“反方向”从病性病位病时论小儿遗尿症
中医学对小儿遗尿症的认识已有两千多年的历 史， 传统论治方法已捉肘见襟， 临床疗效难以满足临床 需要 。“反方向” 不同于反治法: 治病求本、 针对疾病 本质治疗， 而是逆向思维， 采用与常规相反的方法， 从 而开阔遗尿症临证思维， 提高临床治疗效果。
1 病性: 寒热虚实论治
1. 1 正方向( 传统方向) : 虚寒立论
中医对遗尿的认识有两千多年的历史， 早在《灵 枢·九针论》 中就有对遗尿的文献记载 ［1 ］ 。古今医家 多认为其病机以“虚 ” “寒” 为主， 是由于下元虚寒、 肾 气不固， 肺脾气虚等原因导致膀胱不约而遗尿。脏腑 的虚寒包括多脏器， 肺、 脾、 膀胱、 肾等， 是说其脏腑功 能不足， 失于温煦， 终致膀胱气化功能失调， 不能制约 水道所致。
1. 1. 1 下元虚寒， 肾气不足
主要包括肾与膀胱二脏， 文献典籍多有论述。 《诸病源候论·小儿杂病诸候》 曰 : “遗尿者， 此由膀胱 有冷， 不能约于水故也……” 。《圣济总录·膀胱门》 云 : “膀胱者津液之府也， 气化则能出矣， 其气不足则 虚， 虚则寒气乘之。致津液滑利， 不能制约， 故其证小 便利多 ……” 。《幼科类萃·小便诸证门》 言 : “肾与膀 胱俱虚， 而冷气乘之， 故不能拘制， 其水出而不禁， 谓之 遗尿 ” 。《证治汇补·遗溺》 道 : “睡则遗尿， 此为虚症， 所以婴儿脬气未固， 老人下元不足， 皆有此患” 。《幼 幼集成·小便不利证治》 又云 : “睡中自出者， 谓之尿 床， 此皆肾与膀胱虚寒也” 。等等条文都从“虚” 或 “寒” 论述本病， 虚寒、 不足表现突出。
1. 1. 2 肺脾气虚
明·张介宾 《景岳全书·遗溺》 曰 : “盖水虽利于 肾， 而肾上连于肺， 若肺气无权， 则肾水终不能摄。 ” 清·沈金鳌 《杂病源流犀烛·遗溺》 云 : “脾虚则不能 为气化之主， 故溺不禁也。 ” 又云 : “缘肺主气， 以下降 生水， 输于膀胱， 肺不能为气化之主， 故溺不禁也” 。 《金匮翼·小便不禁》 亦云 : “肺脾气虚， 不能约束水道 而病不禁者……上虚不能制下者也” 。尿为水之余， 尿病就是水病。水津代谢失常， 出现尿频、 遗尿的症状， 除肾与膀胱， 更与肺脾密切相关， 而肺脾二脏或虚 或寒或气化不足， 均可累及膀胱， 出现遗尿。
1. 2 反方向: 火热多， 实证亦不少
小儿遗尿的病因病机， 前人多从“虚” “寒” 论述， 实则是从小儿 “稚阴稚阳” 的生理特点入手论述的， 鲜 有从 “纯阳” 之体， 从“阳热偏旺， 热病最多” 等生理病 理特点思考。
1. 2. 1 小儿的生理病理特点
小儿时期的生理特点， 既有“稚阴稚阳” 之说， 又 有 “纯阳” 之论， 川派名医肖正安先生以 “阴阳有多少” 进行概括， 总认为其是阳多阴少， 阳相对有余。由于阳 是以热、 动、 燥为特点， 所以发病容易出现阳、 热、 实证。 叶天士在 《幼科要略》 中云 : “襁褓小儿， 体属纯阳， 所 患热病最多 ” 。《宣明方论·小儿门》 亦云 : “大概小儿 病者纯阳， 热多冷少也。 ” 指出了小儿一旦患病， 病邪 易从热化， 易阳热偏旺， 热病最多 ［2 ］ 。在临床中不光特 指小儿生病易出现发热， 而且指明了小儿生病， 辨证属 热证偏多。
小儿遗尿， 宋代以后儿科专著就将其病因病机引 向热， 如《医学心悟·遗尿》 云 : “火性急速， 逼迫而 遗 ” ; 《医宗必读》 言 : “在婴儿挟热者十居七八” ; 清代 《幼科释链》 曰 : “遗尿不禁者……亦有热客于肾部， 干 于足厥阴之经， ……故液渗入膀胱， 而旋溺遗失， 不能 收禁也。 ” 等等经典书籍提出了遗尿亦可由实证、 热证 引起， 指出了火热在遗尿中的影响。
1. 2. 2 饮食对小儿体质的影响
科学技术、 工业化及全球化彻底改变了影响人类 健康与疾病的生存环境， 也改变了疾病谱系及人类的 体质类型。体质病理学认为 ［3 ］ ， 改变人体体质的动因， 除体中早已存在的自发性内因外， 更重要的是饮食、 起 居、 疾病等外因， 饮食和营养对体质的影响是明显的、 肯定的。更有实验研究证实 ［4 ］ ， 不同性味的食物对病 理性体质有明显的调整作用， 这与祖国医学“药食同 源” 的说法不谋而合。近年来随着人们生活水平的提 高， 榴莲、 桂圆、 芒果、 椰子肉、 荔枝等热带水果， 羊肉、 狗肉、 牛肉、 鸡肉、 海鱼、 虾蟹等高热量肉食不断出现在 餐桌。长期的饮食习惯与食物品种改变， 以及防腐剂、 色素等各种食品添加剂的滥用等不断改变着小儿的体 质， 引领疾病证型向着火热方向转化。 明清时期， 小儿遗尿已经拓展了肝经湿热的病机， 近年来， 现代医家对小儿遗尿更是不断从火热论治。 吴芳等 ［5 ］ 观察到脾胃积热所致实热型遗尿的发生率有 显著的上升， 认为这与儿童的饮食结构和生活习惯的 改变有着密不可分的关系。徐正莉等 ［6 ］ 提出小儿湿热 型遗尿在当地临床中的常见性， 并主张从湿热论治本 病。吴朝晖等 ［7 ］ 认为五志过极， 心火内炽不能下济肾 水， 膀胱失约， 发为遗尿， 治疗强调以心肾入手。何卫 国 ［8 ］ 重视心主神明在小儿遗尿中的作用， 提出心火偏 亢， 虚热扰神; 肝经湿热内蕴， 化火内扰心神等心主神 明功能受碍引起的小儿遗尿症亦不少见。
2 病位: 上下论治
2. 1 正方向: 下病治下
基于传统虚寒立论， 历代医家辨治本病治则上多 遵 《灵枢·本输》 “遗则补之， 闭癃则泻之” ， 以及《素 问·至真要大论 》 : “寒者热之， 热者寒之， 温者清之， 清者温之” 之意， 下元虚寒、 命门阳衰， 不能约束水液 者， 膀胱不藏， 乃至小便遗溺者。多温固肾气; 有脾肺 气虚， 不能约束水道而病为不禁者， 多补中益气， 而以 固涩之剂佐之。临床常选用温补肾阳、 补肺益脾、 滋肾 益气等治法治疗小儿遗尿。
2. 2 反方向: 下病治上， 下病上取
遗尿病位在膀胱， 与肺、 脾、 肝、 肾、 三焦及督脉相 关。当温肾固涩等方法临床效微时， 诸多医家逐渐认 识到肺气在本病中的重要性， 认为治水者必先治气， 治 气者必先治肺。随着认识的发展， 又有医家提出本病 的发生除肺外， 与心脑亦有相关， 如 《中医病证治验条 辨》 认为 : “肺脑闭塞， 督脉不通， 是为阻塞膀胱与脑之 间信息通道之主因， 膀胱不能受控于心脑， 故排尿不循 常规矣 ” 。《素问·五常政大论》 言 : “气反者， 病在上， 取之下; 病在下， 取之上” 。肺喻为“华盖” ， 脑为六阳 之首， 皆居上位， 膀胱、 肾脏位置居下， 上病亦可下治。
2. 2. 1 从肺论治
从肺论治遗溺， 前贤早有论及 。《金匮要略·肺 萎肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》 云 : “肺萎吐涎沫而 不咳者， 其人不渴， 多遗尿， 小便数， 所以然者， 上虚不 能制下故也 ……” 。《杂病源流犀烛·遗溺》 言 : “缘肺 主气， 以下降生水， 输于膀胱， 肺不能为气化之主， 故溺 不禁也” 。都是肺气虚弱， 通调无权， 上不制下， 膀胱 失约而致遗尿、 尿频。肺朝百脉， 通调水道， 主治节。 近年来认识到肺除呼吸功能之外， 还具有多种非肺呼 吸功能 ［9 ］ ， 如通过对前列腺素、 血管紧张素、 缓激肽、 5 － 羟色胺、 组织胺、 去甲肾上腺素、 心纳素等活性物质 生成、 激活或灭活作用， 调节血管舒缩、 血流量、 血液流 态、 肺脏局部及全身水液代谢。当肺对这些功能的调 节一旦被破坏， 即可出现局部及全身水液代谢紊乱。 肺主气又主行水 ， 《素问·灵兰秘典论》 曰 : “肺 者， 相傅之官， 治节出焉” 。将肺形象的比作一国之 相， 以治节概括其生理特点。治节者， 治理调节也。指 各脏腑之所以依照一定规律活动， 全依赖于肺的治理 与调节。从肺治节遗尿， 下病上取， 其理论支撑体现在 四个方面:
2. 2. 1. 1 肺主治节之一— — —肺主“气” 肺主气， 除 主要体现在气的生成方面， 还体现于对全身气机的调 节方面。张介宾云 : “肺主气， 气调则营卫脏腑无所不 治， 故曰肺主治节” 。肺主一身之气， 全身各脏腑组织 功能活动皆有赖于肺气的正常运行， 有赖于肺的治理 调节， 肺气运行正常， 小便的产生、 排泄及调节的器官 才能正常发挥作用， 而维持小便正常。肺主治节之一， 实乃肺 “主气” 之扩大， 肺通过对气的治理调节， 进而 调节全身各脏腑的功能， 最终膀胱开阖自如， 贮尿与排 尿自律。
2. 2. 1. 2 肺主治节之二— — —肺主“行水” 肺主治节 另一功能体现在肺主行水， 为水之上源 。《素问·经 脉别论》 曰 : “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾。脾气散 精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱。水精四布， 五经并 行。 ” 肺通过宣发肃降对体内水液的输布、 运行、 排泄发挥疏通和调节作用。肺之清肃下行， 才能使水道气 机通畅， 将代谢产物及多余的水液下输于肾和膀胱， 以 生成尿液， 排出体外。
2. 2. 1. 3 肺主治节之三— — —肺治节“肾” 体内水液 的代谢必须保持相对的平衡， 这种调节水液平衡的功 能活动， 与肺脾肾三焦膀胱等多脏腑相关， 其中肺肾关 系更为密切。肾为主水之脏， 肺为水之上源。肺肾相 互为用， 相互制约， 若肺阴充足， 输精与肾， 则使肾阴充 盛; 肾阴为一身阴液的根本， 若肾阴充盛， 上调润肺， 则 使肺阴不虚。肺之与肾， 金水相生， 肺肾之阴液互相滋 养。故而肺脏失调， 水道失其通调， 则可病及与肾， 而 引起小便异常。故《景岳全书·杂证谟》 明确提出: “凡治小便不禁者， ……故治水者必须治气， 治肾者必 须治肺” 。
2. 2. 1. 4 肺主治节之四— — —肺治节“膀胱” 肺为水 之上源， 能制约膀脱、 通调水道。肺与膀胱虽分属于不 同经脉， 然而肺与膀胱经气相通。肺布散卫气于全身， 膀胱经气统营卫之气行于体表， 肺与膀胱在布卫输津、 宣气行水、 抵御外邪等生理作用方面紧密相连。在病 理上， 二者也相互关联， 明代著名医家李梴在 《医学入 门·脏腑》 中转引 《五脏穿凿论 》 “脏腑互通” 说， 明确 指出肺与膀胱相通， 认为治疗时 “肺病宜清利膀胱水， 后用分利清浊， 膀胱病宜清肺气为主， 兼用吐法” ， 提 出膀胱病受制于肺， 应从肺论治的观点。
2. 2. 2 从脑论治— — —醒脑开窍立论
临床中观察到， 大量遗尿患儿具有白天兴奋， 夜晚 沉睡不易唤醒， 或唤醒后神志朦胧的表现。这一现象 提示遗尿与脑机能失调密切相关 。“脑为元神之腑” ， 人体的一切神气活动都受其所主 ; “脑又为髓之海” ， 五脏六腑之精皆上于脑， 又脑为诸阳之会， 特别是足太 阳膀胱经脉在身体背部与督脉并行上通于脑( 《灵 枢·寒热病 》 “足太阳有通项入于脑者” ) ， 从而使得膀 胱与脑有机的联系在一起， 膀胱的开合气化功能就与 脑相关。
小儿遗尿除有脑窍失灵之外， 脑与膀胱之间传导 经气不畅也是重要病因， 而督脉与足太阳膀胱经则是 联络脑与肾、 膀胱的重要通路。若肺脑闭塞， 督脉不 通， 膀胱与脑之间信息通道阻塞， 膀胱不能受控于心 脑， 则排尿不循常规， 遗尿于夜间 ［10 ］ 。现代医学认为 本病的发生与睡眠— — —觉醒障碍密切相关， 而传统医 学亦持此论。传统医学认为儿童大脑皮层发育延迟， 不能抑制脊髓排尿中枢， 在睡眠后逼尿肌出现无抑制 性收缩， 故而造成反射性排尿、 遗尿 ［11 ］ 。 中西参合， 醒脑通脑， 下病治上， 是治疗本病又一 大法。临床应用除宣肺开郁、 醒脑开窍外， 还应重视 “通” ， 打通经脉阻塞， 使精气上通于脑窍， 以调控膀 胱， 使之开阖有度， 尿出如常 ［12 ］ 。
3 病时: 子午流注法
3. 1 正方向
临床中观察到， 多数患儿夜间睡眠过深， 不易被唤 醒。但是自古至今未有医家对此重视， 治疗遗尿无关 白天黑夜， 未将其与病时联系起来论治。
3. 2 反方向
子午流注纳子法揭示十二时辰对应十二经脉， 人 体气血周流与自然界周期相配合， 有着兴衰的变化规 律。人体日出而作， 日落而息， 白天精神饱满， 夜间睡 眠酣畅， 机体 “昼精夜寐” 的这种生理节律与营卫循行 密切相关 ［13 ］ 。当卫气行于体内时， 人便入睡; 当卫气 出于体表时， 人便醒寤 。《杂病广要》 云 : “凡人之阴 阳， 日入而阳气尽则阴受气， 至夜半阴阳大会， 气交则 卧睡。小便者水液之余也， 从膀胱入于胞为小便。夜 卧则阳气衰伏， 不能制于阴， 所以阴气独发， 水下不禁， 故于眠睡而不觉尿出也” 。明确指出小儿遗尿与时 间、 阴阳、 营卫关系密切。
小儿遗尿夜间凌晨多发， 而寅时( 3: 00 － 5: 00) 恰 为肺经所主之时， 故而从子午流注理论来讲， 亦可从肺 论治。再者， 遗尿小儿夜间深睡， 难以唤醒， 卫气的巡 行周流出现异常。而肺主治节， 主气， 肺通过宣肃吐纳 调节一身气机的升降出入， 通过对卫气的制约影响小 儿寐晤， 进而可治疗遗尿。
4 小结
小儿遗尿症病机十分复杂， 与许多脏腑功能活动 相关， 遵循 《灵枢·本输 》 “遗则补之， 闭癃则泻之” 的 治法适古并不一定适今。在临床工作中， 除把握主证 或主要临床表现外， 还应八纲辨证分清寒热虚实的病 性， 脏腑辨证辨别现阶段的病位， 子午流注法确定时间 与治病的关系。虽至于此， 小儿遗尿症的治法仍有待 完善， 临床效果欠佳正行不通时， 我们当反方向思考， 补充前人之不足， 以期达到最好的临床疗效。
来源：辽宁中医杂志 作者：王卫涛 孙香娟 常克