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解表退热法 和解退热法 发热证治

王阶,男,主任医师,博士研究生导师,中国中医科学院首席研究员,现任中国中医科学院广安门医院院长。从事中医学临床与研究多年,主要研究方向为中医药防治心血管病、血瘀证与活血化瘀研究、中医证候的规范化研究等。曾获国家科技进步奖二等奖,主编著作多部。
 
发热是指体温高于正常的一种病症,临床较为常见,所以以发热为主症的疾病,古人早就有所认识。中医治疗发热的理论完备,方药多样,有其独特之处,至今仍如明珠在椟,薪火相传。
 
发热证治
 
根据与发热相关的各家理论,并参考秦伯未先生的《种种退热治法》,以下总结了10种退热方法及其应用要点,以供临床参考。
 
解表退热法
 
所谓“有一分恶寒,便有一分表证”,对于发热恶寒并见者,根据汗出与否、咽痒或痛、脉紧或缓或数而辨别伤寒、中风或风热;根据是否伴见头胀重,肢节酸楚等湿象,辨别是否为湿热。
 
症见发热恶寒,无汗,身体疼痛,脉浮紧,为太阳伤寒,方用麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。症见发热恶风寒,自汗出,头项强痛,脉浮缓,或伴见鼻塞,打喷嚏,流清涕,为太阳中风,方用桂枝汤祛风解肌,调和营卫。症见发热微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,咽痛,脉浮数者,为风温邪袭肺卫或秋燥邪在肺卫。以咽痛为主者,用辛凉平剂银翘散辛凉解表,利咽止痛;以咳嗽为主者,用辛凉轻剂桑菊饮辛凉解表,宣肺止咳。症见发热恶寒,无汗或微汗,头痛胀重,身重肢节酸楚,脘痞,口不渴,舌光红,苔白腻或微黄腻,脉浮滑数或濡数者,为暑温病暑湿在卫,方用新加香薷饮透表祛邪,涤暑化湿。
 
临床应用要点:①药物剂量:辛凉解表法中辛温之荆芥、防风药量宜小,1~2克即可,只作宣阳,并非发汗;薄荷量也不可多,多则发汗太过,所谓“治上焦如羽,非轻不举”。②煎服法:麻桂、桑菊、银翘之剂均文火煮10~15分钟,其中薄荷后下;桂枝汤服后需喝热稀粥,以谷气助汗源,热力奋卫阳;3~4小时服1次,以微汗出透全身为佳;禁服生冷、油腻、辛辣等不易消化之食物。③鉴别应用:用解表退热法应与发热恶寒兼有心下满微痛,小便不利之桂枝去桂加茯苓白术汤相鉴别。④体质因素:证属风温,但见体瘦,舌瘦红干,脉弦细数等阴虚体质者,仍应以撤热为主,不过于滋腻,以免阻遏气机。
 
和解退热法
 
对于寒热往来或寒热起伏者,根据舌红苔黄与否,辨别少阳枢机不利是否伴见痰湿热邪;根据手足沉重与苔白厚腻的有无,辨别是否邪在膜原。
 
症见寒热往来,胸胁苦满,心烦,喜呕,默默不欲饮食者,为少阳枢机不利,方用小柴胡汤和解少阳,调达枢机。症见寒热往来,身热午后较甚,入暮尤剧,胁痛,口苦,烦渴,小便赤,脘痞呕恶,舌红,苔黄腻,脉弦数者,为湿热病痰湿与热郁于少阳,方用蒿芩清胆汤清泄少阳,分消湿热。症见寒热往来,寒甚热微,有汗,身痛,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊或积粉苔,脉缓者,为湿热性温病邪阻膜原,方用达原饮疏利透达膜原湿浊。症见寒热起伏,胸痞,小便短赤,苔腻者,为湿热阻于三焦,方用温胆汤宣气化湿,泄化三焦。
 
临床应用要点:临床上抓准往来寒热这—症状并不容易,那么何为往来寒热据笔者临床体会,其表现为:①发热伴恶寒若一日—发或数日—发可谓往来寒热;②恶寒与发热交替出现;③发热病程较长;④对周围温度或湿度的敏感状态。
 
清气退热法
 
对于发热不恶寒者,首先根据腹部硬满拒按的有无,判断有形实邪有无结聚,若有则用通下退热法,若没有则再根据有无心烦、口渴喜冷饮、小便短赤判断无形邪热的位置以及聚集情况。
 
症见壮热,汗出,面红,心烦,口渴喜冷饮,苔黄燥,脉洪数者,为阳明病气分邪热炽盛,方用白虎汤辛寒清热。症见发热,口苦,口渴,心烦,小便黄赤,舌红苔黄,脉数者,为邪热内蕴,郁而化火,方用黄连解毒汤苦寒直折,泻火解毒。
 
临床应用要点:对于气分弥漫炽热之白虎汤证,无须加大药量,不可加用苦寒药或滋阴药,因温病用药宜“轻灵”,苦寒药、滋阴药都有阻遏气机之弊,误用则可致寒湿之泄泻或外寒内热之火郁证。
 
通下退热法
 
对于发热伴见腹部硬痛拒按者,若痛在脐周,则为燥屎;若痛在少腹,伴见神志异常,则为下焦瘀血。
 
症见蒸蒸发热或日晡潮热,腹部硬痛拒按,大便不通或下利清水色纯青,手足持续汗出,舌苔老黄或焦黑起刺,脉沉实有力者,为阳明病燥屎内结,用大承气汤峻下燥结,荡涤热实。症见发热,少腹硬满急痛,小便自利,大便秘结,神志如狂,口干漱水不欲咽,口干舌紫绛,脉沉实者,为瘀血结于下焦,方用桃仁承气汤泄热通结,活血逐瘀。
 
临床应用要点:①通下指征:热势内敛之发潮热并见腹部的实证表现(腹满痛、绕脐痛、腹大满不通、腹胀满疼痛拒按、不大便)可考虑用承气汤类,伤寒过早用下法则多成结胸痞证之弊端。②投石问路:见通下指征,先用小承气汤,视失气之有无,以进一步验证能否用下法,与大便“初头硬,后必溏”和麻痹性肠梗阻相鉴别。
 
清营凉血法
 
对于身热夜甚或身灼热者,根据舌绛或紫绛判断病在营分或血分,若见神志异常或血证,急则治其标,开窍或止血为主;若见抽搐、角弓反张者,急则治其标,息风止痉为要。
 
症见身热夜甚,口干而不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,或斑疹隐隐,舌红绛者,为温病热入营分,方用清营汤清营泄热。若上述症状兼见谵语,或昏愦不语,舌蹇者,为邪陷心包,方用安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹清心开窍。症见身灼热,躁扰不安,或狂乱谵妄,斑疹密布,尿血,便血,吐血,衄血,舌深绛或紫绛者,为温病热入血分,方用犀角地黄汤凉血散血,清热解毒。若上述症状兼见手足抽搐,角弓反张者,为肝风内动,方用羚角钩藤汤息风止痉。
 
临床应用要点:①身热夜甚表现为热势下午升高,夜间更高。②温病中神志异常包括烦躁急躁,反应迟钝,昏迷,谵语,呓语,舌蹇涩等,临床并非罕见。③神志异常在温病发展过程中的卫气营血分均可出现,热绕心神即见,所以并非见神昏则犀角、清营、安宫牛黄之类。④初始误治逆传或速传心包者,需要透热转气,即在清营养阴的基础上宣展气机,伴体胖、苔厚腻者化痰;伴泄泻臭秽者祛湿;伴舌紫暗者化瘀;伴腹胀大便不通者化食积;有痰湿瘀积而化之即是宣展气机。
 
祛湿退热法
 
对于身热不扬,午后较甚者,为湿重于热;对于身热汗出不解者,为湿热并重,若以脘痞腹胀为主则在中焦,若咽喉肿痛、身目发黄则已蕴毒上攻。
 
症见发热恶寒,以身热不扬,午后热甚为特点,少汗,头重如裹,身重体倦,胸闷脘痞,口不渴,苔白腻,脉濡缓者,为湿温湿遏卫气,方用三仁汤芳香辛散,宣气化湿。症见身热不扬,脘痞腹胀,恶心呕吐,口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮,大便溏泄,小便混浊,苔白腻,脉濡缓者,为湿浊困阻中焦,湿重于热,方用芳香化浊法燥湿化浊。症见发热,汗出不解,口渴不欲多饮,脘痞腹胀,泛恶欲吐,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数者,为湿热并重郁伏中焦,方用王氏连朴饮辛开苦降,清化湿热。若上述症状伴见咽喉肿痛,或身目发黄者为湿热蕴毒,方用“治湿温时疫之主方”甘露消毒丹清热化湿,解毒利咽。
 
临床应用要点:湿热病治疗之关键在于辨明湿与热的比重,因为湿重而过用寒凉清热则湿无以化,热重而过于温化则热难以清,且湿热为病,“如油和面”,二者胶结,难速祛除,必据湿热比重时常调整用药比重,以持久图之。
 
养阴退热法
 
对于夜热早凉者,多为温病后期邪伏阴分;温病后期低热,为余邪未净而伤阴,属外感致阴虚;对于无明显外感而五心烦热病久者,多为内伤致阴虚。
 
症见夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,舌红苔少,脉沉细略数者,为春温后期邪留伏阴分,方用青蒿鳖甲汤滋阴透邪。症见低热,咽干干咳少痰,或干呕不思饮食,舌苔干燥者,为温病后期肺胃阴液耗伤,方用沙参麦冬汤滋养肺胃,清涤余热。症见五心烦热,骨蒸盗汗,两颧潮红者,为阴虚火旺,方用四物汤加黄柏、黄芩、龟板或大补阴丸滋阴降火。《丹溪心法·火》中“阴虚火动难治”提出了阴虚可致发热。“凡脉数而无力者,便是阴虚也。四物汤加炒黄柏、黄芩、龟板”以及“四物汤加炒黄柏,是降火补阴之妙剂,甚者必加龟板”提供了治疗方法。
 
临床应用要点:笔者认为,温病伤阴似“高压锅快炖”,内伤伤阴则如“小火慢熬”,所以温病下不厌早,急下存阴,而内伤阴虚则重调养。但临床上外感内伤往往相互影响,温病伤阴日久而成内伤,内伤阴虚而易感温病。
 
甘温除热法
 
对于燥热间而有之,但经常畏风寒者,为气虚导致阴火上冲,根据肌表的热势缓急辨别阴火有无郁盛于肌表。症见发热,畏风寒,头痛,气高而喘,身热而烦,其脉洪大者,为气虚阴火发热,据“气高而喘,身热而烦,其脉洪大,而头痛,或渴不止,皮肤不任风寒,而生寒热”用补中益气汤补中升阳泻阴火。症见四肢,肌肤,筋骨之间发热,热如火燎,扪之灼手者,为阴火郁盛于肌表,郁火发热,据“四肢发困热,肌热,筋骨间热,表热如火燎与肌肤,扪之灼手”用升阳散火汤火郁发之。
 
临床应用要点:气虚发热之人,卫外不固,常并外感,故内伤发热或里虚不足兼有外寒者,均可用补中益气汤加羌活、防风、蔓荆子、川芎。据方鸣谦先生的经验,若证见发热,间作不休,微汗至颈而还,口不知谷味,可用补中益气汤加羌活,头痛甚者加蔓荆子、川芎,伴泄泻而热不退可加附子。
 
温阳退热法
 
对于发热伴见手足厥冷者,首先根据舌脉判断寒热真假,若为舌淡脉沉微者为真寒假热,根据有无下利清谷以及脉微之轻重,辨别有无阴盛格阳。
 
症见发热,不恶寒,面色赤,手足厥冷,下利清谷,脉微欲绝者,为阴寒内盛,格阳于外,方用通脉四逆汤回阳救逆。21nx.com症见头面咽喉红肿热痛,或皮肤肌肉发热,伴见畏寒,蜷缩,喜温饮,气短者,为阳虚发热,方用右归饮或大补元煎引火归元。“阳戴于上而见于头面咽喉之间……阳浮于外而发于皮肤肌肉之间”,“寒极生热,而火不归源,即阴盛格阳,假热证也,治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮之类主之”。
 
临床应用要点:临床实际辨别寒热真假并非易事,必细审舌脉之本质,根据刘绍武先生经验,口出气烫手、巩膜布满血丝及小便黄赤为真热假寒,为热厥;而真寒假热,仔细辨其热,虽两颧嫩红,但额上晦暗,唇色淡白,虽口干但不欲饮或喜热饮,偶见喜冷饮,饮亦不多。
 
祛瘀退热法
 
症见每晚皮肤阵发性发热者,为瘀血发热,方用血府逐瘀汤祛瘀退热。正如“晚发一阵热:每晚内热,兼皮肤热一时”以及“后半日发烧,前半夜更甚,后半夜轻,前半日不烧,此是血府血瘀”。症见低热不退,心悸烦躁,神情呆钝,默默不语,甚至痴呆,失语,失明,耳聋,手足拘挛颤动,肢体强直,甚至瘫痪者,为痰瘀滞络之发热,方用三甲散加减祛瘀搜络退热。
 
根据唐容川《血证论》的论述,瘀血发热可表现为各种热型,故在临床中较难识别。据笔者临床观察,瘀血发热常常伴有口干但欲漱水不欲咽,大便干结,舌暗红瘀点瘀斑,脉沉涩等特点。
 
发热证治的一般规律
 
分析中医热病发展史可知,发热应首辨外感内伤,因为二者治法迥异。若内伤发热治以祛邪外出则多成弊端,所谓“差之毫厘失之千里”,所以《内外伤辨惑论》从热型、兼症、脉象、舌象方面详辨外感内伤。必四诊台渗,综合分析才能辨清外感内伤。
 
外感热病虽有六经、卫气营血、三焦的传变规律,但不可拘泥,仍有直接表现为里热证或合病、并病。传变规律对治疗方面的作用,如叶天士所言“卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,清气不可用早,否则寒凝郁遏邪气;清营热尚可加入透泄外达之品;血分证清热活血并举。一些外感发热正如“抽丝剥茧,层出不穷”,所谓“一日三变”,传变极快,十分凶险,必胆大心细,方可覆杯即愈。(王阶 陈光) 

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