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辨治膜性肾病不离“扶正祛邪”

膜性肾病(MN)又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎,目前MN分为特发性和继发性两种,且以前者较常见,其部分可自行缓解,预后不良因素包括严重蛋白尿、高血压、年龄、男性和肾功能损害;而继发性MN预后不良因素包括感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等。MN属中医学“水肿”“尿浊”“膏淋”等范畴,其病机多责之于脾、肾、膀胱正气不足,兼有邪实内阻,临床多表现为水肿、尿少、乏力、恶心等。
 
MN病机复杂,属难治性肾小球肾炎,若控制欠佳,将发展为肾功能衰竭。笔者认为,MN之所以缠绵难愈,主要因患者正气不足,病邪深固,病损较重,邪正双方相持,治疗难以取效。所以,为了取得满意疗效,医者须长期坚持扶正祛邪的治疗理念。今举一例,与诸位共同探讨。
 
刘××,女,52岁,于2008年9月18日入院。
 
主诉:“双下肢轻度浮肿2月余”。患者2个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿,皮肤瘙痒,无恶寒发热、多饮、多食、多尿、腰痛等。舌质红,苔薄,脉细。外院肾穿提示:膜性肾病Ⅲ期。经治疗,患者水肿症状稍有减轻。后为求中医治疗,遂来我院就诊。查尿:镜检红细胞6~8个/HP,蛋白(++++),红细胞(++++),24h尿蛋白定量3.948克。中医辨为:水肿(脾肾气虚、水湿阻滞证)。治以补肾健脾、利水消肿。方药:生地黄18克,熟地黄18克,丹皮9克,泽泻15克,茯苓18克,黄芪50克,青风藤18克,鸡血藤15克,金樱子18克,炒芡实15克,槐米炭18克,蒲黄炭20克,三七(研粉,冲服)3克,蝉蜕15克,半枝莲15克,白蒺藜12克。
 
守方加减治疗2个月后复诊,患者近期逐渐减量糖皮质激素及细胞毒性药物,浮肿缓解,但自觉腰酸,偶有乏力、气短,食欲欠佳,舌质红,苔薄黄,脉滑、细。复查:尿蛋白(++++),红细胞(++++)。24h尿蛋白定量1.872克。中医辨为:水肿(气阴两虚,脾肾亏虚,兼湿热内阻证)。在原治法基础上加清热祛湿之品,方药:生地黄18克,熟地黄18克,丹皮9克,泽泻15克,茯苓18克,生黄芪80克,青风藤24克,鸡血藤15克,金樱子18克,炒芡实15克,三七(研粉,冲服)3克,薏苡仁30克,山楂40克,党参15克,菟丝子12克,血余炭10克,鹿衔草20克,苍术18克,黄柏8克,蝉蜕15克,紫草12克。
 
服上方3个月后,患者腰酸消失,乏力感觉明显好转,偶有双下肢轻度浮肿,舌黯红,苔薄白,脉涩。复查:24 h尿蛋白定量0.912 克。患者出现瘀血证候,故守方加活血通络之品,以改善肾脏微循环。方药:生地黄18克,熟地黄18克,丹皮9克,泽泻15克,茯苓18克,黄芪80克,青风藤24克,鸡血藤15克,金樱子18克,炒芡实15克,三七(研粉,冲服)3克,薏苡仁30克,续断15克,党参15克,半枝莲15克,血余炭10克,杜仲炭15克,水蛭8克。继服2个月后,患者无明显不适,复查24h尿蛋白定量0.726克。
 
按:本案患者临床表现主要为水肿,尿检异常,且排除外感、糖尿病等继发疾病,肾穿结果诊断明确,结合舌脉,病机乃脾肾气虚,水液代谢紊乱,停滞肌肤,形成水肿;外感风邪,加之正气不足,表虚不能抵御外邪,致皮肤瘙痒。治疗给予生地黄、熟地黄、茯苓、黄芪、金樱子、炒芡实健脾益肾、利水消肿;槐米炭、蒲黄炭凉血止血;半枝莲清热解毒、凉血,青风藤祛风湿、通经络、利小便,两药皆有抗炎作用,可辅助降低蛋白尿;鸡血藤活血化瘀,可改善肾脏微循环;三七养血活血、止血,提高机体免疫力,预防外感。首诊治疗2个月,患者症状缓解,开始逐渐减少激素及细胞毒药物用量,糖皮质激素及细胞毒药物属中医温热之品,长期使用易阴虚内热,与体内湿邪结合,湿热蕴结,阻于下焦,故在原方基础上,加苍术、黄柏、紫草、薏苡仁等清热祛湿。3个月后,患者24h尿蛋白定量明显减少,症状减轻,舌暗红,脉涩,乃久病及络,故在守方加活血通络之品,如水蛭、地龙、蜈蚣。在整个治疗中,黄芪由50克增至80克,并于2个月后的复诊中加党参15克,且逐渐加入菟丝子、杜仲、续断等补肾之品,其扶正与祛邪并存的治疗理念十分明显。(赵宏波 刘宁州)

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