马大正教授， 主任中医师， 第三、五批全国老 中医药专家学术继承指导老师， 从事妇科临床工作 四十余年， 精于《黄帝内经》 《难经》而旁及诸子之 学， 尤精于仲景经方治疗妇科病的临床研究。 笔者 作为浙江省第二批基层名中医培养对象， 有幸进入 其工作室学习， 收益甚多。 其中对于马老师根据胞宫 藏泻功能特点， 运用同一经方治疗病态完全相反的 月经病症， 且疗效确凿， 体会颇多， 现以经方治疗崩漏和闭经为例， 将浅显心得介绍如下。
肾气丸治验
马老师认为肾司开阖， 开则津液得以出， 阖则 精血得以留。 肾的气化正常， 则开阖有度， 经血就正 常。 开阖失度， 与女子而言即经期紊乱， 阖多开少则 月经后期、 闭经； 开多阖少则见经期延长甚至崩漏。 “经水出诸肾” ， 故调经之本在肾。 肾气丸乃益肾之 祖方， 属于肾阴肾阳两补的方剂， 适用于肾虚但无 火热者 [1] 。 尤在泾称 “是方补阴之虚可以生气， 助阳 之弱可以化水” 。 《素问·奇病论》云： “胞络者， 系于 肾” 。 故马老师认为妇女经、 带、 孕、 产诸疾大都与肾 有关， 肾病无实， 因此许多妇科疾病尤其是月经病都 可以用具有益肾作用之肾气丸治疗， 复其藏泻之职 即可经水得调。 如果子宫偏小， 或者子宫内膜薄， 证属肝肾不足， 肾失其开的闭经患者， 治疗应当 “先予 后夺” ， 即先补后泻法， 马老师每用肾气丸加味补益 肝肾， 待血海充盈， 再予攻补兼施， 活血催经。 待经转 之后， 再投健脾疏肝养血之辈以益源畅流， 以复胞宫 藏泻之能 [1] 。 而对于肾虚失固之崩漏， 如天癸将竭之 时， 此乃多事之秋， 最常见的便是经水崩中或漏下 ， 而补益肾气， 复其藏泻之功是该病的治疗大法。 如出 血量少， 血色淡红， 腰膝酸楚， 肾气虚弱显现， 每以 八味肾气丸加鹿角胶、 仙鹤草、 荆芥炭、 海螵蛸温补 肾气止血， 往往可一诊而愈。 并引 《妇科冰鉴》 用肾 气丸治疗崩漏之说： “不可以肉桂动血执泥， 此余屡 用屡验者” 。
闭经案： 患者某， 23岁， 初诊： 2006年4月24日。 月经后期7年。 自初潮起月经不调7年， 最长停经半年 史， 长服中药或性激素催经。 经量中， 色红夹血块， 1 周净。 经前乳胀， 经期小腹胀痛。 末次月经2005年12 月23日来潮。 B超示子宫三径35mm×25mm×35mm， 子宫内膜厚度6mm。 性激素测定无殊。 生育史： 0-0- 0-0。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 妇科检查： 宫颈轻糜， 两侧附件压痛。 西医诊断： 子宫偏小， 闭经， 慢性盆 腔炎； 中医诊断： 闭经， 证属肝肾不足。 治法： 补肝益 肾。 八味肾气丸加味： 山萸肉10g， 山药20g， 熟地黄 15g， 附子6g， 肉桂6g， 茯苓9g， 牡丹皮9g， 泽泻6g， 菟 丝子、 淫羊藿、 巴戟天、 何首乌各12g。 7剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 药后月经5月24日来潮， 量可， 色淡， 无腹痛。 继以当归芍药散加味善后。 崩漏案： 患者某， 41岁 ， 初诊： 2007年5月16日。 月 经后期2年， 阴道出血12天。 停经2个月后， 于5月4日来 潮， 仍未净， 量少， 色淡红， 腰酸。 近2年来常延期至2 个月一潮。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 更年期 功能性子宫出血； 中医诊断： 崩漏， 证属肾气不固。 治 则： 益肾固脱止血。 八味肾气丸加味： 山萸肉10g， 山 药20g， 熟地黄15g， 附子6g， 肉桂6g， 茯苓9g， 牡丹皮 9g， 泽泻6g， 鹿角胶 （烊冲） 10g， 仙鹤草20g， 荆芥炭10g， 海螵蛸30g。 5剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 二诊： 2007年5月26日。 阴道出血净已4天。 中药守上方续进5 剂， 以巩固疗效。
温经汤治验
马老认为， 温经汤所治， 为 “少腹寒， 久不受胎， 兼取崩中去血或月水过多及至期不来” [2] ， 其中以调 治月经病为多， 故徐灵胎称此方为调经总方， 并不过 誉。 从组方看， 含有寒热补泻不同的药物， 起初对温 经汤组药颇感杂乱， 该方能否治疗月经不调、 不孕 症存疑， 试之于临床， 发现此方确实能够治愈许多 寒热虚实互杂但偏于虚寒的月经不调和不孕症， 尤 其是个别原因不明的不孕症， 如《素问·阴阳别论》 所谓的 “女子不月” 。 《素问· 上古天真论》说： “阴阳 和， 故能有子” 。 温经汤就是这样一张调和阴阳寒热 而能使胞宫复其藏泻功能的方剂。 马老师认为， 如果 闭经患者子宫内膜厚度已达经潮水平， 则可以温经 汤加益母草、 炙大黄、 川牛膝以温冲调经， 引血下行， 经潮之后继以调和气血、 补益冲任为治。 而对于月经 淋漓不尽或暴崩如注， 经暗夹块， 小腹刺痛或胀痛， 身冷， 腰酸， 乏力者， 马老认为， 此乃瘀血阻结冲任， 胞宫藏泻失职， 亦可以温经汤加味取效。 血热者加石 斛、 生地黄、 荆芥炭、 冬桑叶等， 以养阴凉血止血。 温经汤还适用于 “妇人年五十所” 的更年期功能性子 宫出血而属于寒热虚实错杂者。 然遇妇科血症， 可以 运用原方， 但更多的是加以变通， 如生姜易炮姜， 牡 丹皮炒炭， 偏血热者减吴茱萸、 桂枝的份量， 白芍用 生， 或加冬桑叶、 生地黄， 以适用于不同的患者。 闭经案： 患者某， 22岁， 未婚， 初诊： 2006年3 月24日。 月经后期1年。 12岁初潮， 常2-3个月一潮， 伴乏力， 白带量多， 便秘。 末次月经12月17日来潮。 性激素检测孕酮0.4nmol/L； B超检查： 子宫三径 44mm×32mm×45mm， 子宫内膜厚度8mm。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 月经不调； 中医诊断： 闭 经， 证属冲任虚寒。 治则： 温冲调经。 方用温经汤加 味： 吴茱萸5g， 桂枝6g， 川芎10g， 赤芍10g， 牡丹皮 10g， 生姜10g， 制半夏9g， 麦冬10g， 党参10g， 炙甘草 6g， 阿胶 （烊化） 6g， 益母草30g， 炙大黄9g， 川牛膝30g。 5剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。二诊便软， 小腹微 胀。 炙大黄减为6g， 加丹参20g， 5剂。 月经4月14日来 潮， 量中， 无痛经， 7天净。 再以当归芍药散合四逆散 加味。
崩漏案： 患者某， 35岁 ， 2005年5月11日初诊。 末次 月经4月12日， 至今未净， 量时多时少， 色暗夹血块， 近 一周出血转多， 色红， 下腹胀痛， 腰酸， 盗汗， 乏力。 平 时经准， 7d净。 生育史： 2-0-3-2， 已结扎。 B超示子宫 后壁肌壁间肌瘤9mm×10mm。 舌质偏暗， 苔薄白， 脉 细。 西医诊断： 功能性子宫出血， 肌壁间子宫肌瘤； 中 医诊断： 崩漏， 证属冲任瘀阻化热。 治则： 温经化瘀， 清热止血。 方用温经汤加味： 吴茱萸5g， 桂枝6g， 川 芎10g， 赤芍10g， 牡丹皮10g， 生姜10g， 制半夏9g， 麦冬 10g， 党参10g， 炙甘草6g， 阿胶 （烊化） 6g， 冬桑叶30g。 3 剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 服药后阴道出血净， 倦 怠， 以归脾汤加阿胶 （烊冲） 10g、 仙鹤草20g善后。
薯蓣丸治验
马老师认为， 薯蓣丸在张仲景为数不多的补益 剂中， 是可以使用相对频繁的方剂， 这从该方适用于 “虚劳诸不足， 风气百疾” 中可知， 该方为扶正祛邪 的方剂。 陈修园曰： “妇人经产之后， 尤易招风， 凡此皆为虚劳之根蒂。 治者不可著意补虚， 又不可著意去 风。 若补散兼用， 亦驳杂而滋弊。 惟此丸探其气味化 合所以然之妙， 故取效如神” 。 如果患者月经停闭不 行， 量少色淡， B超见内膜较薄， 虽面部痤疮， 卵巢多 囊样改变， 但可知其属虚证也， 因气血不足， 血海不 盈， 冲任失调， 胞宫失泻， 故见经闭。 虚火上熏头面， 则生痤疮。 或者如反复多次人流后子宫内膜损伤者， 均当养血健脾， 补胞益肾， 可予薯蓣丸养后天而充先 天， 鼓动胞宫气血， 助内膜生长， 促月经来潮， 而不能 见闭经则以活血通利为快。 或者患者适值地道将绝， 肾气渐衰， 胞宫失固， 崩漏日久， 气血乃亏， 可用薯蓣 丸加减， 补益气血， 漏疾终止。 既以薯蓣丸补益气血 以行经， 而又以之补气血止血何也？妙在此方变通 之后而用， 据情可损方中当归、 川芎、 桂枝， 而益人 参、 甘草分量， 易干姜为炮姜， 添仙鹤草、 荆芥炭之 用， 此时方中柴胡、 防风诸药非为解表， 实具升发阳 气， 助诸药止血之功。
闭经案： 患者某， 24岁。 初诊： 2015年3月14日。 停经5月余就诊。 平素月经不规则， 甚至半年方潮， 经 期7天， 末次月经： 2014年10月18日， 量少色红， 无血 块， 无痛经， 面部痤疮明显， 否认性生活史。 今B超示 子宫内膜5mm， 宫体三径： 40mm×40mm×34mm， 双 侧卵巢多囊样改变。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 血E 2 ： 95pmol/L， P： 1.17nmol/L， PRL： 170.49mIu/L。 西医 诊断： 继发性闭经， 多囊卵巢综合征； 中医诊断： 闭 经， 证属脾肾亏虚。 治则： 补益脾肾， 固冲调经。 予薯 蓣丸原方： 薯蓣20g， 当归9g， 桂枝6g， 熟地黄12g， 甘 草5g， 党参12g， 川芎9g， 炒白芍10g， 生白术12g， 麦 冬9g， 柴胡6g， 茯苓10g， 阿胶 （烊化） 10g， 炮姜6g， 防风 6g， 大枣9g。 水煎服， 日1剂， 分2次服。 共调治3周余， 月经于3月28日来潮， 5d净， 量可。 再薯蓣丸善后。 崩漏案： 患者某， 48岁， 初诊： 2006年2月2日。 阴 道出血3周。 末次月经1月12日， 至今未净， 量中， 色红， 夹血块。 平时月经常提前10多天， 量多， 十余天净。 潮 热怕冷 ， 耳鸣跟痛， 纳可脘冷 ， 有子宫肌瘤史。 生育史： 1-0-5-1， 放环。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 更 年期功能性子宫出血， 子宫肌瘤； 中医诊断： 崩漏， 证 属脾肾亏虚。 治法： 补益脾肾， 调冲止血。 方剂： 薯蓣 丸加减： 薯蓣15g， 当归5g， 桂枝3g， 熟地黄15g， 甘草 5g， 党参15g， 川芎3g， 白芍12g， 白术12g， 麦门冬12g， 柴胡5g， 茯苓12g， 阿胶 （烊冲） 10g， 炮姜5g， 防风10g， 大 枣6个， 仙鹤草30g。 4剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 药 后经净， 跟痛耳鸣消除。 妇科检查： 宫颈轻糜， 右侧附 件压痛。 中药守上方加椿根皮15g、 萆薢12g， 7剂。
真武汤治验
马老师认为， 在妇科血证中， 有胞宫失藏， 崩淋 暴至者， 有滴沥日久不绝者， 失血者可以亡阳， 阳随 血脱， 此时见血止血， 则难能建功， 唯在温阳方中佐 以止血之品， 一身之阳气振奋， 方可以统摄亡血， 拯 危命于坦途。 真武汤就是其中一个温阳止血治疗崩 漏血脱的方剂， 血止之后则脱可固也。 如崩漏见出 血量多色红， 貌似胞宫血海沸溢之证， 然面白唇淡， 全身浮肿， 四末逆冷， 头痛乏力， 舌淡脉细， 此为《灵 枢 · 五禁》 中 “大夺血之后” 的肾失封蛰， 冲任胞宫失 藏也。 有血去阳气式微之象， 急当温补脾肾， 益气止 血， 方用真武汤合归脾汤加减每愈。
而对于子宫内膜已经达到相应厚度而胞宫不泻 的闭经患者， 活血催经虽为正治， 然成败参半。 此时 用真武汤加大剂量的活血之品， 温阳利水活血行经， 则往往即可胞宫泻经而月经转潮， 经后再以和气血， 益肾调经。 马老认为以真武汤治疗闭经的报道并不 少见， 但均以该方能驱阴寒立论。 附子味辛、 甘， 性 热， 有毒， 功能回阳救逆， 补火助阳， 散寒除湿。 历 代用附子治经闭者鲜。 如《本草正》所说， 附子 “功 能除……妇人经寒不调” 。 后读陈自明治疗痰饮闭 经一案， 先投以苓桂术甘汤合小半夏汤9剂， 续加附 子30g， 5剂之后经转， 始悟附子非专驱寒， 本可以催 经。 查《本草纲目》引李东垣说： 附子可 “治经闭” 。 虽未见 “天寒地冻， 则经水凝泣” 之象， 然以真武汤 加味治之而效， 亦足证附子 “治闭经” 之说不诬。
闭经案： 患者某， 33岁， 初诊： 2006年2月10日。 停经4个月， 腰坠胀感， 小便频数。 平素月经2-4月一 潮， 常服催经药物， 量中等， 色暗， 夹血块， 无痛经， 7-8天净。 B超检测子宫内膜厚度7mm。 生育史： 1-0- 0-1。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 妇科检查： 右侧附件压 痛， 余无殊。 西医诊断： 闭经， 右侧附件炎； 中医诊 断： 闭经， 证属肾阳不足。 治则： 温阳利水行经。 以真 武汤加味： 淡附片5g， 炮姜5g， 茯苓10g， 白术10g， 炒 白芍10g， 益母草30g， 丹参15g。 5剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 2006年2月15日二诊， 守上方加丹参至30g， 加川牛膝30g， 淫羊藿12g， 茺蔚子12g， 巴戟天12g， 5 剂。 月经于2月19日来潮， 经量正常， 色红， 无痛经， 无 血块。 再以四物汤加味巩固治疗。
崩漏案： 患者某， 45岁 ， 初诊： 2001年12月3日。 阴 道出血21天， 量多， 色鲜红， 下腹胀满， 面色苍白， 唇 淡无华， 全身轻度浮肿， 四末逆冷， 头痛乏力。 外院 B超检查提示： 子宫增大至66mm×58mm×66mm， 子 宫肌瘤瘤体19mm×15mm， 曾肌肉注射丙酸睾丸酮每 次50mg， 连续5天无效， 血色素66g/L。 舌质淡， 苔薄 白， 脉沉细。 西医诊断： 子宫肌瘤， 失血性贫血； 中医 诊断： 闭经， 证属肾阳不足。 治法： 温补脾肾， 益气止 血。 方以真武汤合归脾汤加减： 淡附片5g， 炮姜5g，茯苓10g， 白术10g， 炒白芍10g， 鹿角胶 （烊冲） 10g， 荆芥 炭10g， 党参15g， 炙黄芪12g， 仙灵脾12g， 巴戟天12g， 仙鹤草15g。 5剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 进药1剂， 阴道出血明显减少， 服药2剂后出血净， 服用5剂后康 复出院。
小半夏加茯苓汤治验
马老认为， 由于胞宫是功能上既藏又泻的奇恒之 府， 所以治疗时就需要与之相适应的补、 泻方法， 以 补来治疗胞宫的过度亏耗， 以泻来治疗胞宫的蓄积无 度， 这是胞宫疾病的治疗原则。 胞宫是女子全身各脏 腑器官有机整体的一部分， 胞宫的疾病可以影响到全 身， 其他脏腑的疾病也可以影响胞宫。 因此在治疗胞 宫疾病的时候， 要考虑到其他脏腑的疾病， 这样才能 取得卓著的疗效。 如痰浊之邪即与妇科疾病密切相 关， 细分之， 可有痰气、 痰脂、 痰瘀、 痰湿、 风痰等之 别。 痰阻胞络， 闭阻艰涩， 胞宫失其泻经之职， 轻者愆 期， 甚者不通。 此类闭经或不孕患者， 体质量日腴， 喉 中痰多， 下腹冰冷， 此乃痰脂凝聚， 胞脉不通。 以小半 夏加茯苓汤合礞石滚痰丸化痰祛湿， 缓图治本， 方能 复胞宫正常藏泻之能。 另加荷叶 ， 古人用以活血化瘀， 孟诜称其能 “破血” ， 今人用于治疗高血脂症， 尤其与 苍术同用， 疗效佳， 服药之后可使基础体温上升。 可加 紫石英、 石楠叶等以暖宫祛寒， 加丹参活血行经， 再以 温经汤催经， 每使体质量下降而经转。
而对于痰瘀内结， 冲任受损， 胞宫失藏， 常法屡 治鲜效之崩漏， 治当燥湿化痰调经法， 投小半夏加茯 苓汤或茯苓四逆汤之类每可获效。 此类病案， 不可 见血止血， 否则痰湿日积胞宫， 漏下不除， 久不能孕， 岂不哀哉！ 马老师曾读张子和治崩漏案： “一老妇血 崩， 满床皆血， 伏枕三月矣， 腹满如孕， 作虚挟痰积污 血治之……服尽良愈， 不复发” 。 受此启发， 常用该方 治疗痰湿阻滞之月经病， 每效。 《素问 · 三部九候论》 称“必先度其形之肥瘦， 以调其气之虚实， 实则泻 之， 虚则补之。 必先去其血脉， 而后调之， 无问其病， 以平为期” ， 此之谓也。 马老认为， 痰瘀阻胞引起的 闭经或崩漏临床常见， 此乃朱丹溪所谓 “躯脂满经 闭者” ， 痰去经隧得通， 故经血不行者行， 不止者止， 此一法二用， 所治之病截然不同， 其理则一 [3] 。 闭经案： 患者某， 24岁， 2006年2月22日初诊。 人 流术后体质量增加30kg， 常感下腹冰冷。 末次月经2 月4日来潮。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 妇科检查： 两侧 附件压痛， 余无殊。 西医诊断： 月经稀发， 慢性盆腔 炎， 肥胖症； 中医诊断： 闭经， 证属痰湿阻滞。 治则治 法： 治病求本， 化痰祛湿调经。 以小半夏加茯苓汤合 礞石滚痰丸加味： 制半夏12g， 生姜10g， 茯苓12g， 陈 皮10g， 荷叶12g， 苍术10g， 礞石20g， 炒黄芩10g， 制大 黄6g， 沉香 （冲） 3g， 槟榔10g， 石菖蒲6g。 7剂， 水煎服， 日1剂， 分2次服。 2006年3月8日二诊： 基础体温上升 之后第2天， 下腹冷。 中药守上方加紫石英30g、 丹参 30g， 7剂。 月经3月10日来潮， 量色正常， 无痛经， 盗汗 消失。
崩漏案： 患者某， 38岁， 2006年3月29日初诊。 因 原发不孕16年就诊。 身形肥胖， 月经延期， 经色暗， 经期长。 曾反复服用炔诺酮片及中药均乏效。 末次月 经3月17日， 至今未净， 今经量转多， 色淡红， 少量血 块， 腰痛。 舌淡红， 苔薄白， 脉细。 西医诊断： 功能性 子宫出血； 中医诊断： 崩漏， 证属痰湿阻滞。 治则治 法： 化痰祛湿， 调经助孕。 以小半夏加茯苓汤合三子 养亲汤： 制半夏12g， 生姜10g， 茯苓12g， 苏子6g， 白芥 子6g， 炒莱菔子10g， 益母草12g， 续断10g。 5剂， 水煎 服， 日1剂， 分2次服。 二诊： 2006年4月5日。 药毕， 经 水即净。 妇科检查： 无殊。
体会
马老师认为， “所谓五脏者， 藏精气而不泻” ， 是相对于六腑之泻而言， 事实上， 脏腑是既藏又泻， 以完成正常的生理活动 [4] 。 而胞宫更是亦泻亦藏， 藏 泻有时。 它行经、 蓄经、 育胎、 分娩， 藏泻分明， 各依 其时， 充分体现了胞宫功能的特殊性。 胞宫所表现 出来的功能， 是人体生命活动的一部分， 是脏腑、 经 络、 气血综合作用的结果 [5] 。 当脏腑功能失调， 当藏 不藏， 当泻不泻， 即为病态。 而由于脏腑病态的双向 性， 同一病机有时可产生两种完全不同的病态， 表现 在月经病上， 即可有闭崩之别。 治之之法， 针对脏腑 本身的藏泻功能和病态的双向性特点， 根据病机选 用经方， 或取肾气丸补益肾气复开阖之枢、 或选温经 汤温经化瘀以调冲任、 或取薯蓣丸补益气血以调经、 或用真武汤温阳利水以行经、 或取小半夏加茯苓汤 化痰利湿以调冲。 皆能复其脏腑藏泻之职， 使病态得 以纠正而康复 [6] 。 治疗杂病如此， 而对于月经病更应 遵循此藏泻之道。
参 考 文 献
[1] 马大正.妇科证治经方心裁.北京:人民卫生出版社,2007:1-10
[2] 王国辰.用耳朵学中医系列丛书.金匮要略.北京:中国中医药 出版社,2012:111
[3] 胡慧娟.马大正教授治疗继发性闭经经验.中华中医药杂志, 2015,30(8):2816
[4] 马大正.略论五脏藏与泻.吉林中医药,1984,9(4):9
[5] 罗颂平,许丽绵,邓高丕.中医妇科名家医著医案导读.北京: 人民卫生出版社,2007:5
[6] 李赛美,朱章志.经方研究与临床发微.北京:人民卫生出版社, 2008:312
【作者】 江松平； 林霞； 马大正；