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治紫癜性肾炎经方

  案 例

  于某,男,7岁。2009年6月7日初诊。

  患儿于2008年11月无明显诱因出现腹痛,当地医院诊断为“胃肠炎”,经治疗好转。随后出现膝痛,同时双下肢出现紫癜,当地医院化验尿蛋白(++),尿潜血(+++),诊断为“过敏性紫癜,紫癜性肾炎”,经抗过敏、抗炎治疗半年余,无好转。诊见:“满月脸”,精神疲惫,双下肢紫癜,咽痛,口干,便秘。舌质淡,舌苔腻,脉沉。辨六经属太阳、阳明、太阴合病。辨方证属越婢加术汤合赤小豆当归散加白茅根方证。处方:麻黄10克,苍术18克,炙甘草6克,白茅根12克,赤小豆15克,当归6克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。14剂,水煎服。

  2009年6月23日二诊:精神明显好转,紫癜消退大半,咽痛减,仍口干、便秘。舌质淡,舌苔腻,脉沉。化验尿蛋白(+),尿潜血(++)。上方稍作调整,处方:麻黄6克,生白术18克,炙甘草6克,赤小豆10克,当归6克,白茅根10克,生石膏30克,生姜15克,大枣4枚。14剂,水煎服。

  2009年7月19日三诊:上方服21剂,“满月脸”已无,精神进一步好转,双下肢紫癜消失,仍口干、便秘。舌质淡,舌苔腻,脉沉。化验尿蛋白(-),尿潜血(++)。上方加清半夏15克,生薏苡仁18克,苍术12克。21剂,水煎服。

  2009年8月9日四诊:诸症俱失,患儿无不适。舌质淡,舌苔白,脉沉。化验尿蛋白(-),尿潜血(++)。处方:麻黄6克,白茅根10克,生白术18克,炙甘草6克,赤小豆10克,当归6克,生石膏30克,生姜15克,大枣4枚。30剂,水煎服。

  2009年9月17日五诊:患儿无不适,近1周2次化验均为尿蛋白(-),尿潜血(-)。嘱用白茅根、芦根适量泡水代茶饮1月,停药。

  半年后随访,患儿体健。

  体 会

  对过敏性紫癜、紫癜性肾炎的治疗,时医习用祛风脱敏药合解毒凉血活血药。本案中,冯世纶老师恪守方证对应,应用经方成功治愈。

  关于越婢加术汤方证

  越婢加术汤方证见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。”第25条又说:“里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。”上两条明言越婢加术汤主治里水、脉沉,与越婢汤主治风水、脉浮有表里之别,关键在于加术与不加术。经方用药之讲究于此可见一斑。

  原方中术用白术。冯世纶老师临证,大便偏干者取用生白术,大便不干者取用苍术。

  越婢汤与麻黄杏仁甘草石膏汤皆用到麻黄和石膏,区别在于一方用到生姜、大枣,而一方用到杏仁。用杏仁偏于治喘,用姜、枣偏于逐水。今人多有善用麻黄杏仁甘草石膏汤而不善用越婢汤者,盖与用药不精不无关系。

  方书多认为生石膏为治阳明病主药,阳明病当见口渴,于是部分学者对越婢汤证和越婢加术汤证中是否有口渴提出争议。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出:“其实石膏所除之热并不一定渴,口舌干而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮,这是津液大伤的证候,须合用人参方能有济。”笔者读《张氏医通》一书时见有如下论述,录此可供合参:“或问表无大热,何得轻用麻黄?内无烦渴,何得轻用石膏?盖恶寒身肿自汗浑是湿气郁著,非风以播之,不能解散,麻黄在寒伤营剂中,则为正治;在开痹湿门中,则为导引。石膏在白虎汤中,则为正治;在越婢、青龙、续命方中,则为导引。不可以此碍彼也。”

  对本案辨证论治的梳理

  初诊,咽痛、口干、便秘,可辨为阳明病。精神疲惫、舌质淡、舌苔腻、脉沉,可辨为太阴病。“满月脸”,结合皮下紫癜,考虑为水湿在外夹瘀,有太阳“不开”。二诊,药已见效,故减小解表利湿“开太阳”之力;咽痛减而便秘不减,考虑便秘属太阴病而非阳明病,故改用生白术温中生津运太阴以通便。三诊,舌苔腻不减,故加强祛湿化饮之力。四诊,舌苔腻已减,仍守二诊处方。五诊,药茶善后,防死灰复燃。

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