思考《金匮要略》中杂病的历史沿革
杂病起初是今本《灵枢》 第 26 篇的篇名。自宋代 官方肯定仲景书为《伤寒杂病论》 ， 赋予了仲景论治杂 病的重要地位。考今本仲景 《金匮要略》 未言及杂病之 名却是事实 。《伤寒杂病论》 成书当时为临证实录， 针 对的是热病证治， 杂病应是对伤寒的补充与发展 。《金 匮要略》 经后人改编或补充的成分很多， 使得它的原貌 模糊不清， 真正被改造成了杂病证治的专书。杂病的 概念后来发生改变， 甚至偏向于七情内伤， 可能偏离了 仲景的原意， 本文将此话题展开议论。
1 起源阶段: 杂病与卒病
《伤寒杂病论》 成书于东汉末， 后由于战乱， 该书即 散乱于民间。钱超尘认为， 王叔和“撰次仲景遗论” 之 书， 此书在社会上流行， 但人们未称之为张仲景《伤寒 杂病论》 ， 而以通俗之名称之， 曰《张仲景方》 。从叔和 整理至北宋治平二年( 公元 1065 年) 的七八百年间， 此 书基本上是传抄的形式， 时隐时现， 辗转流布， 此过程 中， 出现了多种多样的书名， 均未提及“杂病” 两字， 这 值得我们加以关注 ［1 ］ 。
根据仲景自序， 其书主要为伤寒病大丧其族人而 作。仲景对伤寒这一类发病急、 传染性强、 病死率高的 疾病加以研究， 是合乎情理的。从序文中似乎看不出 杂病的痕迹 。《金匮要略》 中也并无“杂病” 的字样， 我 们推断仲景书名为《伤寒卒病论》 ， 似乎更显妥当。唐 代王焘 《外台秘要》 称“张仲景伤寒论方” 既不称卒病 论， 也不称杂病论。据单称《伤寒论》 ， 只有两种可能， 第一是仲景原本就称《伤寒论》 ， 第二可能是因卒病论 治 “卒” 字是形容词或副词， 故而简称《伤寒论》 ， 若是 杂病论， 杂病与伤寒对立平等， 绝不能简称《伤寒论》 。 据王焘所见十八卷《伤寒论》 的内容， 寒疝哕呕在十六 卷， 百合霍乱在十七卷， 肺胀、 肺痈在十八卷。除胸痹 心痛似与外感无关， 其他病证不是有寒热症状， 便是与 外感有直接的联系。现今《金匮要略》 中， 中风、 历节、 风寒积聚等杂病， 王氏十八卷《伤寒论》 未论及。据十 八卷的内容， 只能称《伤寒论》 或《伤寒卒病论》 ， 不能 称 《伤寒杂病论》 。另外， 对于当时医家而言， 卒病的意 义是有临床实用价值的， 是医家们的首务。
现在对于杂病的概念有所变化， 多联系七情内伤， 关联难治性疾病的治疗， 较多集中在《金匮要略》 。换 一个角度， 如果仲景的书原来叫 《伤寒卒病论》 ， 以发热 等急性病证为主， 有些难病虽然已提到， 但无治法， 如 《伤寒论》 中提到的脏结 ， 《金匮要略》 中所述更多， 如 石水、 黑疸等， 有些即便有治法方药， 疗效也许不会尽 如人意， 如鳖甲煎丸、 大黄 虫丸、 大半夏汤等 。《金匮 要略》 中五脏风寒积聚病篇中的相关论述， 也是难病聚 集之处， 给人的感觉是论多治少， 和临床的实际情况比 较贴近。
从古至今， 中医对 “杂病” 一词的理解不甚一致， 其 含义模糊不清。例如《灵枢》 第二十六以“杂病” 名篇， 马莳释为 : “内论杂病不一， 故名篇。 ” ［2 ］ “杂” 就是指多 种事物混合， 掺糅不一的意思。著者主论某种病证， 而 将另外一些与之相关的病证罗列在一起论述， 名之曰 “杂病” 。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》 卷十二“妇人杂 病” 一节中列有“乳子而热病” ， “乳子中风” 等外感病 证。隋代 《诸病源候论》 “杂病” 下， 列述了较多急性外 感病证。可见， 在历史上诸多中医文献的表述来看， 杂 病不是与 “伤寒” 相对的病证。至后世 ， “杂病” 之所以 成为内伤病的统称， 可能与《伤寒杂病论》 将伤寒与杂 病分论有着密切的关系。这样一来， 伤寒和杂病就成 为了中医疾病的两大分类。
杂病的概念后来发生改变， 甚至偏向于七情内伤， 重视对某些难治性病证的处理。出于这样的情况 ， 《金 匮要略》 的内容会有所增补。杂病的内容脱离了热病 以后， 会有更多其他的扩充， 医家会从脏腑理论方面着 力， 最终导致将六经证治局限在伤寒热病中的一些做 法。比如现代 《实用中医内科学》 等书， 认为内科杂病 即指除去外感热病以后的病证， 以五脏归纳病证， 以脏 腑辨证表述证型等。
2 发展阶段: 杂病与伤寒
伤寒杂病是相关的， 杂病的处理可遵循伤寒六经 的法则， 两者互补， 伤寒的六经证治始终是不可动摇的 基础 ， “六经乃百病之六经” ， 今天我们可扩大理解为所 有的疾病。明清时期， 伤寒学派崛起， 各门户林立， 促 进了仲景之学各方面研究的齐头并进。医家对此的探 讨也逐步展开。如清代柯琴之说倡伤寒、 杂病统一， 谓 : “岂知仲景《杂病论》 ， 即在《伤寒论》 中。 ” ［3 ］ “自王 叔和编次， 伤寒、 杂病分为两书， 于本《论》 中削去杂病， 然 《论》 中留而未去者尚多， 是叔和有《伤寒论》 之专 名， 终不失伤寒、 杂病合论之根蒂也， 名不符实， 是非混 淆， 古人精义弗彰， 是以读之者鲜……” ［3 ］79 清人莫枚士 在 《研经言》 中明确提出 : “所谓《伤寒杂病论》 者， 为伤 寒中之杂病说， 非为一切杂病说。丹溪谓《金匮》 为论 杂病之书， 以示别于《伤寒论》 似也。抑知《金匮》 即论 伤寒中杂病， 非论一切杂病乎! ” ［4 ］ 外感与杂病的相辅 而相成。热病证治的规律是六经， 伤寒在前， 杂病在 后， 辨证施治是基础， 辨病是补充 。《金匮要略》 的热病 补充了 《伤寒论》 ， 伤寒六经为所有杂病证治之奠基。 杂病可以用伤寒法， 但又完全不够， 需进一步探索 有效的治法方药， 包括对待病的专方和对待症的专药， 故 《伤寒杂病论》 的证治是不典型的多于典型的证治， 加减变化方多于基本方。从这个意义上说， 杂病证治 在仲景以后的补充发展多于伤寒。热病证治后世的发 展可用温病学派加以归纳， 杂病就不是一个学派的问 题了， 进一步发展成中医内科学 。《金匮要略》 治病用 通治之方。如肾气丸一方， 一主虚劳， 二主痰饮， 三主 消渴， 四主转胞， 五主脚气。为什么一方可以主五病? 诚以“肾中有气， 所以主气化， 行津液， 而润心肺者也。 此气既虚， 则不能上至; 气不至， 则水亦不至， 而心肺失 其润矣。盖水液属阴， 非气不至; 气虽属阳， 中实含水。 水之与气， 未尝相离也。肾气丸中有桂附， 所以斡旋肾 中颓堕之气， 而使上行心肺之分， 故名曰肾气” ［5 ］ 。故 凡病涉水液而由于肾气虚者， 用肾气丸闭者能通， 多者 能约， 积者能利， 燥者能润。此一方可以通治多病之义 也， 作为 “异病同治” 之体现。当然还有“异病异治” 的 一面， 所以更多的是用专治之方: 百合地黄汤专治百合 病; 鳖甲煎丸专治疟母; 十枣汤专治悬饮; 瓜蒌薤白白 酒汤， 胸痹病专治之方; 白头翁汤， 痢疾专治之方; 大黄 牡丹皮汤， 肠痈病专治之方; 乌梅丸， 蛔厥病专治之方; 甘麦大枣汤， 脏躁病专治之方……在临床， 必须把通用 方和专治方结合起来应用。以病言之， 则同病同治、 异 病异治是其常， 同病异治、 异病同治是其变。
我们主要从一个病及一个病的并发症和鉴别诊断 来理解 《伤寒杂病论》 ， 这样考虑， 伤寒杂病在临床上就 容易落实， 原文的描述也不再抽象而难以理解。所以 不仅伤寒温病容易统一， 外感内伤也容易一致了。我 们应该充分注意杂病与伤寒的紧密关联， 所谓不会治 伤寒者必不能治内伤， 中医辨证论治的基本原理和规 律是普遍的 。《伤寒论》 主要针对发热( 三阳) 、 休克 ( 少阴、 厥阴) 、 胃肠道反应( 太阴) 等常见病情的处理， 也涉及兼变证( 并发症、 杂病) 。《金匮要略》 主要处理 杂病( 并发症) 及鉴别诊断， 尽管在主观上作了病证方面的努力， 有专门的认识或独到的处理， 或许也会有些 所谓的专病专方， 但是作为具体证治， 在本质上其实仍 然离不开六经证治 。《伤寒论》 的六经病证主要解决热 病主要的阶段性证治， 据此奠定辨证论治的基础， 同时 要解决主要治法的适应症( 可与不可) 。《金匮要略》 杂病的开展主要解决并发症的证治及鉴别诊断， 是对 六经病证的补充， 用脏腑经络先后病的方式加以总结、 归纳和表述。但并发症的治疗基础仍然是六经证治， 不过在病和症的方面有所延伸和偏重 。《金匮要略》 中 杂病证治的六经框架、 六经证治的基础随处可见， 如血 证的四方、 黄疸的四方、 腹满的七方等。有些证治倾向 于用温药散寒通阳、 化气利水， 偏向于六经证治的一 侧， 必须理解个中有着具体疾病的原因， 并不是感受寒 邪、 温邪的原因。
《伤寒论》 《金匮要略》 给我们的临床证治体系有 如下基本要点: ①辨证基本方: 由六经扩展到气血脏腑 病邪， 扩展到卫气营血、 三焦等， 方证相对， 六经体系是 基础， 不能与其他并立; ②辨病通用方: 以辨证为基础， 但不否认专病专方、 协定处方; ③对症常用药: 以辨证 为基础， 还必须考虑尽快缓解症状。我们认为症、 证、 病是医者面对临床必然会遇到的问题。辨症、 辨证、 辨 病是临证必备的功夫 。《伤寒论》 《金匮要略》 在这方 面构筑起了中医临床的基础。倘若立足于伤寒杂病合 一的角度， 杂病应是对伤寒的补充与发展， 热病的过程 中必有并发症的出现， 有一般， 有特殊， 有轻重缓急不 同， 有复杂与简单的不一。六经证治的框架是临证的 基础， 六经辨证具有普遍适用性， 并非局限于外感伤 寒， 杂病的处理也应遵循 。《金匮要略》 重点在辨病。 《金匮》 杂病也可看作伤寒的补充。
3 完善阶段: 杂病与中医内科学
伤寒与杂病原来就是一件事情的两个方面， 都是 伤寒病 ， 《伤寒论》 提供了六经病证的应对 ， 《金匮要 略》 提供了对杂病的应对。从现代医学知识的角度思 考 《金匮要略》 中杂病的相关内容， 可作如下联系和展 开: ①痉湿暍与脑、 神经系统等; ②百合狐惑阴阳毒与 热病恢复期、 咽喉与眼部病变、 斑疹等; ③肺痿肺痈咳 嗽上气与呼吸系统等; ④胸痹心痛短气与循环系统、 呼 吸系统等; ⑤腹满寒疝宿食与消化系统、 急腹症等; ⑥痰饮咳嗽与呼吸、 消化、 循环系统、 胸腹水等; ⑦消渴 小便利淋与泌尿、 循环系统等; ⑧水气与泌尿、 循环系 统等; ⑨黄疸与肝脏损害等; ⑩惊悸吐衄下血胸满瘀血 与出血等; ? 瑏 瑡呕吐哕下利与消化、 循环系统等。 《伤寒论》 的后面有 《千金要方》 《外台秘要》 ， 后世 对杂病有相当的扩充。面对后来临床实际的变化， 正 确理解和把握《金匮要略》 所述的病证， 必须扩展自己 的视野。仅仅以 《金匮要略》 的内容来应对今天所有的 杂病显然是远远不够的， 就像以《伤寒论》 的方药来应 对后世临床所有的热病是不够的。前人曾经议论到， 读金匮杂病， 医理要看《内经》 《难经》 ， 治疗要看《千 金 》 《外台》 。回到莫枚士的话， 他在“读仲景书后” 指 出 : “读仲景书而穷源于《灵枢》 《素问》 ， 人知之。读仲 景书当竟委于 《千金》 《外台》 ， 人不知。抑思仲景之书 其文简， 其义隐， 其症略， 其方约， 其药省……大抵为后 学发凡起例， 未暇致详， 墨守其书无益也。惟《千金》 《外台》 根抵仲景而推衍之， 集九代之精华， 成千秋之巨 制， 元关秘钥， 发泄无遗， 唐人守先传后， 惟医亦然。 ” ［4 ］ 如果对热病的补充是金元、 明清的温病学家， 那么对杂 病的补充更加完整的则是中医内科学。
值得一提的是明清时期中医内科学在继承前人的 基础上有了进一步的发展。特别是中医内科杂病方面 的总结与提高。明代薛己所著《内科摘要》 ， 是首先用 内科命名的医书， 深受李杲 《脾胃论》 的影响， 对于虚损 性疾病的治疗， 主要责之脾、 肾二脏， 同时也兼顾及肝。 还提出阴虚补脾的方法， 揭示了脾虚、 阴虚和发热三者 之间的关系， 并对甘温除热的治疗机制作出解释。另 如王清任著的《医林改错》 ， 论述了血瘀证和其他有关 杂证， 创用血府逐瘀汤、 补阳还五汤等活血化瘀方剂， 这些理论和方药， 直到现在， 仍具有相当的实用价值。 唐宗海所著 《血证论》 ， 对血证的病因、 证治做了全面论 述， 所总结提出的治疗血证的止血、 消瘀、 宁血、 补虚等 理论和经验， 为发展血证理论提供了帮助。
今天中医对病证( 55 个) 的如下归纳， 以新世纪 《中医内科学》 教材( 中国中医药出版社， 1997 年 6 月) 为例。外感病证: ①感冒; ②外感发热; ③湿阻; ④痢 疾; ⑤疟疾。肺病证: ⑥咳嗽; ⑦哮病; ⑧喘证; ⑨肺胀; ⑩肺痈; ? 瑏 瑡肺痨; ? 瑏 瑢肺癌。心脑病证: ? 瑏 瑣心悸; ? 瑏 瑤胸痹心 痛; ? 瑏 瑥眩晕; ? 瑏 瑦中风病; ? 瑏 瑧失眠( 附: 健忘) ; ? 瑏 瑨痴呆; ? 瑏 瑩痫 病; ? 瑐 瑠癫病; ? 瑐 瑡狂病。脾胃肠病证: ? 瑐 瑢胃痛; ? 瑐 瑣痞满; ? 瑐 瑤腹痛; ? 瑐 瑥呕吐( 附: 吐酸、 嘈杂) ; ? 瑐 瑦呃逆; ? 瑐 瑧噎膈( 附: 反胃) ; ? 瑐 瑨泄泻; ? 瑐 瑩便秘。肝胆病证: ? 瑑 瑠黄疸; ? 瑑 瑡胁痛; ? 瑑 瑢胆胀; ? 瑑 瑣鼓胀; ? 瑑 瑤肝癌。肾膀胱病证: ? 瑑 瑥水肿; ? 瑑 瑦淋证 ( 附: 尿浊) ; ? 瑑 瑧癃闭; ? 瑑 瑨关格; ? 瑑 瑩遗精( 附: 早泄) ; ? 瑒 瑠阳 痿。气血津液病证: ? 瑒 瑡郁病; ? 瑒 瑢血证; ? 瑒 瑣汗证; ? 瑒 瑤消渴; ? 瑒 瑥内伤发热; ? 瑒 瑦虚劳; ? 瑒 瑧积聚; ? 瑒 瑨厥证; ? 瑒 瑩肥胖。经络肢 体病证: ? 瑓 瑠头痛; ? 瑓 瑡痹病; ? 瑓 瑢痉病; ? 瑓 瑣痿病; ? 瑓 瑤颤震; ? 瑓 瑥腰 痛 。《中医内科学》 教材， 可谓中医临床证治的体系所 在， 也是中医临证的规范所在。中医临床诊疗以辨证 为主， 辨证又以脏腑为基础展开， 这是共识。从先秦到 明清， 对疾病的认识有一个由粗到细的过程， 当然到晚 清受到西医的影响， 变化愈加明显。对于这样的一个 历史轨迹， 多少还是可以适当加以整理归纳和表述的: ①伤寒、 杂病; ②温病、 暑病、 湿温、 温疫、 寒疫; ③大头 天行、 虾蟆瘟、 瓜瓤瘟、 烂喉痧、 绞肠痧、 吊脚痧、 瘪螺 痧; ④白喉、 霍乱、 天花、 鼠疫; ⑤流行性出血热、 流行性 脑脊髓膜炎、 乙型脑炎、 肝炎、 细菌性痢疾; ⑥呼吸、 消 化、 泌尿、 生殖、 循环、 神经、 内分泌、 血液、 精神等系统 疾病， 另外加上风湿性、 传染性疾病。如何从整体上把 握好六经证治与脏腑证型的关系， 注意二者的交融， 而 不应并立或隔离。一部 《伤寒杂病论》 应是中医内科学 之源头。
4 结语
中医发展史见证中医临证的步伐 ， 《伤寒杂病论》 是当时的临证实录， 针对的是热病证治， 杂病应是对伤 寒的补充与发展， 热病过程中有并发症的出现， 有特 殊， 有一般， 有轻重缓急的不同等 。《金匮要略》 经后人 改编或补充的成分很多， 使得它的原貌模糊不清， 真正 被改造成了杂病证治的专书。杂病的概念后来发生改 变， 甚至偏向于七情内伤， 重视某些难治性病证， 医家 从脏腑理论方面着力更多。 我们认为杂病应与伤寒密切相关， 杂病的处理应 遵循伤寒六经的法则， 两者应互补 。《伤寒杂病论》 中 的杂病与伤寒关系紧密， 基本上可看作是伤寒即外感 热病病程中常见的一些并发症， 有了这样的认识可使 《金匮》 的内容回归于 《伤寒杂病论》 中原本的位置。
来源：上海中医药杂志 作者：杨文喆 张再良