从紫菀汤浅析陈无择的辨运论治思想特色
陈言( 1131—1189) ， 字无择， 号鹤溪， 宋代青田鹤 溪人， 其人幼年敏悟， 及长学医， 精于内科， 藉《三因方》 奠定了永嘉医派的学术基础 ［1 ］ 。《三因方》 原题为《三 因极—病源论粹》 ， 后易名《三因极—病证方论》 ， 简称 《三因方》 ， 撰成于淳熙甲午( 1174 年) ， 共 18 卷， 内容 涉及内、 外、 妇、 儿各科， 载方千余首。它既是中医学中 的病因病理学著作， 也是研究现代运气学说的理论著 作之一。该书针对五运六气的时间阶段和气象特征而 制定的 16 首运气方剂， 又被称为三因司天方， 目前成 为当代学者研究的热点。笔者认为该方体现了陈无择 祟尚 “天人合一” 的整体观思想和辨运论治的学术特 色， 将该方应用于治疗肺系及其相关系统疾病疗效确 凿。为弘扬运气理论和三因方的特色诊疗方法， 有必 要以紫菀汤为切入点， 将其理法方药进行解读并结合 临床验案总结如下， 以飨同道。
1 方药解读
1． 1 紫菀汤的来源与方药组成 本文所述紫菀汤在 陈无择的 《三因极一病证方论》 和《三因司天方》 中均 有记载 ［2 ］ 。在 《五运时气民病证治》 中， 陈氏提出 “遇六 乙年， 从革之纪， 岁金不及， 炎火盛行。民病肩背瞀重， 鼽嚏， 血便注下。为水所复， 则反头脑户痛， 延及囟顶， 发热口疮， 心痛。方药组成: 紫菀茸、 白芷、 人参、 炙甘 草、 黄芪、 地骨皮、 杏仁( 去皮尖) 、 桑白皮( 炙) 各等分。 每服四钱， 水盏半， 姜三片， 枣一枚， 煎 7 分， 去滓， 食前 服之 ” 。《三因司天方》 中载“六乙年紫菀汤， 岁金不 及， 炎火乃行， 民病肩背瞀重， 鼽嚏， 血便注下。复则头 脑户痛， 延及脑顶， 发热。口疮， 甚则心痛。主方紫菀 汤: 紫菀、 白芍、 人参、 黄芪、 杏仁、 地骨皮、 桑白皮、 甘草 各一钱， 生姜三片， 大枣两枚” 。比较二方， 大同小异， 根据后著中的缪问方解， 参考顾植山的《内经运气病 释》 ［3 ］ 的紫菀汤方， 本文认为前方中白芷当为白芍。紫菀汤适应证: 咳嗽喘满、 自汗衄血、 肩背瞀重、 血便注 下、 脑户连囟顶痛、 发热、 口疮、 心痛。主治病机: 肺虚 感热。
1．2 陈氏紫菀汤与 《圣济总录》 紫菀汤比较 在北宋 政和年间( 1111—1118) ， 宋徽宗赵佶崇信五运六气之 学， 组织御医而撰的《圣济总录》 中也有紫菀汤。该紫 菀汤的药物组成为: 紫菀( 去苗、 土) 一两、 款冬花( 去 梗) 一两、 桔梗( 锉， 炒) 一两、 枳壳( 去瓤， 麸炒) 一两、 陈橘皮( 去白， 焙) 半两、 赤茯苓( 去黑皮) 一两半、 赤芍 药一两半、 百合一两半、 大腹两枚( 锉) 。用法: 上为粗 末， 每服三钱匕， 水一盏， 煎至七分， 去滓， 食后温服， 1 日2 次。主治症状: 咳嗽， 咽喉闭塞， 短气喘乏， 连唾 不已， 寒从背起， 口中如含霜雪， 语无音声， 剧者唾血腥 臭， 干呕心烦， 耳闻风雨声， 皮毛悴， 面色白者。所属病 机为肺气不足， 脾虚气滞。两方除了君药同为紫菀外， 臣使等余药皆不同。观察方药立法为补肺气为主， 兼 健脾行气、 活血润肺等。而陈无择紫菀汤则是以肺虚 感热为立意， 可见同是运气理论的产物， 而立法遣方用 药却有本质不同。
1．3 紫菀汤是辨运论治的结晶， 辨运制方的典范 陈 无择认为 “五运六气乃天地阴阳运行升降之常道” “五 运流行， 有太过不及之异” 。因此， 他强调“凡不合于德 化政令者， 则为变眚， 皆能病人” 。可见， 陈氏辨运论治 的思想中包含了运气的不正常状态是致病因素之一的 内容。他引经据典 : “六经波荡， 五气倾移， 太过不及， 专胜兼并， 所谓治化， 人应之也， 或遇变眚， 聿兴灾沴， 因郁发以乱其真常， 不德而致折复， 随人脏气虚实而为 病者， 谓之时气。 ” 他的辨运论治思想， 阐释了时气致病 的概念， 也表明了其“辨运论治” 的核心思想是临证察 机时， 当以脏气虚实和时气变化为精要。论治时也要 注意 “与夫感冒中伤， 天行疫沴， 颖然不同” 。他引用前 哲 “知夫天地有余不足违戾之气， 还以天地所生德味而 平治之” 的观点， 来佐证其辨运论治的思想。可见， 陈 无择的紫菀汤初设时为岁运时气， 而实际上体现了陈 氏创立的 “辨运论治” 学术思想特色。陈氏既承接了仲 景 “观其脉证， 知犯何逆， 随证治之” 思想， 也启发了后 人运用运气理论的学术法门。例如明代张介宾提出了 “凡岁气之流行， 即安危之关系” 观点， 也强调了辨运论 治的重要性。然而陈无择强调， 辨运论治并非胶柱鼓 瑟， 而且叮嘱习医者注重临床应用的灵活性 — — —“达人 之见， 必顺天以察运， 因变以求气， 得其义， 则胜复盛衰 之理， 随其机而应其用也” 。总之， 紫菀汤是辨运论治 的结晶， 辨运制方的典范。
1． 4 紫菀汤立足气机看病机， 法中有法， 方外有方 缪问认为 : “人生于地， 气应于天。天地之运气， 互为胜 复， 则脏腑之阴阳， 互为盛衰。衰则所胜妄行， 己虚而 彼实， 盛则薄所不胜， 己实则彼虚。 ” 可见， 紫菀汤是据 六乙年运气而设， 源于 “天人合一” 的整体观理念， 树立 了根据脏腑虚实和运气气机的论治新法 。“能因机辨 理者， 明医也” 。它可根据时气不同而有加减。因此， 紫菀汤既有定理， 又有变化， 随机加减， 法中有法， 方外 有方。
六乙年为少商运岁金不及， 天气特点为“炎火流 行， 火胜水复 ” 。“若肺金自馁， 火乘其敝” ， 故见“民病 肩背痛， 瞀重， 鼽嚏， 便血， 注下” 等症。本方之定法是 “补肺即当泻火” 。因“肩背为云门中腑之会， 肺脉所 循， 鼻为肺窍， 肺伤则鼽嚏。肺与大肠相表里， 气不下 摄， 则为便血、 注下。脏病而腑亦病” 。可见该方不仅 是专治肺系病证之方， 也是大肠系之方， 合了脏腑虚实 与天之寒热的两方面因素。考察药性配伍 ， “紫菀性苦 温， 主下气和血， 寒热咸治。桑皮甘寒， 补血益气， 吐血 所需， 而尤赖参芪固无形之气， 即以摄走泄之阴也。气 交之火， 必定潜伏金中， 地骨皮甘平微苦， 能泻肺中伏 火， 止其血之沸腾。又肺苦气上逆， 泄之以杏仁之苦。 肺欲收， 敛之以白芍之酸。合之以甘草补土生金， 姜、 枣调和营卫， 缓诸药于至高之分， 而参、 芪得收指臂之 功” 。可知， 紫菀汤针对金运不足， 综合寒热时气， 立足 太阴肺脾， 放眼阳明大肠， 乃“补土生金， 实土御水” 的 大运气方。
2 临床验案
王某， 女， 51 岁， 2015 年 11 月 9 日( 乙未年) 初诊。 主诉: 全身多汗 5 年， 便秘与腹泻交替出现 3 年。 现病史: 患者诉 5 年前绝经后开始出现多汗， 周身 乏力， 精神疲倦， 夜间白天均有汗出， 轻微活动后即如 雨下， 汗衫湿透。3 年前开始出现便秘与腹泻交替发 作。有时 3 ～5 天排便一次， 排便困难， 大便质干， 有时 早晨起床后出现腹胀、 腹泻。曾经多处延医诊疗， 排便 习惯略改善， 但诸症仍旧不止。
刻诊见: 神清， 精神疲倦， 全身多汗， 胸闷、 乏力， 烦 躁易怒， 鼻塞恶寒， 大便秘结， 排便不畅， 大便黏， 排便 后肛门有灼热下坠感; 小便频数， 夜尿 2 ～4 次; 食欲一 般， 口不干， 睡眠差。舌淡暗红， 舌苔白厚腻， 脉沉滑。 诊断: 多汗症合并肠易激综合征， 以清热祛湿为 法， 拟方八正散加减。
处方如下: 通草 12 g， 车前子 20 g， 滑石( 先煎) 30 g， 瞿麦、 萹蓄各 10 g， 泽泻 20 g， 炒白术 30 g， 茯苓 10 g， 大枣 30 g。3 剂， 水煎服， 每日早午饭后服用。 二诊( 11 月 14 日) : 患者诉服用上方后， 小便白天 频数， 夜间次数略减， 余症未见缓解。查: 面色萎黄， 舌 淡暗红、 苔白黄厚腻， 脉沉滑。改方为三因司天紫菀汤 加减: 紫菀 30 g， 白芍 10 g， 太子参 30 g，五味子 10 g， 黄芪 30 g， 杏仁 30 g， 桑白皮 10 g， 云茯苓 30 g， 白术 30 g，炙甘草 10 g， 辛夷( 后下， 包煎) 15 g。共 5 剂。 三诊( 11 月20 日) : 服用上药后， 多汗明显缓解， 大 便习惯自第 4 剂药时开始好转， 仍有胸闷乏力， 睡眠 差， 夜尿 2 次。查: 面色萎白， 精神疲倦， 舌淡暗红、 苔 白厚腻， 脉沉细滑。守前方， 加黄芪至 90 g， 当归 10 g， 白术 50 g， 麻黄 5 g， 桂枝 6 g。继续服用 7 剂。 四诊( 11 月28 日) : 精神可， 胸闷已除， 多汗多在劳 累后发作， 睡眠好转; 排大便每日 2 次， 性状正常， 无便 秘和晨起后腹泻的情况。查: 舌淡暗红、 苔白略腻， 脉 沉细。考虑邪去正气尚虚， 改为八珍汤重用黄芪善后。 随访: 患者进食后少许汗出， 余症皆无。
按 初诊考虑病机复杂， 外寒、 内湿、 郁火、 气虚， 故拟八正散利湿驱邪， 以探前路， 因虑木通之毒， 故代 之以通草。二诊时， 症状缓解不显， 又起热象， 故思时 气为乙未弱金年， 从革之纪， 炎火流行， 寒水所复， 肺气 虚弱， 感受热邪， 影响肺脾和大肠燥金所致。太阴开机 不利， 则腠理皮毛开合失常故多汗之主症。脾为中焦 主帅， 居于太阴地界， 元气升降之轴心， 气血生化之源 泉， 运转困难而致肺肠诸症蜂起。辨运论治， 惟紫菀汤 切合时机病机。
来源：上海中医药杂志 作者：樊毓运 金鑫 孙百荣 庄晴 朱章志