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慢性肾衰竭多属肾阳虚 临床采用温补肾阳法

    中医理论认为,慢性肾衰竭的基本病机多属于肾阳虚。慢性肾衰竭发病一般先病在肾,或脾肾同病,但病本在肾。患者在病初由于肾不摄水,多见溲溺反多,夜间尤甚,常伴面色萎黄,眼睑苍白,倦怠疲乏,头晕耳鸣,腰酸膝软和(或)畏寒肢冷等症状,但患者水肿多不明显,此阶段相当于代偿期和部分失代偿期。如治疗不当,病情发展,可出现肾不化水的证候,患者临床常表现为尿液日趋减少,甚至尿闭,并伴有面浮肢肿,甚或腹胀、纳呆、泛恶、口中带有尿臭等脾肾阳虚合并浊毒内蕴的临床表现,此阶段可包含失代偿期、衰竭期以及无并发症的尿毒症期。若病情进一步发展,病变可涉及它脏,包括犯胃、入血、攻心、射肺、侮肝等,此期为尿毒症期,患者多由于阴阳俱衰、正不胜邪,导致病情日趋严重,最后出现内闭外脱、阴竭阳亡之危候。
 
    肾为水脏,主水液,是指肾具有蒸化和调节津液输布和排泄,以维持体内水液正常代谢的功能。肾之所以有主持水液平衡的作用,关键在于肾中真阳与真阴的协调。肾阳亦称真阳、元阳,具有温煦形体、化气生血、促进生殖与发育、主司水液代谢等多方面的功能。人身只有肾阳之火贯通上下,敷布内外,始能通体温和,气血充盈,精神旺盛。一旦肾阳不充,则“生意不广”,生长发育迟缓,脏腑功能衰惫,从而发生一系列温煦失职、气化无权等证候。体内的水液,来源于胃的受纳,经脾的转运,肺的通调,肾的蒸化,以三焦为通道,输布于全身;代谢后的津液,则化为汗液、尿液等排出体外。这个过程,必须通过肾的蒸腾气化作用才能完成。肾阳充足,温化得宜,则阳开阴合,封藏有度。倘若肾阳衰退,不能化气摄水,必然造成闭藏不固、开合失度的现象,常表现为尿多尿频、色清如水、尿后余沥不尽,甚至出现下消口渴,脉象沉弱、舌淡苔白等症。这些症状主要见于慢性肾衰竭患病初期,相当于慢性肾衰竭的代偿及部分失代偿期,如治疗不当,病情可迅速发展恶化。
 
    目前临床上采用温补肾阳法治疗慢性肾衰竭取得了较理想的疗效。有学者认为慢性肾衰竭病机属于气血亏虚、脾肾阳虚、命门火衰,选择真武汤治疗以温阳化气、温补肾阳、填精补血,主治肾阳不足,命门火衰之证,治疗收到满意疗效。脾肾衰败、湿浊水毒内留是病机的关键,由于脾肾衰败,气化失常,脾肾阳虚、水瘀互结,当予制附子、干姜、白术、茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓、丹参、当归、川芎等健脾温肾,活血利水。
 
    真武汤出自汉·张仲景《伤寒杂病论》,是中医临床治疗慢性肾衰竭脾肾阳虚证的代表方剂,分别见于太阳病篇82条和少阴病篇316条,主治脾肾阳虚,水饮内停证,症见小便不利,四肢沉重疼痛,甚则肢体浮肿,腹痛下利,苔白不渴,脉沉或太阳病,发汗,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地。
 
    真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子组成,方中附子辛热,主入心肾,能温壮肾阳,散寒止痛,为君药;茯苓淡渗利水,生姜温胃散寒行水,此二味协君药以温阳散寒,化气行水,为臣药;白术苦甘而温,健脾燥湿;白芍酸而微寒,敛阴缓急而舒筋止痛,并利小便,且监制附子之温燥,为佐药。五药相合,共奏温阳利水之功,使阳复阴化水行。正如张锡纯在《医学衷中参西录》中所言:“用附子之辛温壮肾之元阳,则水有所主矣,白术之温燥,建立中土,则水有所制矣,生姜之辛散,佐附子以补阳,于补水中利水之道焉,而尤重在芍药之苦降,其旨甚微,盖人身阳根于阴,若徒以辛热补阳,不少佐以苦降之品,恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿,交夏而枯,用之以极亟收散漫之阳气而归根。”
 
    现代药理研究证明,炮附子具有显著的抗炎作用,能增强机体抗氧化能力,具有抗衰老的作用;白术、茯苓均具有利尿作用,对各型水肿均有效;白芍具有抗菌、泻下、耐缺氧和调节机体免疫力的作用;生姜具有抗氧化、抗血小板聚集的作用。全方能兴奋全身机能,对心血管、呼吸、消化、泌尿、内分泌系统均有一定作用,尤以利尿作用最为明显。临床上用于治疗多系统疾病,如慢性肾功能衰竭、美尼尔氏综合征、慢性肾炎、肾病综合征和慢性充血性心力衰竭等疾病,皆取得了一定的疗效。真武汤对慢性肾功能衰竭阳虚水泛之机,具有复阳利水之效。

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