吴耀持， 上海交通大学附属第六人民医院针推伤科 主任医师、 教授、 博士生导师， 国家级非物质文化遗产名 录海派 “陆氏针灸流派” 第四代入室弟子。吴教授在三十 余年的临床实践中， 善于针灸与中药结合， 针灸与推拿结 合， 内外合治， 融会贯通， 精于古法而又不拘泥。在实践 中， 勤求古训、 博采众长、 汲取精髓、 推陈出新。治疗病患 常点到即可， 中病则止， 不喜冗长拖沓， 过犹不及， 临证治 疗各种疑难病证力专而效宏。其平时所用导气针法， 既 是授于先贤经典， 又在点滴实践中得以传承发挥。同时， 吴教授行针手法多样， 手势轻巧， 又善灸法和海派推拿， 且善用药对， 故深得广大患者厚爱。笔者有幸跟师临证， 现将吴教授运用导气针法结合隔物灸治疗痛证的经验介 绍如下。
1 关于 “导气针法” 和隔物灸
1．1 “导气针法” 的内涵 导气针法是《内经》 主要针法 之一， 具有取穴少、 疗程短、 疗效显著的特点。该法首见于 《灵枢·五乱》 篇 :“徐入徐出， 谓之导气。补泻无形， 谓之 同精。是非有余不足也， 乱气之相逆也。 ” 故从《内经》 的 论述我们可以得出 ［1 ］ :“导气” 的目的在于 “同精导气” ， 即 使逆乱的清浊营卫之气各归其位、 各行其职， 以达到阴阳 气机调顺归位， 再现阴阳协同， 则乱气可除， 病可获愈;其 适应证是 “五乱” 证， 即气机逆乱所致;针刺手法上采取徐 缓进针、 徐缓出针的操作方法， 而与徐疾补泻法有本质的 区别。 本法操作关键在于一个“徐” 字。徐徐而行， 徐徐而 收， 徐徐而进， 徐徐而退， 意在引导， 只有气随针导， 才有而 后的针能守气， 针能行气。徐缓地进针可引导阳气深入 而扶正， 徐缓地出针则可引导入里的邪气浅出而泻邪。
1．2 “导气针法” 的操作方法 进针后在提插捻转得气的 基础上， 分别实施导气针法， 即用刺手之拇、 示两指相对 夹住针柄的上 2/3， 中指指腹扶住针柄的下 1/3， 三指相互 配合， 缓慢施以提插与捻转， 使针下产生沉重紧涩感;此 时， 须静气凝神， 手针合一， 三指随着意念捏紧针柄， 术者 指下的沉紧涩感更加明显， 并体会患者穴部胀或有循经 感传现象。同时， 亦可根据患者病情的寒热虚实， 配合拇指或向前或向上的提插捻转， 使孔穴周围及循经感传的 经络出现温或凉的感觉效应， 而拇、 示、 中三指始终捏紧 针柄， 术者应全神贯注体察针下之感。总之， 通过医者意 和针结合， 在一定量(包括刺激时间、 刺激强度)的作用 下， 导引其气， 通调经络气机， 使机体恢复平衡。
1．3 隔物灸的内涵和操作方法 隔物灸又称间接灸， 始 于直接灸， 是在艾炷与皮肤之间衬垫某些药物而施灸的 一种方法 ［2 ］ 。虽晚于直接灸， 但其运用已有数千年的历 史 。“针所不为， 灸之所宜” ， 隔物灸不仅有艾灸温经散 寒、 活血通脉、 消瘀散结及防病保健的作用， 还兼具所选 用药物的治疗作用。操作时， 将所隔药粉用姜汁或蜂蜜 调成糊， 然后手工制成薄饼状， 饼中穿数个孔， 然后将薄 饼先平铺于灸之穴位， 再将艾柱放置于药饼之上， 小火点 燃， 根据病情燃 2～10 壮不等。
2 临证运用
2．1 胃脘痛 多年来吴教授在临床上取中脘穴为主施以 导气针法， 使针感向胃脘部传导， 治疗急、 慢性胃炎取得 了比较满意的疗效。辨证取穴:以中脘穴为主穴， 脾胃阳 虚、 寒湿内盛者， 配关元、 气海、 大椎、 脾俞、 肾俞;胃火上炎 者， 配大椎、 百会、 膻中、 胃俞、 脾俞、 足三里;胃阴不足者， 配三阴交、 涌泉、 肾俞、 肝俞、 脾俞;肝火犯胃者， 配太冲、 膻 中。由于本病患者多为中老年人， 常有脾胃阳气不足， 受 纳失司， 清浊逆乱， 故虚寒浊生， 升降失常， 壅塞致痛。此 类患者发病许久不得治， 故常有针灸时不得气之表现。
吴教授治疗本病除取中脘穴为主施以导气针法外， 常配 以关元、 气海、 天枢， 以顾护先天之本， 鼓舞脾阳， 同时配以 自制隔姜灸关元和梁丘穴温经散寒止痛， 颇为见效。
操作方法:针刺时左手拇指按压在中脘穴旁， 右手持 40 mm 毫针刺入穴位， 进入 12～22 mm 后， 施以导气针法， 此时嘱患者放松， 均匀呼吸， 提插捻转得气后， 右手拇指 食指顺势摆动针柄， 徐徐使针尖朝向胃部， 同时左手示指 中指用轻拍中脘周围或用推法推动中脘穴， 导引使针感 传向胃部， 从而起到促进血液循环、 调节胃平滑肌和腺体 功能的作用， 可平胃降气、 升清降浊、 受盛而安。留针 20 min 后起针， 同时配以自制隔姜灸关元和双侧梁丘穴 30 min， 温中散寒， 通络止呕止痛。
吴教授认为临床对各种原因所致的胃脘痛疾患， 都 可用导气针法结合隔姜灸。应根据不同证型选取上述配 穴， 施以导气针法。实证手法刺激稍重， 导中有泻;虚证手 法刺激稍轻， 导中有补。
2．2 头痛 吴教授精研针刺手法， 善用风池、 百会穴。临 床常以风池和百会为主穴施以导气针法治疗头痛， 常获 良效。风池穴是足少阳、 手少阳和阳维脉之会穴， 具有祛 风解表、 清利头目、 健脑安神之功效， 而百会归督， 乃三阳 五会， 是一身诸阳之巅， 具有开窍醒脑、 回阳固脱、 升提阳 气之功效。两者相配， 加之导气， 可通经散气、 行气活血、 升举清阳、 开窍醒神。同时配以自制隔白芥子灸膻中穴， 通利胸膈之气， 使三焦之气通畅， 清阳可升。
操作方法:针刺风池穴时， 患者正坐， 自然体位。用 25 mm 毫针， 当右手徐徐进针 8～12 mm 时， 针尖方向为患 者鼻尖部， 进针后， 刺手仔细体会针下气至感觉， 徐徐得 气后再行导气针法， 此时左手大拇指紧按在穴位下方配 合刺手， 将针感根据病情推向眼、 耳、 鼻、 口等五官诸窍处， 治疗相应部位的病变， 注意左手大拇指以推揉手法进行 催气， 当守气后留针 20 min。针刺百会穴时， 患者正坐， 嘱 闭目， 头顶水平， 用 25 mm 毫针， 右手持针平刺 5～10 mm， 此时针尖方向为患者额部， 进针后轻提插， 待得气后行导 气针法， 同时左手大指紧按在周围四神聪穴等处， 配合刺 手将针感旋推向前后左右四方催气， 治疗相应部位的病 变， 守气后留针 20 min。起针后同时配以自制隔白芥子灸 膻中穴 30 min。
吴教授认为风池穴为治疗头痛眩晕之要穴， 所以促 使针感沿经络传至病所是提高疗效的重要操作要领。通 过针尖方向的调整， 及押手的循经催气、 导气， 将针感引 向病所， 以开窍通关、 祛邪扶正， 达到治疗疾病的目的。同 时白芥子味辛温， 入肺经， 具有豁痰利气， 散结消肿之功 效， 以自制白芥子饼作为隔物， 放以艾炷灸膻中， 可使肺 膈之气通利， 从而使三焦之气调达， 清阳得升， 头痛可减。
2．3 痛经 吴教授认为该病以肾阳虚为本， 冲任二脉失 温， 致瘀血内停为标， 不通则痛。本虚标实是痛经的基本 病机。吴教授在治疗上强调标本同治， 以温通冲任、 补肾 助阳、 行气止痛为治疗大法。辨证取穴:以关元、 气海、 肾 俞、 腰俞为主穴。配穴:肾阳虚者， 取太溪、 三阴交、 大椎; 气滞血瘀者， 取膈俞、 血海;寒凝阻滞者， 取腰阳关、 足三 里、 丰隆;气血虚弱者， 取血海、 足三里、 涌泉;肝气郁滞者， 取带脉、 太冲、 肝俞。同时配以自制隔附子饼灸关元穴、 子 宫穴。
操作方法:患者侧卧位， 针刺时左手拇指按压在腹部 关元、 气 海 穴 旁， 右 手 持 40 mm 毫 针 刺 入 穴 位 12 ～ 25 mm 施以导气针法， 注意右手进针要徐徐而入， 左手拇 指应推揉穴位周围， 使针感传向子宫部， 而背部肾俞、 腰 俞穴刺法同上， 留针 30 min。起针后， 嘱患者平卧， 同时配 以自制隔附子饼灸关元穴、 子宫穴 30 min。
吴教授认为寒凝气滞、 不通则痛是痛经的基本病机， 因此治疗时暖宫、 通经、 行气是治疗的主要方法， 因痛经 者寒从中生， 时间较长， 单纯补泻手法难以助力， 因此就 外治法而言， 针刺应以通经、 行气为操作要领， 温通则需 灸法较为适宜， 而隔物灸燃烧时产生的近红外线有较强 的穿透力 ［3 ］ ， 能充分发挥艾绒的药物和火热的温通作用。 因此， 运用导气针法， 因势利导， 可使体内寒气得到疏通， 脏腑生理之气得以流动， 同时辅以隔附子饼灸关元穴、 子 宫穴， 直接将温热之气直达病所， 缓急止痛， 助推动之力，邪散而正扶。
2．4 腰腿痛 吴教授认为该病既有劳损闪挫虚劳内伤所 致的筋骨疾病， 也有脏腑功能失调所致的脏腑病， 临证时 应区别对待。在此我们仅以筋骨疾病为例加以分析。 《素问·刺腰痛论》 言 :“衡络之脉， 令人腰痛不可以俯仰， 仰则恐仆， 得之举重伤腰 。 ” 《素问·痹论》 曰 :“肾痹者， 善 胀， 尻以代踵， 脊以代头。 ” 故临床无论外感风寒、 气滞血 瘀， 还是肝肾亏损或筋脉失养等， 皆有导致本病发生之可 能。腰痛者， 病在脊柱， 位在督脉， 症状表现多以阳经为 主， 故有太阳腰腿痛、 少阳腰腿痛和阳明腰腿痛之分。而 督脉为阳脉之海， 总督一身之阳经， 故腰痛与督脉关系密 切。故吴教授运用经络辩证， 同时远道刺取穴加以治疗， 如取肾俞、 腰阳关、 十七椎、 委中、 后溪等， 常效果灵验。 操作方法:在提插捻转得气基础上， 分别实施导气针 法 ［4 ］ ， 即用刺手之拇示两指相对夹住针柄的上 2/3， 中指 指腹扶住针柄的下 1/3， 三指相互配合， 缓慢施以提插与 捻转， 使针下产生沉重紧涩感;然后逆督脉而刺， 使针感 传下， 以腰背部酸胀、 患者自觉快然为度， 期间不间断捻 转、 提插以催气， 每穴持续运针 2 min， 留针 30 min。环跳、 阳陵泉穴分别采用夹持和爪切进针法， 选用 75 mm 针， 进 针深度分别为 50 mm 和25 mm， 提插捻转得气并每穴持续 运针 2 min ［5 ］ 。同时隔附子饼灸肾俞穴 30 min。 吴教授临证发现对于急性腰腿痛发作患者， 进针时 徐徐导气， 此法有助于催气， 加快循经感传， 加速止痛， 同 时不必急于隔物灸法， 等患者次日病情稍稳定后， 则可在 针刺后， 加以隔物灸， 达到温通经脉之功。对于慢性腰腿 痛， 经久不愈者， 亦应借助现代影像检查判断病情轻重， 切不可给予习惯性思维， 从而延误治疗。
2．5 面痛 面痛， 中医学又称颊痛、 偏头痛， 与西医三叉 神经痛相类似。吴教授认为对面痛的早期合理治疗至关 重要， 应在服用药物的基础上， 配合运用导气针法针刺远 端穴位， 以及局部穴位轻浅刺法和辨经隔物灸治疗， 才能 做到全面。避免了对患侧强刺激所带来的不良反应， 可 提高治愈率， 缩短疗程。
操作方法:第 1 支取风池、 耳门、 太阳、 阳白、 丝竹空、 攒竹;第 2 支取风池、 听宫、 四白、 颧髎、 下关、 迎香、 口禾 髎;第 3 支取风池、 听会、 大迎、 颊车、 地仓、 颊承浆。均用 25 mm 针， 左手轻按主穴， 右手持针在此穴徐徐直刺 8 ～ 10 mm， 左手进行推揉， 加以催气， 而后在其周围刺入其余 4 针， 均直刺， 深度 10 mm。得气后留针 30 min。每日行针 1 次， 10 次为 1 个疗程。每次起针后行隔姜灸双侧合谷、 外关穴 30 min。
吴教授临证常在局部针刺后， 对面痛患者进行隔姜 灸合谷和外关， 因合谷、 外关两穴分属手阳明大肠经和手 少阳三焦经， 是两经之原穴和络穴， 据“经脉所过， 主治所 及” ， 两经所过面颊部， 此二穴亦是治疗头面疾患之要穴， 故隔姜灸有助于温通阳气， 祛邪外出。
2．6 眼痛 眼部结构复杂， 疾病类型较多， 这里主要谈谈 吴教授治疗青光眼缓解期经验。青光眼属中医学五风内 障范畴， 主要由肝之阴阳失调及风、 火、 痰、 郁等因素， 导致 气血失和， 气机受阻， 目之玄府郁闭， 神水停滞， 水道不通， 脉络失畅。吴教授治疗本病缓解期时， 主张以导气疏通 为主要治法， 以经络辨证为主， 脏腑辨证为辅， 近端取穴 与远道刺相结合。选取球后为治疗主穴， 选取太阳、 合谷、 太冲为辅穴。同时隔物灸选取阳陵泉和膻中两穴。
操作方法:取患侧球后， 针刺时嘱患者眼球稍转向 上， 用押手手指向上稍推开眼球， 用 40 mm 毫针当眶下缘 外 1/4 与内 3/4 交界处， 沿眶下壁向视神经孔方向刺入， 进针约 10 mm， 缓缓进针， 稍加捻转， 不提插， 进针后， 押手 示指在眼眶上， 押手拇指在眼眶下， 循眼眶轻轻抹推， 进 行导气， 待患者感觉眼部酸胀或眼球有外突感时， 导气成 功， 这时停止导气， 继续留针 20～ 30 min。起针后在患处 隔盐灸 15 min。
吴教授认为青光眼眼压升高是导致眼痛的主要原 因， 因此针刺时应选取眼部可加速房水回流， 以及可刺激 睫状神经节附近与视神经周围的穴。而球后穴作为经外 奇穴， 其定位比较靠近上述组织。所以理应选取球后穴 作为主穴。同时太阳穴属经外奇穴， 为治疗眼病之要穴， 故当选为辅穴。而肝经原穴太冲及大肠经原穴合谷， 既 起到开四关之通经络调气血作用， 又能直接或间接与目 系相连， 起到通经调气血之作用。同时隔物灸选取筋会 阳陵泉和气会膻中， 则是因为青光眼房水回流不畅乃房 角闭塞所致， 故调节周围睫状肌软组织也是选择经筋之 意， 而气会膻中则是有气为血帅之意。
2．7 伤筋痛 伤筋， 属现代西医软组织损伤范畴 ， 《素 问·五脏生成》 篇云 “诸筋皆属于节” ， 故伤筋多发生在关 节周围的肌肉、 肌腱、 筋膜、 韧带以及软骨和周围神经等 组织。吴教授针对伤筋恢复期疼痛常用局部循经导气针 法， 结合隔盐灸治疗。通过导气， 得以运行气血， 散瘀止 痛， 通过隔盐灸， 可以增强温通之功力， 瘀祛则新生， 邪散 则痛止。
操作方法:以踝筋伤为例， 恢复期踝关节轻度肿胀， 关节活动受限， 如此时是外踝伤筋， 应在外踝上下左右四 方取四穴， 右手持针沿顺时针徐徐平刺， 同时左手轻压穴 周围， 亦沿针刺方向平推皮肤及皮下， 帮助催气， 待得气 后， 左手继续平推帮助导气。导气 2 min 后， 留针 20 min。 起针后在患处隔盐灸 15 min。
吴教授认为受伤的软组织通过导气针法， 可加强局 部血液循环， 使局部组织温度升高， 从而使肌肉放松， 达 到消除炎症的作用。但导气针法结合隔盐灸治疗伤筋 痛， 仅限于伤筋恢复期， 如发生在早期， 肿胀瘀血较严重 患者， 勿用针灸治疗。仅复位固定修养， 并适当配合药物治疗即可。如需增强疗效， 可同时加灸同侧阳陵泉穴。 2．8 颈肩膝痹痛 痹证是指感受风寒湿等邪气， 导致脏 腑经络气血闭阻不通， 引起以肢体关节疼痛酸楚、 麻木沉 重以及脏腑功能障碍、 气机升降出入不畅为特点的一类 病证 。《素问·痹论》 曰 :“风寒湿三气杂至， 合而为痹 也。 ” 本病多属本虚标实之证， 而脏腑经络皆可受累。因 此吴教授临证时重视标本兼治， 并根据针灸作为外治法 这一特点， 以辨经治痛为主， 兼顾辨脏腑调理为辅。对于 寒湿证和虚寒证， 尤善用导气针法结合隔生姜灸治疗。
操作方法(以肩痹痛为例):患者取坐位， 以肩髎、 肩 前穴为主穴， 当针刺肩前穴时， 左手拇指为押手， 右手持 40 mm 毫针向肩关节处直刺 15～20 mm 左右， 徐徐进针， 得气后即行导气针法， 轻轻拨动针柄， 同时左手拇指推揉 穴周， 使针感沿穴位处至肩关节部， 针尖顶住感应部位守 气 2 min， 然后退针至皮下， 再向关节处直刺 20 mm， 同样 得气后施导气针法， 使患者感觉肩关节有抽动感， 守气 20 min。使患者肩关节部感到温热感， 肩髎穴同上。嘱活 动肩关节数次， 再取天宗、 臂臑、 肩井穴， 行导气针法， 留针 20 min。起针后， 隔姜灸肩髃穴 20 min。与此同时， 当遇 膝痹痛， 以内外膝眼为主穴， 当遇颈项痹痛， 以风池为主 穴。其余辅穴， 可因人而宜。
吴教授治疗颈肩膝痹痛时， 首先辨明寒热， 当关节出 现红肿热痛， 遂辨为热证， 与西医炎症发作期相类似， 此 时单用中医针刺则效果不佳， 且多为即刻效应， 不能持 久， 因此应以药物治疗为主， 针灸作为辅助方法。当痹痛 较为剧烈， 或为隐痛， 遇冷则甚， 遇暖则减者， 为寒证、 虚 证， 此时可以中医针刺结合灸法作为主治方法。因而， 各 种方法应以患者具体病情变化为宜， 需及时调整， 不可僵 化， 如遇关节活动障碍， 如肩关节粘连， 还需进行推拿手 法松解、 理筋、 滑利关节， 助其恢复功能 ［6 ］ 。
3 临床体悟
3．1 针和灸不分离 吴教授在治疗痛证时， 针和灸不分 离， 将针刺穴位的疏通效应与热灸穴位的温热效应相叠 加， 在疏通经脉和温通气血两方面得到很好的结合。吴 教授认为， 人体生命在阴阳相互消长的过程中， 始终是阴 液为本， 阳气为用。而在目前社会生活环境下， 人的阴液 包括血液、 电解质、 体内营养水平等都是充足的， 而阳气 则是不稳定的， 时高时低， 正因如此才会出现阳气虚、 阳 气相对不足的弱势状态， 同时诸如各种阴液亏损状态的 发生， 也是由于体内阳气过旺耗伤阴液所致， 进而暂时出 现阳气偏亢的状态， 如头痛之肝阳上亢。因此， 吴教授认 为， 灸法的运用适合阳虚证， 但不仅限于阳虚证， 灸法亦 适合需要温阳、 催阳、 助阳、 升阳之人， 如三伏灸法。因此， 灸法是温补阳气的一种外治法， 是温通经脉推动气血的 方法， 其对经络的催阳、 鼓动阳气的作用效应更加明显。
3．2 推拿点穴手法与针刺的有效结合 吴教授在针刺手 法的运用上， 亦遵循古法一脉相承。一般常见在临床治 疗中， 医者运用针法刺入穴位， 提插捻转稍加得气后， 便 留针或者接通电针、 温针等， 而吴教授始终运用导气针 法， 徐徐而进， 徐徐而出， 抓住徐缓作为重点行针， 善用刺 手拇指示指持针， 进针出针， 同时押手循穴、 循经、 循病位 导气， 双手配合， 增强局部穴位之气的运行。而押手的手 势手法， 也很有讲究， 如在面部穴位周围， 常用示指或示、 中两指指腹轻轻抹推穴位周围导气;在腹部穴位周围， 常 用拇指指腹中度力按推穴位周围导气;在四肢部穴位周 围， 常用示、 中、 无名指三指指腹重度力按揉推穴位周围 导气。双手配合导气后， 穴周会出现红晕， 或沿经络、 沿病 位走向出现片状红晕。这样也是推拿点穴手法与针刺的 有效结合。
3．3 隔物灸避免皮肤感染 吴教授选穴少而精， 主穴多 为局部单穴或双穴， 其余辅穴为特效穴和循经取远道刺。 如此取穴能达到中病则止之目的， 减少因针刺导致的疼 痛不适和焦虑， 尽可能不重复同经取穴。同时， 在隔物灸 之隔物选择上， 亦是根据病情慎重选择。在隔物灸导致 皮肤发泡这一问题方面， 虽古法有发泡灸， 属正常表现， 但吴教授主张操作时尽量不要发泡， 避免皮肤感染。这 也是吴教授不拘泥于古法的体现。
来源：上海中医药杂志 作者：樊远志 吴耀持