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表里同治发热案

李某,女,60岁,2011年8月19日初诊。
 
病史:8年前秋季无诱因发热,最高至40摄氏度,曾住院全面检查未明确,入冬后自愈。此后每年夏秋之交必发热,服解热镇痛药汗出热可暂退,数小时后再起,体温多在38至39摄氏度之间,持续2月左右,天冷自愈,又曾多次住院检查,排除感染、结核、风湿、肿瘤等疾病。曾有两年服藿香正气胶囊有效,后又无效。20天前再次发热,服布洛芬胶囊、藿香正气胶囊无效,转求中医。刻诊:发热恶寒(体温:38.7摄氏度),肌肉酸痛,腰痛,下肢困重,不服用退热药则无汗,纳差,口黏腻,大便易干,近2日未行,小便调,舌淡,苔白厚腻,脉浮紧。既往有糖尿病、高血压史。
 
辨证治则方药:风寒郁闭,寒湿内阻,治拟疏风散寒除湿,麻黄加术汤合砂半理中汤加减:麻黄18克,桂枝15克,杏仁15克,生白术50克,苍术15克,砂仁12克(后下),干姜12克,法半夏24克,炙甘草9克,3剂,水煎服,日1剂。
 
当晚服药约半小时后开始出汗,当晚汗多浸湿床单,次日测体温正常。因汗多,中药每次改为半袋(100毫升)。
 
二诊(2011年8月22日):2天来体温正常,大便已行,仍干,胃纳稍好,仍恶寒,腰痛,肌肉酸痛,汗多,舌脉同前。处五积散加减与之,体温正常,诸症渐愈。
 
随访:2012年、2013年、2014年发热未作,2015年秋再次发热,体温未超38摄氏度,自服藿香正气胶囊后愈。
 
按:发热待查,临床颇为常见,现代医学认为80%以上可明确病因,以感染、结缔组织病、肿瘤为常见,约5%~10%患者虽经各项检查,最终诊断不明。夏秋之际,多雨湿盛。此患者每年此时发病,结合舌苔厚腻,很容易想到中医的“暑邪挟湿”。然“暑为阳邪”,其病当伴口渴、舌红、苔黄、脉濡等热象,此患者症状、舌脉均不支持,故排除暑邪。恶寒身痛,脉浮紧,思前人“有一分恶寒,便有一分表证”之说,风寒在表之象;口黏腻,纳差,舌淡苔厚腻,寒湿内阻之故,表里同病,故当表里同治。方以麻黄、桂枝祛风散寒,杏仁宣肺化湿,合苍术为麻黄加术汤以发汗去湿解表;砂仁、法半夏化湿和胃,合白术、干姜为砂半理中汤以温运中阳除湿,苔厚腻,去人参之补,表里同治,疗效较好。
 
患者有高血压病史,用麻黄18克,笔者初起颇为踌躇。后考虑:1.国医大师李士懋先生有运用汗法,以麻黄剂治疗高血压病的经验,他认为只要辨证准确,不会影响;2.患者长期服用降压药,血压平稳,中药即便有影响,应该不大。观察本患者服后除汗出较多外,血压无明显升高。近年笔者用麻黄有至30克者,也仅是稍微汗出,但个别患者用10克既有明显发汗效果。病情、体质不同,对药物反应也不同。临床发现,对阴虚火旺、心肝火盛者,麻黄当谨慎,有动血、致烦等不良反应。生白术运脾通便,名医魏龙骧之经验,验于临床,对脾虚湿滞便秘有效,唯需30克以上方效。(杨彦伟)

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