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刘启廷治功能性水肿典型病例解读

功能性水肿又称特发性水肿,是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,因其发病原因不明,理化检查无明显异常,临床亦称之为原因不明性水肿。该水肿以中年女性患者为多见,水肿往往局限于两下肢或眼睑等部位,重者可扩展至全身,呈轻度或中度浮肿,有些病人间歇或持续数年,可伴有头晕、乏力、纳差、失眠等症状。应用西药利尿剂水肿可暂时缓解,但缺乏根治的有效方法,给患者造成一定的痛苦。

功能性水肿属中医的水肿范畴,古代医籍有“肿满”、“水病”、“胕肿”记载。中医认为,水肿是由外感和内伤多种原因造成人体肺、脾、肾三脏对水液的宣化和输布功能失调,致使体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿,如清代喻昌《医门法律·水肿》篇曰:“水病以肺脾肾三脏为纲,盖因肺居上焦,为水之上源,有通调水道的作用;脾主中焦,有运化水谷精微和水湿的功能;肾主下焦,职司蒸化开阖,以共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。”《景岳全书》亦云:“凡水肿一疾,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾;今肺虚则气不化津而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”

刘启廷教授指出,中医虽然没有“功能性水肿”这一名称,但根据此类水肿的症状表现,以中年女性多发,尤其是更年期的女性,认为功能性水肿病因病机与一般水肿有别,由脾肾亏虚、气化失常、水液泛溢所致。如《素问·上古天真论》提出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”女性由于经、孕、产、乳的生理现象,精血暗耗,至更年之时,肾气渐虚,天癸将竭,精血渐亏,处于一种极易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便,为五脏六腑之大主,在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用,如果肾有病,失掉“主水”的功能,难以维持体内水液代谢的平衡,而发生水肿等病症。脾为后天之本,气血生化之源,主水液代谢和气血生化,如《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”若脾失健运,肾气不足,气化失调,水液泛滥,亦发为水肿。证属本虚标实,脾肾阳虚、气化失调为本,水液停留、湿聚肌肤为患,病久可夹杂痰浊、瘀血。治疗当益气健脾,温阳助运,利水消肿。以五苓散方为基础,组成升阳化气汤,治疗女性功能性水肿,疗程短,复发率低。

方药组成:黄芪30克,白术15克,桂枝15克,茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,陈皮15克。

服用方法:上药浸泡2小时,武火煮开,文火再煮30分钟,取汁;加水再煎25~30分钟,取二汁,混匀,分2次早晚温服。

功用:益气温阳,行气化滞,利水消肿。

主治:功能性水肿。

组方依据:功能性水肿是女性常见的一类水肿,患者往往不知病起于何时,病程长短不一,肿势轻重不同,经常反复出现上眼睑、面部及双下肢浮肿,部分患者随月经呈周期性发作,可伴有烦躁、易怒、失眠、头晕、易疲乏等更年期症状,病因为脾肾阳虚,气化功能失调,水泛肌肤,给予益气温阳、健脾助运、利水消肿治疗,可有效缓解水肿症状。药用黄芪补气固表,益气升阳,扶助正气以利逐湿,且可防止过度利尿伤阴耗气;五苓散温阳化气,利湿行水;陈皮辛散温通,行气化滞,气行则水行,以助湿邪祛除。诸药合用,共奏温阳化气、利水消肿之功效。

五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》,由白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻五味药物组成,主治“太阳蓄水证”,具有利水渗湿、温阳化气之功能。五味药均有利水作用,其中白术健脾运湿,与茯苓配合,更增强健脾去湿之作用;桂枝温阳以助膀胱气化,气化则水自行;茯苓、猪苓渗湿利水,泽泻性寒泄热、甘淡渗湿,诸药合用,既可淡渗以利水湿,也可健脾以运水湿,气化以行水湿,表里同治,治里为主,以调节水液代谢达消肿之目的。近代研究将五苓散视为和解表里、调节升降、通畅气机、专司水液代谢的和平之剂,传统用于治疗外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮,或水入即吐、小便不利等证,经当代临床又扩大了新的用途,用于减肥降脂,治疗梅尼埃病、消渴病、黄疸型肝炎、慢性充血性心衰、尿潴留、眩晕、前列腺炎、妊娠后期羊水过多、妊娠高血压及青光眼等疾病。

加减运用:兼有心烦意乱、出汗较多者,加牡丹皮、炒栀子、白芍以清心除烦,敛阴止汗;大便干结者,加大黄以通腑泄热;伴心烦失眠者,加酸枣仁、珍珠母以养心除烦,平肝安神;下肢浮肿较甚者,加木瓜、薏苡仁以健脾渗湿,宣痹通络;湿邪内停兼血瘀不行者,加桃仁、红花等活血化瘀药,使血活瘀化;偏于阳虚兼见肢冷畏寒者,加熟附子以温阳散寒,化气行水;湿重苔腻者,加厚朴以行气导滞,化湿行水。

典型病例

李某某,女,49岁,2012年3月17日初诊。

患者主诉眼睑、双下肢浮肿反复发作、逐渐加重4个月。从2010年出现月经衍期而至、月经量多、经前腹痛腰坠等症状后,每劳累则在月经前一周左右出现感冒症状,月经过后身体疲乏无力。近4个月来反复出现眼睑和双下肢浮肿,自觉面部虚浮木胀,午后足踝处酸乏、皮肤紧绷不适,伴见心烦、多梦、纳呆、便干。一月前做健康查体,肾功、肝功、血常规、尿常规、甲状腺及心肺功能均正常,曾服用西药利尿剂,水肿减轻但出现乏力加重。末次月经3月9日,经量多、色暗、有瘀血块。刻诊见患者形体虚胖,面淡无华,目窠微肿如卧蚕起之状,两足踝轻度凹陷性浮肿,舌质淡,舌体胖、边尖有齿痕及小瘀血点,苔白,脉沉细。

依据舌脉症状,辨证属气虚体质,脾虚则痰湿易阻,气滞不化而留驻局部,又处更年月经紊乱之时,肾精渐亏,气不化水,氺液停聚,变生它病。脾肾失调为本,水液不行、瘀血为患为标。治宜益气温阳,化气行水,利湿消肿,活血散瘀。方用升阳化气汤为基础,倍白术以增加健脾利湿之功,加桃仁、红花以活血化瘀,通络消肿;加木瓜以芳香醒脾化湿。

处方:黄芪30克,白术30克,桂枝15克,茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,陈皮15克,桃仁15克,红花10克,木瓜30克。取药6剂,水煎2次,取汁400毫升,分两次早晚温服。同时嘱其保持心情舒畅,低盐、低脂饮食,可用山药、薏苡仁、赤小豆、黑豆与燕麦片等煮粥作为食疗。

2012年3月23日二诊,患者浮肿现象基本消失,面色红润如常人,自述身轻神爽,体重减轻1公斤,睡眠改善,纳食馨,二便调,查舌质淡,舌边齿痕减轻,舌尖散在紫瘀点,脉细缓。效不更方,继予上方6剂巩固之。其后患者长期食疗,偶有劳累和睡眠不足出现眼睑浮肿,短期内可自行消失,至2014年3月来述已闭经5个月,无明显不适感。

按:对于水肿的治疗,常规以利尿消肿为主,但单纯利尿易伤阴,而通过益气温阳、行气化滞法,使利水不伤阴,祛邪不伤正,可在短期内通过扶助正气,驱邪外出而病愈。

在饮食方面,要注意限制食盐的摄入量,多吃黄豆制品,目前研究证明,黄豆含有类雌激素样作用,可以改善更年期女性内分泌紊乱造成的不适感,山药、薏苡仁、赤小豆三味药物均有健脾、益肾、利水的功效,治疗脾肾亏虚造成的水肿、无力、消瘦、疲乏等,效果也佳。

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