倪菊秀老师自 20 世纪 60 年代起师侍“儿科泰 斗” 董廷瑶老师， 秉精诚之思， 以仁为本， 以义为衡， 行 医六十载， 于中医儿科有较深造诣， 临床经验丰富， 疗 效显著， 更在继承前人经验之上， 形成了自己独到的诊 疗思路， 广受业内同行及患者好评， 曾获陈香梅妇女基 金基金奖等多项殊荣， 享受国务院颁发的政府特殊津 贴。笔者有幸随师临诊， 受益匪浅， 对于倪师从肝论治 脾胃病颇有感悟， 现记录如下， 以飨同道， 抛砖引玉， 互 学共勉。
1 肝与脾胃病
脾主升主运化， 胃主降主受纳， 二者同居中焦、 经 络相联、 纳化相合， 为气血生化之源， 一身气机之枢纽; 脾胃健和， 则升降有序、 纳化有常， 谷气充足， 正气健 旺， 正气健旺于内， 则贼邪不可干; 反之， 若脾胃内伤， 枢机不利则百病由生。恰如先贤言: 四季脾旺不受邪。 又肝之疏泄与脾胃功能息息相关， 相协相理; 肝之变 动， 亦会影响脾胃功能。
论及小儿， 又有不同。小儿肤薄神脆， 脏腑娇嫩， 形气未充， 明万全以 “肝常有余， 脾常不足” 立论， 即明 言小儿生机旺盛， 生长发育需要大量水谷精微， 而脾胃 之体成而未全、 脾胃之气全而未壮， 致谷气供给相对不 足， 一旦饮食失节， 或寒温不适， 较之成人更易损伤脾 胃。倪师从医多年， 对于小儿脾胃尤为重视， 一者因其 娇弱， 尤需顾护， 二来因其重要， 迁延甚广: 除却泄泻、 积滞、 厌食等脾系病证， 小儿脾胃功能失衡亦常影响其 他脏腑功能， 疳、 惊、 吐、 泻无一不与之有关; 而其他脏 腑之变动对脾胃功能亦有影响。其中， 倪师尤重肝之 变动。肝主风， 喜调达而恶抑郁， 主疏泄而调气机， 小 儿心理发育尚未完善， 自我调控能力较差， 情志易极， 或因恣意任性致肝志过激， 肝气横逆克土， 进而中焦气 机逆乱; 或因忧思， 脾气损伤， 肝气郁滞， 致运化不及， 见不思饮食， 腹胀肠鸣等肝脾失调之症。故倪师临床 治疗小儿脾胃病， 在固健脾胃的基础上， 常佐助调肝之 法， 显效甚佳。以下详述倪师常用方药。
2 常用方药
2. 1 四逆散 四逆散方出《伤寒论》 ， 为疏肝理脾解 郁之效方。倪师常用于治疗肝郁气滞所致疳积、 胃脘 痛病等脾胃病， 每获良效; 临床可见患儿神情郁郁、 食 欲不振， 或暴躁易怒， 便干难解， 夜寐难安， 或胃脘胀 痛、 痛连两胁、 按之则舒， 嗳气频作， 或伴反酸、 食则痛 剧， 苔多白腻， 脉弦而缓。 方中柴胡为君药， 入肝胆经， 疏肝解郁兼可升阳; 白芍为臣药， 入肝脾经， 功善养血柔肝， 补阴抑阳， 合柴 胡， 二者一入血分一入气分， 调气血之郁滞， 兼可解柴 胡 “劫肝阴” 之虑。枳实破气消积， 化痰除痞， 为脾胃 气分药， 佐柴胡一升一降， 奏气机枢转之功， 令中焦安 泰、 六腑通调; 倪师认为: 凡因积滞中焦、 气机受阻而致 胸腹痞满胀痛、 便秘或泻痢后重等证， 皆可配伍应用， 但需注意用量， 小儿多为 3 ～ 6 g， 始龀之后， 可用至 9g。甘草为药中 “国老” ， 此方中既能健脾和中、 调和诸 药， 又含 “甘以缓急” 之意， 为佐使之药。现代药理研 究发现， 四逆散组方中含有多种皂苷、 挥发油及黄酮类 成分 ［1 ］ ， 对消化系统有保护和调节作用， 为四逆散应用 于消化系统疾病提供实验室证据。倪师临证， 多合厚 朴、 全栝楼、 莱菔子等顺气之品， 畅达气机， 以利胸膈; 若见患儿兼有痰湿， 神疲苔润， 便不成形， 酌加二陈、 苍 白术以健脾化痰祛湿; 若兼食积而致纳呆、 舌苔厚腻， 酌加谷麦芽、 楂曲、 五谷虫等消食开胃之品; 若见肝胃 郁热， 口苦、 反酸， 舌有星点， 入左金丸、 八月札等舒肝 清热理气之品， 多获良效。
2. 2 董氏苏脾饮 董氏苏脾饮为全国名老中医、 有 “儿科泰斗” 之称的董廷瑶教授之经验方， 由柴胡、 枳 壳、 五谷虫、 鸡内金、 山楂组成， 功可疏肝理气， 运脾消 食。临床研究证明， 治疗疳证多获良效 ［2 －3 ］ ， 倪师临床 常用于疳积轻证或厌食， 侧重于“消” 。方中柴胡、 枳 壳取柴胡疏肝散之意， 疏肝行气， 消胀除痞; 山楂、 内 金、 五谷虫消食化积， 其中， 五谷虫味咸性寒无毒， 入脾 胃二经; 倪师认为该药专入肠胃， 功可健脾化湿， 清热 消疳， 为开胃之佳品; 现代药理研究发现本品内含多种 消化酶， 认为是其促进消化的作用物质。
临证施治， 亦有化裁: 疳积有热者， 加青蒿、 胡黄连 等清虚热之品; 飨泄清谷者， 加炮姜、 诃子、 乌梅等收敛 之药; 兼有虚寒证， 合用桂枝汤; 阴虚津亏者， 酌增生 地、 石斛、 麦冬、 芦根等养阴之属。
2. 3 三棱， 莪术 三棱、 莪术味苦性平， 入肝脾二经， 功可行气消积、 破血止痛， 前者偏入血分， 后者偏入气 分， 同为破血消癥之要药， 两者常相须为用， 用治食积 不消、 胸腹胀痛等证。张锡纯以二药治形体羸瘦、 饮食 不壮筋力、 自汗、 咳逆喘促、 多梦纷纭等虚劳诸证， 即从 气血脉络出发， 盖因气血行于经络之中， 依赖经络的交 通连贯， 内联脏腑， 外溉周身， 一旦气血运行失畅， 则脉 络瘀滞， 纵着力补养， 养分亦难抵周身毫末， 进而起到 “长肌肉、 壮筋力” 之用。故以棱莪二药行气破血， 开 经络之瘀阻， 合参术黄芪等药， 令精微可达脏腑筋肉。 倪师认为此二药性皆温通， 有先锋舟车之用， 与参术黄 芪并用， 大能开胃进食， 调和气血; 小儿疳积、 厌食、 腹 痛等脾胃病证， 无论虚实， 皆可应用， 惟其药性香燥偏 峻， 兼有 “泻真气” 之嫌， 不建议久用、 大量应用， 须中 病即止， 待积散瘀化泰半， 即撤二药; 若患儿已至或将 至青春期， 则尤需重视调畅气血， 以催动少儿正常生长 发育。
2. 4 花类药 倪师认为， 花类药多为轻灵之品， 药效 平和， 药性流通， 尤适于调节小儿脾胃气机， 无耗伤之 弊。临床常用扁豆花、 旋覆花、 厚朴花、 合欢花、 蒲公 英、 佛手花等。其中， 扁豆花、 厚朴花均为化湿和胃之 品， 前者清热除湿而无温燥伤津之弊， 尤适于暑月湿困 之胸闷脘痞、 吐泻等症; 后者芳香苦温， 长于理气宽中， 功似厚朴而力和缓， 尤适用于湿阻气滞之脘腹胀满、 食 欲不振等症。旋覆花入肺脾胃大肠经， 降气化痰， 降逆 止呕， 历代医家多用于除胸膈痞满、 消噫气呕吐， 为治 肺、 胃气上逆病证之要药; 惟其辛苦微温， 阴亏津伤者 忌用。蒲公英、 合欢花为清中焦郁热之品; 前者入肝胃 二经， 可泻胃热， 清湿热， 兼有疏郁之效， 适用于肝郁有 热之口苦、 恶心、 苔黄根腻、 絮烦不眠等症; 后者味甘性 平， 安神解郁， 活血理气， 不仅善治虚烦不眠、 健忘多 梦， 且擅疗脾胃郁热之胸闷脘痞之症。佛手花功似佛 手柑， 入肝肺脾胃经， 味甘性平， 芳香而不峻烈， 开胃醒 脾之余， 善疏肝解郁、 行气止痛， 尤适胸胁胃脘气滞作 痛之症。
3 病案举例
汤某， 女， 10 岁。患儿自幼挑食、 厌食， 形瘦矮小， 面色萎黄， 不思饮食， 喜食煎炸果饮， 中上腹胀满不适， 嗳气、 恶心、 呕吐时作， 有口气， 便 3 ～4 日一行， 干结难 解， 入睡困难， 多梦易醒， 烦躁易怒， 舌红苔薄腻， 脉细。 诊断: 疳积; 证属脾虚肝郁， 积滞内停。治拟疏肝理气， 消疳运脾。方用苏脾饮加减。药用: 柴胡 9 g， 山楂 9 g， 鸡内金 9 g， 炒莱菔子 9 g， 炒五谷虫 9 g， 连翘 9 g， 炒 枳实 6 g， 厚朴 6 g， 炒九香虫 6 g， 姜竹茹 6 g， 黄芩 6 g， 煨棱莪术 6 g， 麦芽 15 g; 水煎服。嘱家长: 患儿饮食以 一日三餐为主， 荤素各半， 宜清淡; 忌零食、 饮料、 保健 品等。7 剂后患儿腹胀渐消、 纳谷稍增， 恶心、 口气仍 有， 大便日行偏干、 夜寐多梦， 舌红苔薄黄腻; 再拟疏肝 运脾， 清热化疳。处方: 上方去九香虫， 加胡黄连 6 g， 蒲公英 9 g。水煎服。14 剂后复诊， 患儿胃开纳增， 便 调无腹胀， 口无异味， 恶心呕吐未作， 寐易醒， 舌淡红苔 薄根腻， 脉细。予健脾消积， 药用: 上方去枳实、 公英、 姜竹茹、 胡黄连、 连翘， 入炒枳壳 6 g， 制苍术 6 g， 远志 6 g， 合欢花 9 g， 炒白术 9 g， 白茯苓 9 g。后继予中药 调理 2 个月， 患儿胃和纳增， 诸症缓解， 面色转润， 性情 转愉。嘱家长维持健康的喂养方式， 以防反复。
参考文献
［ 1］ 蔡蓉蓉， 姚魁武， 刘守尧． 四逆散的方证变及临床应用进展［J］． 世 界中西医结合杂志， 2014， 9( 9) : 1021．
［ 2］ 倪菊秀， 徐秋琼， 许莉． 董氏苏脾饮治疗小儿疳证( 疳气型) 临床 研究［J］． 中国医药学报， 2004， 19( 7) : 1021．
［ 3］ 殷琦侃， 倪菊秀， 刘俊朝， 等． 董氏苏脾饮结合针刺四缝穴治疗小 儿疳证( 疳气型) 67 例［J］． 上海中医药杂志， 2003， 37( 9) :
【作者】 罗春蕾； 许莉； 沈佳颖； 倪菊秀；