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肾病综合征 调治纵擒宣摄法

    纵擒宣摄法是通过宣泄与固摄功能相反的药物配伍,调节脏腑机能的太过与不及。所谓脏运不及,纵而宣泄,使其张之;脏运太过,擒而固摄,使其敛之,它是“宣可祛壅”“涩可固脱”两种治法的结合,具有宣泄滞壅与固摄精气的反向调节作用,使滞与泄相反的病机状态归于平复。

    疾病在多数情况下,脏腑机能失调只表现为一种病势状态,但在有些慢性病症中可存在两种病势相反的状态,如肾病综合征既有精微下漏的尿蛋白,又有水湿潴留的水肿;在部分慢性结肠炎、肠易激综合征中既有肠津不固的大便稀,又有腑气滞壅的大便滞。慢性前列腺炎既有肾虚不固精的尿道口白浊,又有湿浊败精逗留精室的会阴部、尿道疼痛……此类关乎脏腑机能相反的病机态势,陕西中医学院沈舒文教授用纵擒宣摄法则调治。

    肾病综合征

    患者汤某某,男,48岁,陕西人,2012年6月4日以尿蛋白、反复浮肿6月,加重一周来就诊。阅前病例,患者6月前曾在西安某三甲医院住院做“肾穿”检查,病理报告:局灶增生型IgA肾病(Lee氏Ⅲ级)。诊为肾病综合征,治疗3周后病情减轻而出院。出院后遵医嘱继服强地松,每日4片。

    近1周病情又复发,下肢浮肿,畏寒肢冷,腰酸困痛,神疲,小便黄尿少,不思饮食,尿中大量泡沫。查体:面色白光白,舌淡,舌体胖大有齿痕,脉沉缓。尿检:PRO(+++)、RBC(+++),血浆总蛋白63.4g/L,白蛋白28.4g/L。肾功正常。

    辨证:水肿。肾虚不固精蛋白渗漏,阳虚不化水湿蓄留。

    治法:纵擒摄宣法则,补肾擒精摄蛋白,纵泄水湿消水肿。

    方药:熟地15克,山药30克, 山萸肉15克,沙苑子15克,芡实15克 ,鹿衔草15克,附片15克(开水久煎),黄芪30克,白术15克, 茯苓15克, 泽泻15克,怀牛膝15克,石韦15克,冬瓜皮30克。12剂,水煎早晚服。嘱:强地松1周后减量至每日10毫克。

    二诊:下肢浮肿消失,尿量增多,畏寒肢冷减轻,尿黄,舌淡苔白,脉沉缓,尿检:PRO(﹢)、RBC(﹢﹢),肾阳恢复,肾络受损,大法不变,调整方药:6月4日方去附子、茯苓、冬瓜皮,生地易熟地,加茜草15克,旱莲草15克,白茅根30克。18剂,每日1剂,水煎早晚服,每服6剂,停药2天。嘱:强地松减至每日5毫克,1周后停用。

    三诊:近日劳累后面部有胀感,小便黄,舌红苔黄,尿检:PRO(-)、RBC(+),首方去芡实、鹿衔草、附片,加桑白皮12克,鱼腥草15克。12剂,用法同前。

    四诊:因感冒,困倦乏力,尿检:PRO(+),舌淡苔白,脉浮缓。上方去桑白皮,加覆盆子15克。12剂,水煎服,前6剂每日1剂,后6剂隔日1剂。

    五诊:偶感腰酸困,余无明显不适。尿检:报告PRO(-)、RBC(-)。以上方继服6剂,巩固疗效。

    按 肾病综合征,蛋白尿是其显著的临床特征,同时又有不同程度水肿。蛋白尿的出现是谷精泄漏(也有湿热逼谷精泄漏者),水肿多为脾肾温化水湿失常。若只着眼蛋白尿,固肾摄精太过,会使水肿更甚;若着眼于水湿,宣利太过,又会使尿蛋白漏泄加重,处于固与利两难之地。沈舒文教授常采用纵擒摄宣法,固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举。

    方中六味地黄三补之药与沙苑子、芡实、覆盆子补肾擒精摄蛋白,附子温阳利水,黄芪益气利水,配泽泻、茯苓、石苇、冬瓜皮、白茅根纵泄宣利水湿。他告诫固精之药用之太过则擒水,疏利之药用之太过则纵精,临床要根据蛋白尿与水肿的孰轻孰重,确定组方用药。在尿中有红细胞时用旱莲草、茜草、地锦草之属滋阴化瘀止血,修复肾络。

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