现代医学将慢性便秘定义为存在至少 3 至 6 个月 的以下 2 个或 2 个以上症状:排便频率减少， 排便费 力， 粪便变形， 粪便干结， 排便不尽感或直肠肛门阻塞 感， 需手法辅助排便， 未使用泻药情况下罕有稀便 ［1 ］ 。 中医将便秘定义为大便秘结不通的病证， 可表现为排 便间隔延长， 或虽不延长但排便困难。长期以来， 中医 按虚(气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚)实(热秘、 气秘、 冷秘)为 纲辨治便秘。其实， 便秘无论虚实， 都存在因七情失和 所引起的郁证性便秘， 对此需要从郁论治或配合从郁 论治， 方能取得更好的疗效。
1 郁证性便秘的病因病机
“魄门亦为五脏使 ” (《素问·五藏别论》 )， 大便正 常与否关乎于五脏功能的协调。清代黄元御《四圣心 源·便坚根原》 载 :“盖肾司二便， 而传送之职， 则在庚金;疏泄之权， 则在乙木。阴盛土湿， 乙木郁陷， 传送之 窍既塞， 疏泄之令不行。大肠以燥金之腑， 闭涩不开， 是以糟粕零下而不黏联， 道路梗阻而不滑利;积日延 久， 约而为丸。 ” 可见乙木郁陷疏泄失权， 可影响大肠传 送。而肝之疏泄功能可因情志而伤， 于是郁证性便秘 成立。
1． 1 肝肠相通， 肝郁肠滞 金元李东垣认为， 如同胸 胁苦满、 口苦、 寒热往来一样， 大便困难也是肝木枢机 不利的表现之一 。《脾胃论·脾胃胜衰论》 载 :“肝木妄 行， 胸胁痛， 口苦舌干， 往来寒热而呕， 多怒， 四肢满闭， 淋溲便难， 转筋， 腹中急痛， 此所不胜乘之也。 ” 历史上有四位医家认为肝与大肠相通， 大便秘泄 病位虽在大肠， 但与肝之疏泄功能正常与否密切相关。 其一是明代李梴， 其在《医学入门》 中指出 :“肝与 大肠相通(肝病宜疏通大肠， 大肠病宜平肝经为主) ……因怒伤肝， 乘肺传大肠者， 肠鸣气走有声， 二便或 闭或溏， 六君子汤加苏子、 大腹皮、 木香、 草果、 厚朴、 枳 实。便闭者， 三和散、 四磨汤。 ”
其二是清代程杏轩， 其在《医述》 中遵李梴注解: “肝与大肠相通， 肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。 ” 其三是清代唐容川， 其在《金匮要略浅注补正》 中 直指肝失疏泄则大便困难 :“肝主疏泄大便， 肝气既逆， 则不疏泄， 故大便难。 ” 其在 《中西汇通医经精义·脏腑 通治》 中再次强调 :“肝与大肠通， 肝病宜疏通大肠， 大 肠病宜平肝经为主。肝内膈膜， 下走血室， 前连膀胱， 后连大肠。厥阴肝脉， 又外绕行肛门。大肠传导， 全赖 肝疏泄之力。以理论， 则为金木交合。以形论， 则为血 能润肠， 肠能导滞之。故所以肝病宜疏通大肠， 以行其 郁结也。大肠病如痢症、 肠风、 秘结、 便毒等症， 皆宜平 肝和血润肠， 以助其疏泄也。 ” 此理论亦受到民国医家 涂蔚生的推崇 (《推拿抉微·认症法·脏腑通治》 )。
其四是清代吴谦， 其在 《医宗金鉴·订正仲景全书 金匮要略注》 中指出大便困难如同胁痛一样均是肝失 条达之果 :“肝自郁则失其条达之性， 必本经自病， 故便 难两胠痛也。 ” 现代陈英杰提出“肝寄腑于大肠” 之论， 以试图解 释 “肝与大肠相通” 的病机。其大意是与肝相表里的胆 难以为肝降泄浊气， 故借道大肠而行降浊功能;肝气疏 泄正常则利于大肠降泄浊气、 排出糟粕， 反之大肠开合 有度则利于肝气疏泄 ［2 ］ 。 肝与大肠相通， 肝失疏泄条达之令则大便困难， 故 便秘易受情志因素的影响。这是有目共睹的临床 事实。
1． 2 忧愁思虑， 气结气虚 《灵枢·本神》 载 :“愁忧 者， 气闭塞而不行 。 ” 《素问·通评虚实论》 载 :“隔塞闭 绝， 上下不通， 则暴忧之病也。 ” 后世医家对此多有注 解。明代医家王肯堂 《证治准绳·关格》 载 :“忧愁则气 闭塞不行， 血脉断绝， 故大小便不得通。 ” 董宿《奇效良 方·膈噎门(附论)》 载 :“大凡忧愁愤怒， 盖出于思， 思 则伤神， 气不舒， 气聚结不散， 为结为痞， 为膈为噎， 乃 正气虚， 使气道嗌塞， 大便自结。 ” 清代姚止庵《素问经 注节解》 载 :“然愁忧者， 气闭塞而不行， 故隔塞否闭， 气 脉断绝， 而上下不通也。气固于内， 则大小便道偏不通 泄也。何者? 藏府气不化， 禁固而不宣散， 故尔也。 ” 可见历代诸家基于《内经》 所论， 均认为忧愁思虑 可以导致脏腑气机闭塞不行而发生便秘。结合肝与大 肠相通理论， 可以进一步理解为忧愁思虑导致肝气失 于疏泄， 影响大肠传导而致便秘;又根据思伤脾、 思则 气结的理论， 可以理解为脾气约束不能为胃行其津液 而发生脾约便艰。
以上均从情志因素导致气机郁滞立论。明代秦景 明在 《症因脉治·大便秘结论》 中的论述更为全面， 其 将忧愁思虑引起便秘的病机分为虚实两个方面 :“怒则 气上， 思则气结， 忧愁思虑， 诸气怫郁， 则气壅大肠， 而 大便乃结。若元气不足， 肺气不能下达， 则大肠不得传 道之令， 而大便亦结矣。 ” 结合忧伤肺、 肺与大肠相表里 的理论， 可以理解为忧愁思虑致使肺脾气虚不足， 无力 推送大肠传导， 从而发生虚秘， 与气壅大肠之实秘形成 对照。
明代徐春甫 《古今医统大全·痨瘵门》 也注意到了 忧伤损耗肺之气液导致虚秘的病机 :“劳于肺者， 因过 忧而耗气， 则燥胜而液枯， 干欬声哑， 二便秘濇， 皆由此 而作也。 ” 而清代叶天士则认为肺气痹阻可致实秘， 提 出了 “肺痹” 便秘的证治， 其在《临证指南医案·肺痹》 中指出 :“脉小涩， 失血呕逆之后， 脘中痞闷， 纳谷 胀， 小便短赤， 大便七八日不通。此怒劳致气分逆乱， 从肺 痹主治。怒劳气逆， 鲜枇杷叶、 土栝蒌皮、 黑栀皮、 郁 金、 杏仁、 杜苏子、 紫降香、 钩藤。 ” 概而言之， 忧愁思虑、 怫郁愤怒等七情内伤影响气 机导致的便秘有虚实两端。气滞实秘乃是由于肝失调 达、 气机郁滞或肺气痹阻导致气壅大肠， 气弱虚秘乃是 由于脾肺气虚无力推送大肠传导。
1． 3 五志化火， 津枯肠燥 七情五志郁久化火， 耗伤 阴津血液， 致使肠枯便秘， 犹如无水行舟。丹波元坚 《杂病广要·痼冷积热》 载 :“倘使七情抑郁， 五志感触， 六淫外侵， 以致营卫不调， 气血变乱， 阴阳舛错， 即我之 真元， 变而为烁石消金之烈焰， 津精血液从此而枯， 枯 则虚火愈甚， 轻为舌破口糜， 齿疼目痛， 二便秘结” 。 清代张璐 《张氏医通·火》 认为五脏六腑皆可因五 志之火灼伤津液而致肠燥便秘 :“又凡动皆属火， 故气郁火起于肺， 大怒火起于肝， 醉饱火起于脾， 思虑火起 于心， 房劳火起于肾， 此五脏所动之火也。然而六腑皆 然……舌苔喉痛， 便秘不通， 此大肠之火动也。 ” 脏腑诸火之中， 心火及肝火最易引起便秘。清代 黄凯钧 《友渔斋医话·证治指要一卷》 载 :“用心血耗， 好色精亏， 善怒肝旺， 肝旺则脾胃先伤， 纳食欠运， 大便 或燥结， 或溏泄， 饮食不化精微， 而成痰涎。 ” 清代张锡 纯 《医学衷中参西录·脑充血门》 载 :“盖大便不通， 是 以胃气不下降， 而肝火之上升， 冲气之上冲， 又多因胃 气不降而增剧。 ”
火旺劫津， 导致肠燥虚秘;另一方面， 也可因思伤 脾， 脾胃虚弱生化不足， 导致津血亏虚便秘， 殊途同归。 丹波元坚 《杂病广要·脾胃病》 认为思虑伤脾既可引起 便溏又可引起血枯便秘 :“思虑则伤脾。心脾相连， 心 生血而脾统血， 血枯脾弱， 外证则大肠干燥而秘结， 非 若饮食不节， 脾气损伤， 大肠多溏也。当归补血药， 故 用之最多。 ” 年迈体虚、 忧思郁结亦可导致津枯便秘， 如 清代林珮琴在《类证治裁·肝气肝火肝风论治》 中指 出 :“高年忧思菀结， 损动肝脾， 右胁气痛， 攻胸引背， 不 能平卧， 气粗液夺， 食少便难。 ”
1．4 心主神明， 劳心便秘 《素问·灵兰秘典论》 最早 暗示情志影响心主神明的功能可能引起便秘 :“主不明 则十二官危， 使道闭塞而不通， 主明则下安。 ” 明代傅仁宇则明确指出情志伤心可致血燥津枯便 难， 其在 《审视瑶函·运气原证》 中指出 :“心者， 神明之 官也， 忧愁思虑则伤心， 神明受伤， 则主不明而十二官 危， 故健忘怔忡。心主血， 血燥则津枯， 故大便不利。 ” 清代诸家均有同感， 黄庭镜 《目经大成》 进一步阐述道: “心者， 神明之官。过于思虑忧愁， 久久则成心劳， 心劳 而神明伤矣。是以怔忡健忘， 目暗羞涩。且心主血， 血 燥便难， 血濡便润。 ” 巢元方 《诸病源候论·虚劳病诸候 上》 也指出劳心便秘的现象 :“心劳者， 忽忽喜忘， 大便 苦难， 或时鸭溏， 口内生疮。 ” 可见劳心导致的便秘既可因于心火炽盛伤津而肠 枯便涩， 也可因于心血亏虚而肠枯便涩。
1． 5 气郁食滞， 痰瘀内阻 肝失条达、 气机郁滞造成 六郁， 尤以食、 痰、 瘀最能影响肠腑通畅。元代朱丹溪 《丹溪心法·破滞气七十九》 有载 :“七情相干， 痰涎凝 结， 如絮如膜， 甚如梅核窒碍于咽喉之间， 咯不去咽不 下， 或中艰食， 或上气喘急， 曰气隔、 曰气滞、 曰气秘、 曰 气中， 以至五积六聚， 疝癖癥瘕， 心腹块痛， 发则欲绝 殆， 无往而不至矣。 ” 说明气滞痰瘀可以引起便秘。 情志怫抑也可引起血瘀便秘。清代陈士铎《辨证 录·大便秘结门》 即指出 :“人有大便闭结不通， 手按之 痛甚欲死， 心中烦躁， 坐卧不宁， 似乎有火， 然小便又复 清长， 人以为有硬屎留于肠中也， 谁知有蓄血不散乎? 夫蓄血之症， 伤寒多有之， 今其人并不感风寒之邪， 何 亦有蓄血之病? 不知人之气血， 无刻不流通于经络之 中， 一有怫抑， 则气即郁塞不能， 血即停住不散， 遂遏于 皮肤而为痈， 留于肠胃而成痛， 搏结成块， 阻住传化之 机， 隔断糟粕之路， 大肠因而不通矣。 ”
2 郁证性便秘的治法方药
以下治法方药均明言可用于治疗情志因素所引起 的郁证性便秘。
2． 1 疏肝解郁、 清肝泻火类 宋代王怀隐、 陈昭遇等 著 《太平圣惠方·肝实热》 载泻肝柴胡散(柴胡、 玄参、 甘菊花、 地骨皮、 羌活、 细辛、 川大黄、 石膏、 黄芩、 羚羊 角屑、 蔓荆子、 炙甘草)“治肝实热， 头疼目眩， 心膈虚 烦， 大肠不利” 。 明代李梴《医学入门·杂病用药赋(十)》 载泻青 丸(龙胆草、 当归、 川芎、 山栀、 大黄、 羌活、 防风、 竹叶、 薄荷 )“治肝经郁热， 两胁因怒作痛， 目自肿疼， 手循衣 领， 大便秘涩” 。《医学入门·发热(附恶寒)》 又载: “内伤色欲， 阴虚发热， 便硬能食者， 滋阴降火汤、 加味 逍遥散、 清骨散。 ” 明代陈实功 《外科正宗·阴疮论第三十九》 载凉荣 泻火汤(川芎、 当归、 白芍、 生地黄、 黄芩、 黄连、 山栀、 木 通、 柴胡、 茵陈、 龙胆草、 知母、 麦冬、 甘草、 酒炒大黄) “治妇人怀抱忧郁， 致生内热， 小水涩滞， 大便秘结” 。 清代吴鞠通 《吴鞠通医案·淋浊》 载有借火腑通胆 腑法(黄芩、 桃仁泥、 胡黄连、 龙胆草、 广郁金)“治因怒 郁而大小便闭” 之案。
清代魏之琇 《续名医类案·郁症》 载以杏仁、 桃仁、 树根皮、 山栀仁、 青皮、 槟榔、 枳壳治“肝经郁火所致大 便秘结” 案 。《续名医类案·二便不通》 中又介绍一便 秘案治疗过程:初因小便时秘， 服五苓散、 八正散、 益元 散俱不效;因二尺俱无脉， 用八味丸补益下元阴虚水 涸， 又不效;用脾约丸、 润肠丸， 大便反连闭十日;用三 一承气汤下之， 服后微利随闭并绕脐满痛;复用舟车 丸、 遇仙丹， 日利三五次， 里急后重， 粪皆赤白， 半月间 日夜呻吟。易诊之关尺无恙， 病在膈上， 此思虑劳神气 秘病也。以越鞠汤(香附、 苏梗、 连翘、 山栀、 川芎、 苍 术、 黄芩、 神曲、 桔梗、 枳壳、 甘草)投之， 服一盂嗳气连 出， 再一盂大小便若倾， 所下皆沉积之物， 浑身稠汗。 次早复诊， 六脉无恙， 调理气血数日痊愈。若论通下之 力， 越鞠汤无可与脾约丸、 润肠丸、 三一承气汤及舟车 丸类比肩。提示治疗郁证性便秘， 解郁贵于通腑， 通腑 勿忘解郁。
当然也不可拘执， 如果肝火恒致大便不通， 通利大便亦是清泄肝火下行之道 。《医学衷中参西录·肠胃 病门》 载 :“素有肝气病， 因怒肝气发动， 恒至大便不通， 必服泻药始通下。 ” 故肝火便秘， 通便即是泻火降火。
2． 2 行气燥湿、 宽中化滞类 宋代严用和《严氏济生 方·胀满论治》 载紫苏子汤(紫苏子、 大腹皮、 草果仁、 半夏、 厚朴、 木香、 橘红、 木通、 白术、 枳实、 人参、 炙甘 草、 生姜、 大枣 )“治忧思过度， 邪伤脾肺， 心腹膨胀， 喘 促胸满， 肠鸣气走， 辘辘有声， 大小便不利， 脉虚紧而 涩” 。
元代危亦林 《世医得效方·秘涩》 载小通气散(陈 皮、 苏叶、 枳壳、 木通 )“治虚人忧怒伤肺， 肺与大肠为传 送， 致令秘涩。服燥药过， 大便秘亦可用” 。 《丹溪心法·破滞气七十九》 载分心气饮真方(紫 苏子、 半夏、 枳壳、 青皮、 橘红、 腹皮、 桑白皮、 木通、 赤茯 苓 )“治忧思郁怒诸气， 痞满停滞” 。 明代丁毅 《医方集宜·秘结门》 载三和散(羌活、 紫 苏叶、 宣木瓜、 大腹皮、 沉香、 槟榔、 木香、 陈皮、 白术、 川 芎、 炙甘草 )“治七情气结， 脾胃不和， 心腹痞满， 大便秘 涩” 。
《医学入门·燥结》 载 :“七情气闭， 后重窘迫者， 三 和散、 六磨汤。 ” 《张氏医通·腹满》 载局方七气汤(半夏、 人参、 生 姜、 桂心、 甘草 )“治忧思过度致伤脾胃， 心腹膨胀， 喘促 烦闷肠鸣， 气走辘辘有声， 大小便不利， 脉虚而涩” 。
2．3 清心安神、 益脾养血类 顾靖远《顾松园医镜· 虚劳》 载天王补心丹“治忧愁思虑伤心， 心血不足， 神 志不宁， 健忘怔忡， 心跳善惊， 虚烦无寐， 大便不利， 小 便短赤， 咽干口渴， 口舌生疮等症” 。 黄庭镜 《目经大成》 载补心丹(生地黄、 丹参、 玄参、 朱砂、 茯神、 柏子仁、 酸枣仁、 天冬、 麦冬、 五味子、 人参、 远志、 桔梗、 当归)治思虑忧愁心劳神伤之血燥便难(见 前)， 谓 “血濡便润” 。
林珮琴《类证治裁·三消论治》 载 :“谓忧伤心， 思 伤脾， 郁结不遂， 则营液暗耗， 胃大肠俱失通润， 而肌肉 风消也。宜归脾汤送固本丸， 或生脉散。 ” 《张氏医通·大小便不通》 载 :“汪石山治一妇， 因 忧惧劳倦， 小腹胀满， 大小便秘结不通， 医以硝、 黄三下 之， 随用随秘， 反增胸腹胃脘胀痛， 自汗食少。汪诊之， 脉皆濡细而数。曰:此劳倦忧惧伤脾也。盖脾失健运 之职， 故气滞不行， 前药但利血而不能利气， 遂用人参 二钱， 归身钱半， 陈皮、 枳壳、 黄芩各七分， 煎服而愈。 ” 健脾益气通便胜于硝黄， 此亦乃郁证性便秘之特点。
2． 4 化痰化瘀类 明代李时珍《本草纲目·牵牛子》 载 :“一宗室夫人， 年几六十。平生苦肠结病， 旬日一 行， 甚于生产。服养血润燥药则泥膈不快， 服硝黄通利 药则若罔知， 如此三十余年矣。时珍诊其人体肥膏粱 而多忧郁， 日吐酸痰碗许乃宽， 又多火病。此乃三焦之 气壅滞， 有升无降， 津液皆化为痰饮， 不能下滋肠腑， 非 血燥比也。润剂留滞， 硝黄徒入血分， 不能通气， 俱为 痰阻， 故无效也。乃用牵牛末皂荚膏丸与服， 即便通 食， 且复精爽。盖牵牛能走气分， 通三焦;气顺则痰逐 饮消， 上下通快矣。 ” 此案患者由于体肥痰多滞膈， 故化 痰通腑力胜硝黄。
《杂病广要·噫醋(吐酸)》 载先予丁灵丸(此当是 香灵丸， 用丁香、 辰砂、 五灵脂， 及狗胆汁或猪胆汁)， 继 用温胆汤加姜、 连， 后以二陈汤加味治疗其族妹悒悒思 虑、 大便燥结半月一行。其法亦以化痰为主。
《张氏医通·惊》 治惊怒致痰气中结便秘 ， “用钩藤 钩一两， 煎成入竹沥半盏， 姜汁五匕， 连夜制服。明日 复延往候， 云服药后， 即得安寐， 六脉亦已稍平， 但促未 退。仍用前方减半。调牛黄末一分。其夕大解三度， 共去结粪五六十枚， 腹胀顿减， 脉静人安。稀糜渐进， 数日之间， 平复如常 ” 。《张氏医通·大小便不通》 还主 张用导痰汤多加姜汁、 竹沥， 下滚痰丸， 甚者予下控涎 丹， 以治肥人素多痰饮湿热结聚之大便不通者。 《辨证录·大便秘结门》 以抵当汤(水蛭、 大黄、 桃 仁、 虻虫、 枳实、 当归)治疗因于怫抑之蓄血便秘。 2．5 现代中医临床报道 据统计分析， 1979 年 1 月至 2011 年 6 月有关中药治疗便秘或脾约的 877 篇有效文 献中， 涉及中药 465 种， 以理气药使用频次较高， 如枳 实、 白芍、 柴胡、 炒枳壳、 陈皮、 厚朴、 桃仁、 升麻、 木香、 炒莱菔子等;运用具有理气消积解郁功效的方剂有 243 次， 如小柴胡汤、 四磨汤、 半夏泻心汤、 甘麦大枣汤、 逍 遥散(丸)、 柴胡疏肝散、 平胃散、 桂枝汤等 ［3 ］ 。疏肝理 气在治疗便秘中占主导作用 ［4 ］ ， 此外还有以宁心安 神 ［5-6 ］ 、 活血化瘀 ［7-8 ］ 、 化痰通腑 ［9-10 ］ 等治疗便秘的 报道。
3 郁证性便秘的现代医学支持
郁证性便秘可见于精神心理因素诱发的急性便秘 以及便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with predominant constipation， IBS- C)、 功能性便秘(functional constipation， FC)、 功能性排便障碍(functional defecation disorders， FDD)等慢性便秘 ［11-12 ］ ， 还有躯体化障碍 ［13 ］ 、 广泛性焦虑障碍、 抑郁症、 神经性厌食等精神心理障碍 类疾病 ［14 ］ 。 肠易激综合征亚型可随粪便性状发生变化而改 变。便秘型肠易激综合征和功能性便秘的诊断可因腹 痛程度的变化而转换， 有学者将其合二为一 ［14 ］ 。以往 对功能性疾病引起的便秘认识不足， 分别有功能性便秘、 习惯性便秘、 单纯性便秘、 特发性便秘等名称， 除功 能性便秘外， 其他名称现已基本不用。
2016 年新颁布的《美国结直肠外科医师学会临床 实践指南:便秘的评估与处理》 认为， 社会心理问题是 参与便秘发生的多种致病因素之一 ［15 ］ 。《中国慢性便 秘诊治指南(2013， 武汉)》 ［16 ］ 指出， 正常传输型便秘多 见便秘型肠易激综合征， 发病与精神心理异常等有关。 《中国 肠 易 激 综 合 征 专 家 共 识 意 见 (2015 年， 上 海)》 ［17 ］ 指出， 精神心理因素与部分肠易激综合征密切 相关， 肠易激综合征严重程度和肠道症状、 肠道外症 状、 精神心理状态和生命质量有关， 应从多方面评估肠 易激综合征的严重程度。 亚洲人群普遍存在焦虑、 抑郁与便秘的相关性， 焦 虑是便秘的重要病因 ［18 ］ 。特发性便秘女性患者焦虑、 抑郁和社会功能障碍以及躯体化症状显著增加 ［19 ］ 。功 能性便秘患者更易有抑郁、 焦虑、 躯体化、 强迫症倾向 和其他神经质的性格特征 ［20-21 ］ 。慢传输型功能性便秘 患者的结肠传输缓慢与焦虑症、 抑郁症、 强迫症相 关 ［22 ］ 。肠易激综合征组患者在躯体化、 强迫症、 人际关 系敏感、 抑郁、 焦虑、 偏执、 精神质等方面的积分显著高 于健康对照组 ［23 ］ 。 心理障碍可直接抑制外周自主神经对结肠的支 配， 或影响消化道激素分泌及其对胃肠道的调节 ［24 ］ 。 例如， 降钙素基因相关肽能抑制结肠环形肌和纵形肌 的自主收缩， 抑制直肠纵形肌和肛门内括约肌的收 缩 ［25 ］ ;生长抑素抑制性神经递质可抑制胃固体排空， 抑 制胃张力收缩， 延长小肠和结肠的转运时间 ［26 ］ ;血管活 性肠肽减少会使有效的推动性运动减弱 ［27 ］ ， 血管活性 肠肽缺乏或其受体的抑制可能是便秘的原因之 一 ［28-29 ］ 。还有研究显示， 便秘型肠易激综合征患者产 生便秘与结肠黏膜血管活性肠肽水平升高导致结肠收 缩抑制有关 ［30 ］ 。肠道微生物群可通过中枢神经、 自主 神经、 肠神经、 内分泌和免疫系统途径， 影响脑的功能 和行为， 反之亦然 ［31-32 ］ 。
中枢神经系统接收内外环境变化时传入的各种刺 激， 整合后通过自主神经系统和下丘脑- 垂体- 肾上腺轴 将其调控信息传递给肠神经系统或直接作用于胃肠道 效应细胞， 从而对胃肠平滑肌、 腺体、 血管起调节作 用 ［33 ］ 。在功能性便秘人群中， 直肠低敏感性与功能性 排便障碍有关， 与结肠传输时间延长无关 ［34 ］ ;直肠低敏 感性是便秘和(或)大便失禁的常见病因 ［35 ］ 。 慢性便秘的治疗方法包括有氧运动、 液体摄入、 增 加膳食纤维、 饮食疗法、 纤维素添加剂、 手术治疗、 药物 治疗及精神心理治疗等 ［14 ］ 。精神心理治疗方法包括一 般心理治疗、 生物反馈、 认知行为疗法、 动力心理治疗、 催眠疗法、 松弛疗法、 暗示疗法 ［36 ］ 。如合并明显的心理 障碍者， 可酌情予三环类抗抑郁药、 选择性 5- 羟色胺再 摄取抑制剂、 选择性 5- 羟色胺以及去甲肾上腺素双重 再摄取抑制剂等 ［37 ］ 。使用低于抗精神病剂量的抗抑郁 药可改善便秘型肠易激综合征患者的大便性状。然现 有资料尚不足以推荐功能性便秘患者使用该类药物。 考虑到三环类抗抑郁药具有便秘的不良反应， 在其他 疗法无效时推荐使用选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂， 如果有效， 疗程应持续 6 个月以上 ［14 ］ 。
4 结论
肝与大肠相通， 肝气郁结易致气滞便艰;思则气 结， 忧虑则脾肺气虚， 可致大肠传送不力;五志化火， 灼 伤阴津则肠燥无水行舟;劳心烦神则血燥肠枯便难;七 情六郁， 痰食积瘀均能造成大便闭结。 治疗郁证性便秘大致有疏肝解郁、 清肝泻火类， 行 气燥湿、 宽中化滞类， 清心安神、 益脾养血类， 以及化痰 化瘀类， 其要在于条达情志、 疏导气机以使畅通。但知 以番泻叶、 硝、 黄之类通便图快， 终使患者肠黑赖药。 不知郁证性便秘之证治， 非上工所为。凡精神心理因 素诱发之便秘型肠易激综合征、 功能性便秘、 功能性排 便障碍以及便秘具有抑郁焦虑倾向者， 大致属于郁证 性便秘的范畴， 但其确诊需要相关实验室检查以排除 器质性疾病。
来源：上海中医药杂志 作者：蒋健