣等燥热腥发动风之品或服用某些药 物， 如青霉素或磺胺药， 热毒深入下焦， 将使肾络被 灼伤引起尿血。 久病致脏腑功能紊乱和气血运行失 常， 使机体内的病理产物不能及时排出， 蕴积于体内 成毒， 影响肾脏功能； 瘀血即是病理产物又是致病 因素， 离经之血不能速散， 可致瘀血， 如唐容川所云： “然既是离经之血， 虽清血鲜血， 亦是瘀” ， 或血热 内盛， 灼伤津液而致瘀血， 王清任《医林改错》指出： “血受热则煎熬成块” 。 或素体禀赋不足， 或病情久 延， 气虚统摄无权， 血液不循常道外溢肌肤而成瘀 血。 瘀血阻络而致病情反复， 缠绵难愈。 因此， 瘀血 阻络的病机贯穿于本病始终。
总之， 邪伏日久， 深伏于肾之络脉， 痼结难去， 阻滞气血， 气血不能正常运行， 津液不能正常输布， 产生各种病变， 导致络脉损伤， 肾络瘀阻。
治疗方法
1. 分期治疗， 扶正祛邪 分急性发作期、缓 解期。
1.1 急性期 以紫癜出现为主要特征， 标实为 主， 急则治标， 以止血为要， 扶正为辅。 发作时多为 风热毒邪相兼， 当辨风、 热、 毒之偏盛， 以风热为主， 紫癜量少， 多局限下肢， 颜色淡红， 伴轻微瘙痒， 舌 红苔薄白或薄黄， 脉浮滑， 尿检蛋白尿及血尿较轻， 治以疏风清热， 凉血活血止血， 方用银翘散合宁血 方加减， 药用荆芥、 防风、 蝉蜕、 地肤子、 白鲜皮、 僵蚕、 牡丹皮、 赤芍、 紫草、 金银花、 连翘， 宁血方药 有小蓟、 白茅根、 茜草、 三七粉等， 现代药理研究显 示， 蝉蜕、 荆芥、 防风、 白鲜皮等祛风药有抑制抗体 产生， 抑制过敏介质释放， 提高中和抗体、 抗原等作 用； 如热毒为盛， 起病急骤， 紫斑量多或融合成片， 以下肢为主， 可遍及全身， 斑色红赤紫黑， 对称分布， 血尿， 舌红苔黄， 脉滑数， 部分患者血尿、 蛋白尿加 重， 治以凉血解毒止血， 犀角地黄汤合宁血方加减， 方中水牛角丝为主药， 可清热凉血解毒， 本药苦寒， 专入血分， 为治血热毒盛之要药。 其清热凉血解毒之 功与犀角相似而药力较缓， 可作犀角的代用品， 儿童 用量10g， 先煎， 长期大量服用， 常有上腹部不适、 恶 心、 腹胀、 食欲不振等反应， 中病即止， 不可过用。 此 外， 本病由素体禀赋不足过敏所致， 紫癜发作时赵老 常采用祝老过敏煎加减治疗。 过敏煎由银柴胡10g， 防风、 乌梅、 五味子、 甘草各6g组成， 该方具有御卫 固表、 抗过敏的功效。 方中防风辛温解表， 祛风胜 湿； 银柴胡甘寒益阴， 清热凉血； 乌梅酸涩收敛， 养 阴生津； 五味子酸甘而温， 益气敛肺， 补肾养阴。 药 虽平淡， 组方严谨， 四药组合， 有敛有散， 有补有泄， 有升有降， 阴阳并调。
1.2 缓解期 紫癜多已消退或紫斑较少， 应根据 水肿、 尿检的程度加以辨证。 此期以正虚为主， 缓则 治本， 补肺健脾益肾为要， 酌加活血通络药物。 正虚 当辨气虚、 阴虚、 气阴两虚。 症见紫癜散在， 色淡或 反复出现伴气短、 乏力、 易感、 纳呆、 舌淡苔白脉细 者， 以气虚为主， 应补肺健脾益气止血， 药用黄芪、 炒白术、 茯苓等； 症见口干、 手足心热、 舌红苔少津、 脉细数阴虚见症者， 宜滋阴摄血， 药用地骨皮、 玄参、 麦冬、 女贞子、 旱莲草等； 病情迁延不愈， 紫癜隐 约散在， 色浅淡， 劳累后加重， 神疲倦怠， 眠差、 心悸 气短， 舌淡红， 苔薄白或少苔， 脉虚细气阴两虚见症 者， 益气滋阴摄血。 对活血化瘀药物应用， 赵老师认 为， 先以凉血止血为要， 待病情缓解， 尿检红细胞减 少， 酌加活血通络药， 如丹参、 红花、 川芎、 地龙等。
2. 通络为要， 重用虫药 针对本病病机， 通络治 疗贯穿疾病始终， 主要以藤类药和虫类药为主。 藤类药具有通达之性， 尤善于治疗各种痹阻不 通、 气行不畅的疾病， 有的还具有活血解毒之功效， 赵老常用雷公藤和青风藤。 雷公藤能使血管扩张， 从 而增加血流量； 降低血液的黏稠度、 改善血小板的 异常聚集和黏附， 从而使肾脏微循环的 “血瘀” 现象 得以改善。 但雷公藤有不良反应， 如白细胞减少、 损 伤肝脏， 应定期查血象和肝功能， 方中加灵芝草护 肝， 煎服法注意去皮先煎1h以上以减少毒性， 病情重 者（如尿蛋白量多或紫癜频发者）使用； 青风藤性味 平， 祛风通络， 不良反应较少， 可长期使用。 赵老师通络法治疗HSPN喜用虫药， 原因有三： ①搜风解毒通络。 风毒之邪深入肾络， 产生蛋白尿、 血尿。 风毒之邪久滞肾络， 则蛋白尿、 血尿持续难 消。 临床可见紫癜性肾炎发病多有呼吸道前驱感染 的症状。 某些虫类药物既有搜剔络中伏邪， 又有疏 风散热之力， 如， 蝉蜕甘寒质轻， 功擅疏风散热、 清 肺利咽； 僵蚕咸、 辛、 性平， 具有祛风解毒、 化痰散结 之作用， 长于治疗风热上攻之咽喉肿痛， 又能化痰行 瘀散结， 对于风热挟痰， 上犯肺脏， 下伤肾络者最为 适用。 两药合用既能治疗上呼吸道感染， 又能减少尿 蛋白。 另全蝎， 辛、 咸、 平， 有毒， 长于祛风止痉、 通 络解毒。 乌梢蛇， 甘、 咸、 平， 性善走窜， 外达皮肤， 内 通经络， 能 “透骨搜风” 。 二药搜风通络降尿蛋白。 ②活血化瘀通络。 虫类药为活血化瘀通络之佳品， 而 瘀血阻络是紫癜性肾炎发病关键， 现代医学研究发 现， 本病患者体内存在不同程度高凝状态， 其程度与 肾脏病变的严重性和活动性相平行 [4] ， 另紫癜性肾炎 病理变化以肾小球系膜增生为主， 可伴有不同程度的 新月体形成， 常进展至肾小球硬化， 严重病例可见肾 小管萎缩、 间质炎性细胞浸润及间质纤维化， 这均与 中医 “肾络瘀阻” 密切相关。 然而， 久病入络， 非一 般活血化瘀之草药所能奏效， 而虫类药物为血肉有 情之品， 性善走窜， 深入络脉， 搜剔瘀邪， 从而使血 无凝着， 气可宣通， 以发挥 “无癥不至， 无坚不破” 之 功用， 药如土鳖虫、 地龙等。 现代药理研究证实， 这 些虫类药物有抗凝、 抗血栓、 调血脂等作用， 可降低 血浆黏稠度， 改善肾脏供血， 防止肾小球硬化和肾间 质纤维化， 减少尿蛋白， 改善肾功能等。 ③补益虚损 通络。 本病本虚标实， 尤其对于慢性缓解期及反复 发作正气亏虚患者， 可酌加补益通络之虫类药， 如， 龟板甘寒， 益肾健骨， 养血止血， 适用于小儿先天禀 赋不足， 发育迟缓及肾虚患者， 尤善于阴虚血热导致 出血者， 药含动物胶蛋白等， 能增强机体免疫力。 全 蝎、 乌梢蛇等虫类药均含有丰富的蛋白质及各种氨 基酸， 有较好的补益作用， 但虫类药多为异体蛋白， 使用后若出现荨麻疹、 哮喘等过敏反应， 应及时停 药并救治。
3. 培本固元， 预防复发 本病特点缠绵难愈， 紫癜反复发作， 患者肾损害逐步加重。 肾脏受累严 重程度与HSPN远期预后密切相关， 国外长期随访资 料显示， 部分肾受累患者远期预后较差， 数年后进 展至终末期肾衰竭， 因此， 对于反复发作的患者应积 极予以治疗并加强随访、 密切监测尿常规的动态变 化。 本病诱因多与上呼吸道感染及劳累有关， 平素应 注重补益肺脾， 多以玉屏风散加减。 黄芪甘温， 入肺 脾经， 益卫固表， 补气健脾， 且利尿消肿， 现代药理 研究有降尿蛋白、 调节免疫之功， 且能降压降脂， 保 护肾功能 [5] 。 炒白术善入脾胃经， 有益气健脾利水之 效， 前人誉为 “脾脏补气健脾第一要药” ， 有利尿抗 凝、 提高免疫作用。 防风辛甘微温， 可入脾经， 与黄 芪、 炒白术配伍， 祛邪不伤正， 解表不留邪， 共奏扶 正祛邪之效， 紫癜发生多与过敏致免疫状态失衡、 免疫功能紊乱有关， 而防风有抗过敏之效。
验案举例
患者某， 女， 10岁。 初诊（2013年12月3日） ： 主 诉： 双下肢皮疹反复出现1年， 尿检异常7个月。 1年 前无明显诱因出现双下肢皮疹， 就诊儿童医院， 尿 检正常， 诊断 “过敏性紫癜” ， 予对症治疗， 紫癜消 失， 后紫癜因劳累或上呼吸道感染反复出现， 7个 月前尿检： PRO（+-） ， BLD（+++） ， 尿红细胞： RBC 158个/µL， 变形率80%， 肝肾功能及血脂正常， 诊为 “紫癜性肾炎” ， 间断服用中草药治疗， 效不佳， 今 来就诊， 现主症： 无紫癜， 纳可， 眠安， 二便调， 舌淡 暗苔白， 脉细， 查尿常规： PRO（+） ， BLD（+++） ， 尿 红细胞： RBC 196个/µL， 变形率85%， 舌淡红而暗 苔白， 脉沉细。 中医诊断： 尿血， 辨证： 肺脾肾亏虚，瘀血阻络。 治法： 补肺健脾益肾， 活血通络， 凉血止 血。 方药： 黄芪10g， 炒白术6g， 防风6g， 茯苓10g， 龟板 （先煎） 10g， 三七粉 （冲服） 1.5g， 茜草10g， 小蓟10g， 白 茅根10g， 花蕊石10g， 青风藤10g， 乌梢蛇6g， 蝉蜕6g， 僵蚕6g， 川芎6g， 积雪草15g， 金雀根10g。 14剂， 水煎 服， 日1剂。 2013年12月17日二诊： 偶咽部不适， 舌淡 红而暗苔薄白， 脉沉细。 查24h尿蛋白定量： 0.53g/d， 前方加玄参10g， 金莲花10g。 14剂， 水煎服， 日1剂。 2014年2月11日三诊： 感冒2d， 鼻塞， 流清涕， 咽干痛， 无发热及咳嗽， 双下肢少量紫癜， 色红， 舌淡红， 苔 薄白， 脉浮滑。 尿红细胞： RBC 258个/µL， 变形率 90%， 形态： 环形， 花环。 前方去炒白术， 川芎加玄参 10g， 金银花10g， 连翘6g， 马勃6g， 荆芥6g， 辛夷 （包煎） 6g， 生地黄10g， 牡丹皮10g， 银柴胡10g， 乌梅6g， 甘草 6g， 五味子6g， 地锦草10g， 炒槐米10g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 2014年3月25日四诊： 无紫癜， 无明显不适， 纳 可， 二便调， 舌淡苔白脉细。 尿常规： PRO（+-） ， BLD （++） ， 尿红细胞形态： RBC 96个/µL， 变形率70%。 24h尿蛋白定量： 0.48g/d。 前方加丹参6g， 地榆6g， 地 锦草10g， 21剂， 水煎服， 日1剂。 2014年7月1日五诊， 患者无紫癜发作， 纳可， 眠安， 二便调， 舌淡暗， 苔薄 白， 脉细。 尿检： PRO（-） ， BLD（+） ， 尿红细胞： RBC 13个/µL， 变形率（-） ， 随访半年， 无紫癜复发， 尿检 持续阴性。
按： 患儿10岁， 过敏性紫癜反复发作1年， 7个月 前尿检有血尿、 蛋白尿， 肾脏已受损。 紫癜反复发 作， 会使病情进展， 最终可能发展为肾功能衰竭， 应引起重视， 积极治疗。 由于患儿病程较长， 久病入 络， 久则伤正， 肺脾肾亏虚， 肺气虚， 卫表不固， 易感 受外邪； 脾虚不能统血， 血溢肌肤之间， 皮下出现紫 癜， 血溢肾络， 则尿血； 而离经之血又会加重出血； 小儿肾气未充， 加之久病伤肾， 肾虚精微不固， 出现 蛋白尿， 故应补肺健脾益肾以扶正， 患者就诊时无 紫癜发作， 为缓解期， 以血尿为主， 扶正药基础上酌 加活血通络之品， 药用黄芪、 茯苓、 炒白术、 龟板等， 配伍蝉蜕、 乌梢蛇、 僵蚕、 金雀根及凉血止血药物小 蓟、 茅根等以降尿蛋白， 减少血尿。 三诊时患儿由于 外感病情复发， 此时急则治标， 以疏散风热、 清热解 毒之品为主， 如牡丹皮、 赤芍、 金银花、 连翘， 配伍过 敏煎减轻过敏症状， 缓解病情， 抑制紫癜出现， 辅以 活血通络、 凉血止血及扶正之品。 纵观整个治疗过 程， 针对本病病机为 “肾络瘀阻” ， 活血通络疗法贯 穿始终， 根据病情， 分期治疗， 平素注重培本固元。 经过8个月治疗， 患者未出现紫癜， 且尿检正常， 随访 半年， 病情无复发。
综上， 赵老认为， HSPN因邪伏肾络， 络脉损伤 而发病， 治疗宜根据儿童生理病理特点， 采用分期治 疗、 标本兼顾的方法， 同时结合 “肾络瘀阻” 病机， 运用多味虫类药， 疏通肾络， 以缓解症状， 减少血尿 蛋白尿。
作者：杨洪娟 司秋菊 潘莉 王霞 蔡冀民 赵玉庸