国医大师张学文教授（以下简称 “张师” ）是我 国首批国医大师之一， 陕西中医药大学第一附属医院 内科主任医师、 教授、 博士后导师。 张师从医六十余 载， 德艺双馨， 治疗各种疑难病、 难治病疗效颇佳， 笔者有幸侍诊左右， 颇受启发， 获益良多， 现将其辨 治慢性胃炎的思路及经验介绍如下 ， 以飨同道。
病位在胃，“毒邪”贯穿疾病全程
慢性胃炎是指多种病因引起的胃黏膜慢性炎 症， 多数患者尚无显著症状， 常有不同程度的消化 不良症状， 如上腹隐痛、 食欲不良、 餐后饱胀、 反酸、 恶心等， 严重者可见贫血、 消瘦、 腹泻等 [1] 。 在中医， 根据主要症状的不同， 可分属 “胃脘痛” “纳呆” “胃 痞” “嘈杂” “虚劳” “腹泻” 等范畴。 其一般预后良 好， 但部分患者后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化 生， 继而出现上皮内瘤变， 易生癌变， 故应重视。 张师认为本病病位在胃， 与肝、脾密切相关， “毒邪” 存在于疾病全程。 《黄帝内经素问·经脉别 论》云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾。 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经 并行， 合于四时五脏阴阳， 揆度以为常也” 。 西医器官 “胃” 是储存、 消化食物的地方， 其分泌的胃腺具有 将蛋白质初步分解成多肽的作用， 张师认为西医的 “胃” 与中医的 “胃” 功能相同， 而 “上腹隐痛、 食欲 不良、 餐后饱胀、 反酸、 恶心等” 症状正是胃失和降 的表现， 故本病病位在 “胃” 。 本病的发生大多因为 现代都市人各种因素引起的过度精神刺激、 饥饱失 常、 药物损害、 病菌感染等 [2-3] ， 情绪不遂常引起肝 气郁滞、 气机不畅， 饥饱失常则常引起胃失和降、 脾 失健运， 故疾病常与肝脾相关。 “邪之所凑， 其气必 虚” （ 《黄帝内经素问·评热病论篇》 ） ， 现代生冷、 辛 辣、 肥腻等可口饮食大量涌现， 若存在肝气不舒、 脾 胃不足的基础， 加之饮食不节， 则常致寒、 热、 湿、 食 等邪气留滞中焦， 日久因虚致瘀， 因实致瘀， 寒、 热、 湿、 食、 瘀等邪气郁滞日久， 化毒化火， 亦有毒邪来自 于饮食直中于胃者， 邪毒聚集日久， 或生症瘕， 或灼 伤胃络而出血， 则变证丛生。 故张师认为肝气郁、 脾 胃虚为本病的发病基础， 而饮食不节、 邪毒内聚于胃 则是发病的关键病因， 毒邪存在于疾病全程。
治疗思路
张师认为治疗上需明辨脏腑虚实， 灵活运用祛 邪、 或扶正祛邪等治则。 脏腑虚多见脾胃虚弱， 则应 健脾、 和胃， 脏腑实多见肝气郁滞， 则应疏肝、 理气， 邪气性质多见寒、 热、 湿、 食、 瘀， 根据病情合理使用 温散、 清热、 除湿、 消食、 化瘀之品， 在该病各期的治 疗中皆应加入解毒之品， 临床效果往往甚佳。
张师早在1996出版的《张学文医学求索集》中 就提到 “毒瘀交加致病” 的理论 [4] ， 后提出较为完 整的 “毒邪致病” 理论， 在后来的著作中多有体现。 《辞海》记载： “物之能害人者皆曰毒” 。 张师认为 具有较强致病性、 对人体危害甚大之致病因素， 谓 之 “毒” 。 “邪” 为 “不正” “邪恶” 之意， 自古以来， 中医以 “邪” 来概称一切引起疾病的因素， 亦有提及 “毒” 邪者（不乏见于《黄帝内经》 《肘后救急方》 《诸病源候论》 《千金方》 《温疫论》 《临证指南医 案》等经典医籍） ， 但 “毒” 多指外来的、 致病力强 的疫疠之毒、 虫毒。 张师认为 “毒” 隶属于 “邪” ， 为 邪中致病力强、对人体危害甚大者， 这不仅限于外 来的， 还包含内生的。邪毒具有秽浊之性， 易转化 火热， 故所用解毒之品主要为化浊解毒、 清热解毒， 化浊解毒者多为芳香化湿药， 如草果仁、 白蔻仁、 藿 香、 佩兰、 石菖蒲等， 清热解毒者多为清热解毒药 物， 如黄连、 黄芩、 栀子、 连翘、 蒲公英、 夏枯草、 板 蓝根、 白花蛇舌草等。 现代药理研究表明： 上述药物 皆有不同程度的抗菌、 抗病毒、 抗肿瘤的作用， 部分 药物可缓解胃肠平滑肌痉挛的功能。 其中对于舌苔 白厚腻者， 张师尤喜用草果仁、 白豆蔻， 张师认为两 者祛湿辟晦效果尤佳， 《本草备要》有云草果 “辛热 香散， 暖胃健脾， 破气开郁， 燥湿祛寒， 除痰化食， 治瘴疠寒疟， 寒客胃痛， 霍乱泻痢， 噎嗝反胃， 痞满 吐酸， 痰饮积聚” 。 现代药理研究 [5] 表明其具有抗胃 溃疡、 防霉的作用。 《本草备要》云白豆蔻 “辛热， 流 行三焦， 温暖脾胃 （三焦通利， 脾胃运， 则诸证自平 矣）……散滞气， 消酒积， 除寒燥湿， 化食宽膨” 。 然 而解毒亦能伤正， 故不必过用， 中病即可。
寒者温之， 张师常用干姜、 吴茱萸、 小茴香、 高 良姜、 生姜、 荜澄茄； 热者清之， 张师多用上述清热 解毒之品。
湿痰者燥之， 张师根据病情， 酌加姜半夏、 陈 皮、 苍术、 白术、 砂仁、 木香、 扁豆、 薏苡仁等； 寒痰 者温之， 酌加干姜、 生姜、 炒白术、 厚朴、 扁豆等； 气 痰者利之， 酌加杏仁、 厚朴、 枳实、 佛手、 陈皮等。 食滞者需用健胃消导之品， 如焦三仙 （焦山楂、 焦神曲、 焦麦芽） 、 莱菔子、 鸡内金等， 其中焦山楂除 专消肉食， 还可行气化瘀、 降脂降压； 焦麦芽除专消 米面薯芋， 还可疏肝理气； 焦神曲除消食积， 还可化 湿解表； 鸡内金消石； 莱菔子降气除痰， 各有所长， 据情选用。
血瘀者根据瘀血轻重， 酌用化瘀、 祛瘀、 破瘀治 法。 疾病之初， 病情轻浅， 舌质略暗者， 张师多用丹 参、 山楂、 当归、 赤芍、 川芎、 郁金等活血之品以化 瘀， 病期稍长， 见局部疼痛， 程度尚轻， 舌质暗紫， 甚则舌底脉络迂曲、 可见瘀丝者， 张师多用桃仁、 红 花、 延胡索、 王不留行等活血祛瘀之药， 久病之后， 局部疼痛较甚， 疼痛拒按， 舌质瘀紫、 舌底大量瘀丝 瘀斑、 甚者局部触包块者， 张师必用三棱、 莪术、 乳 香、 没药、 穿山甲等破血消癥之品。
肝气郁滞者则常以香附、 川芎、 川楝子、 枳壳、 青皮、 佛手、 荔枝核等辛散疏肝以补之， 以白芍、 五 味子酸味之品以泻肝， 以当归、 干地黄等甘药缓之。 脾虚失运， 常甘温补脾、 辛香运脾， 甘温补脾常 用党参、 黄芪、炒白术、灵芝、 茯苓、 炙甘草、 大枣 等， 辛香运脾则用砂仁、 木香、 陈皮、 厚朴、 苍术、 佛 手、 大腹皮等， 其中陈皮、 木香、 佛手、 厚朴、 砂仁行 气力强， 有下气宽中之效。 此外张师治疗脾胃疾病必 加生姜、 大枣， 张师认为生姜性辛温可解毒、 调中、 开胃、 除痰， 大枣性甘温， 可安中养脾、 补少气少津液等身中不足、 和百药， 两药相伍， 具有调和营卫、 表里、 寒热、 脏腑之功。 现代药理研究表明， 生姜 [6] 主含挥发油以及辛辣成分， 具有保护胃黏膜、 抗溃 疡、 镇静、 止呕等作用。 大枣 [7] 中含有50多种化学成 分， 具有增强肌力、 护肝、 抗肿瘤、 祛痰等作用。
验案举隅
案1 患者某， 男， 29岁。 初诊时间： 2013年1月10 日。 主诉： 反复胃脘胀满疼痛2年。 患者于2年前无明 显诱因下出现反复胃脘胀满疼痛， 每于进食多时出 现， 有时伴胃脘烧灼感， 曾于外院诊断为胃炎， 治疗 效果欠佳， 遂来诊。 来诊症见： 面色少华， 反复胃脘 部胀满隐痛， 时伴烧灼感， 纳呆， 眠可， 腰酸困， 小 便调， 大便时干时稀， 舌淡暗， 齿痕， 舌尖偏红， 苔薄 白， 右脉弦细。 西医诊断： 慢性胃炎。 中医诊断： 胃脘 痛， 辨证： 肝胃不和。 治以疏肝和胃， 予方： 黄连10g， 黄芩10g， 干姜6g， 姜半夏10g， 茯苓12g， 佛手10g， 青 皮10g， 厚朴10g， 延胡索10g， 广木香6g， 白蔻仁6g， 扁 豆15g， 焦三仙各15g， 生甘草6g， 30剂， 每日1剂， 加生 姜2片， 大枣1枚， 水煎服。
二诊： 2013年4月9日。 患者服药后胃脘胀痛、 腹 泻等症状完全缓解。 但近期外出工作， 饮食不节， 后上症再发， 情况基本同一诊， 舌淡暗， 齿痕， 苔薄 白， 右脉弦。 提示服药后肝气得疏、 脾已健运、 胃之 寒热已消， 但饮食不节而诱发之， 结合四诊， 病机大 体相同， 守上方， 加苍术、 白术各10g以加强健脾燥湿 之力， 20剂， 每日1剂， 水煎服。 随诊， 患者上症再次 缓解。
案2 患者某， 男， 28岁。 初诊时间： 2012年9月 22日。 主诉： 消瘦1年余， 反复胃腹胀满、 腹泻8月余。 患者于2012年7月开始体质量下降、 形体消瘦， 于外 院行胃镜检查： 慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。 未行 治疗。 8月余前患者出现进食稍不慎则胃腹胀满、 嗳 气、 反酸， 大便每日约3次， 为稀烂便， 体质量持续下 降， 为中医治疗来诊。 发病以来体质量下降10kg。 有 慢性乙肝病史十余年， 现服用恩替卡韦， 血转氨酶正 常。 初诊症见： 形体消瘦， 面色少华， 怕冷， 易疲乏， 手凉， 性格平和， 进食稍多则胃腹胀满， 嗳气反酸， 大便稀烂， 无黏液脓血， 眠差易醒， 舌淡暗， 苔薄白， 脉虚数。 西医诊断： 慢性胃炎、 胃肠功能紊乱。 中医 诊断： 胃痞， 腹泻， 辨证： 肝郁脾虚， 治以疏肝健脾， 予方： 香附12g， 广木香6g， 砂仁6g， 姜半夏10g， 陈皮 10g， 党参10g， 白术12g， 茯苓12g， 黄连6g， 吴茱萸5g， 郁金12g， 焦三仙各15g， 炙甘草6g， 鸡内金10g， 佛手 10g， 大腹皮12g， 小茴香6g， 17剂， 每日1剂， 加生姜2 片， 大枣1枚， 水煎服。
二诊： 2012年10月9日上症明显减轻， 无腹泻， 进 食多则胃腹仍胀满明显， 体质量增加0.5kg， 舌淡暗， 苔薄白， 脉虚数。 提示脾气健旺， 肝郁得疏， 但胃之 和降仍欠佳， 故上方加厚朴10g、 陈皮10g加强行气降 气之力， 10剂， 每日1剂， 水煎服。
三诊： 2012年10月20日患者无明显不适， 纳眠 可， 二便调， 舌淡暗， 苔薄白， 脉虚。 提示患者病情稳 定， 上方去大腹皮加白蔻仁6g、 桂枝6g以加强温中化 湿消滞之力。 此后以上方为基础加减调理， 患者病情 稳定， 体质量渐增加5kg。
按： 案1张师认为其肝气不疏、 脾虚失运、 胃之 寒热互结， 而以半夏泻心汤合行气之品加减治疗， 以 平调寒热、 疏肝散结。 案2张师认为患者肝气失疏、 过劳正伤、 脾虚失运、 胃失和降， 而见诸症， 其见嗳 气反酸， 为肝郁化热、 肝胃不和之象， 故以香砂六君 子汤合左金丸、 郁金等以健脾行气、 疏肝清郁。 对比 两则医案， 足见张师治疗该病时明辨脏腑虚实、 灵 活运用祛邪、 或扶正祛邪的特点。 方药治疗始终， 张 师根据患者病邪特点， 运用黄连、 黄芩、 白蔻仁等解 毒之品， 与舒肝、 运脾、 消食、 和胃等法合理搭配， 取 得满意疗效。
参 考 文 献
[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版(下册).北京:人民卫 生出版社,2013:1910-1915
[2] 杨玺.慢性胃炎的发病因素、分类及预后.中国社区医师, 2011(10):5
[3] 温佰胜.慢性胃炎从“脏腑”论治.中华中医药杂志,2005, 20(2):107-108
[4] 王景洪,李军,张宏伟.张学文疑难病证治.西安:陕西科学技术 出版社,1996:414-419
[5] 代敏,彭成.草果的化学成分及其药理作用研究进展.中药与 临床,2011,2(4):55-59
[6] 张珵,余成浩,彭成.川产道地中药材干姜与生姜的研究进 展.中药与临床,2012(6):56-5
[7] 樊君,吕磊,尚红伟.大枣的研究与开发进展.食品科学,2003, 24(4):161-163
作者：沈鸿婷 马洋 张惠云 张学文