李祥云治疗痰湿型多囊卵巢综合征经验及常用药对解析
多囊卵巢综合征 ( polycystic ovarian syndrome， PCOS) 是一种高度异质性的临床证候群， 表现为排卵 障碍、 不孕、 肥胖、 多毛、 多囊卵巢、 高雄激素、 胰岛素抵 抗等， 其主要特征是卵巢产生过多雄激素 ［1 ］ 。中医古 代文献并无 PCOS 的病名， 根据其症状、 体征， 相关论述 散见于 “月经后期” “月经过少” “闭经” “崩漏” 及“不 孕” 等病症。
李祥云教授， 全国名老中医， 上海市名中医， 上海 中医药大学博士生导师， 从事妇科临床与科研教学 50 余载， 博古通今， 兼容并蓄， 辨证精确， 用药不拘一法， 学术观点独到， 临床经验丰富。本文谨就李师治疗痰 湿型多囊卵巢综合征的经验及常用药对进行解析。
1 病因病机
李师认为， PCOS 的总病机主要为肾虚血瘀阻滞冲 任， 凝结成癥， 且常伴存肝火、 痰湿、 气郁等变证， 因此 辨证论治时当全面考虑， 在以肾虚血瘀辨治的基础上， 酌加化痰、 清肝或疏肝等治疗 ［2 ］ 。 痰湿阻滞是 PCOS 常见的中医证型 ［3-4 ］ 。《女科济 阴要语万金方·治经水》 曰 : “肥胖妇人， 经事或二三月 一行者， 痰甚而脂闭塞经脉也 。 ” 《丹溪心法·子嗣》 云: “若是肥盛妇人……经水不调， 不能成胎， 谓之躯脂清溢， 闭塞子宫， 宜行湿燥痰， 用星、 夏、 苍术……或导痰 汤类 。 ” 《万氏妇人科》 论 : “惟彼肥硕者， 膏脂充满， 元 室之户不开; 挟痰者， 痰涎壅滞， 血海之波不流， 故有过 期而经始行， 或数月经一行……为无子之病 。 ” 《傅青主 女科·肥胖不孕》 曰 : “妇人有身体肥胖， 痰涎甚多， 不 能受孕者， 是湿盛之故乎 。 ” 《女科切要》 云 : “肥白之 人， 经闭不通者， 必是痰湿与脂膜壅塞之故也。 ” 现代临 床观察发现 PCOS 患者的卵巢呈多囊样改变， 内为液态 物质， 或清或浊， 进一步验证了中医古代文献对 PCOS 脾虚痰凝的致病机制的认识 ［5 ］ 。
2 常用方剂解析
《医宗必读·痰饮》 云 : “脾为生痰之源， 肺为贮痰 之器。 ” 脾主运化水液， 脾胃健运、 气血生化有源， 为维 持女性正常生理功能提供物质基础。 李师认为痰湿为痰湿型 PCOS 致病之因， 多缘于脾 虚， 故其标为实， 其本为虚。病机可归纳为素体脾虚或 各种原因伤脾， 脾失健运， 津液代谢异常而聚湿生痰， 阻滞冲任胞宫， 气机不畅， 血行瘀滞， 以致形体肥胖、 月 经后期或稀发、 闭经， 痰湿日久， 闭塞胞宫， 可致不孕。 在辨证时需辨别痰的性质， 区别寒热燥湿。 李师治疗本病时常用健脾燥湿之药以标本兼顾， 又因痰易阻滞气机， 故常配理气药以加强化痰之功， 并 重视表邪未解或痰多者慎用滋润之品。李师推崇苍附 导痰汤 ［3 ］ ( 苍术10 g， 香附10 g， 半夏10 g， 陈皮10 g， 茯 苓 15 g， 胆南星5 g， 枳壳10 g， 生姜6 g， 炙甘草10 g) 加 减。
苍附导痰汤出自 《叶天士女科诊治秘方》 ， 主治“形 盛多痰， 气虚， 至数月而经始行; 形肥痰盛经闭; 肥人， 虚生痰多下白带” 。方中苍术健脾燥湿; 香附疏肝理气 调经; 半夏燥湿化痰、 和中止呕; 陈皮理气降气化痰; 茯 苓健脾利湿; 胆南星燥湿化痰、 祛风解痉; 枳实破气消 积、 泻痰除痞; 生姜解半夏、 胆南星之毒， 又化痰降逆、 和胃止呕; 甘草健脾和中、 调和诸药。
全方标本兼顾， 有燥湿化痰、 和中健脾、 理气调经 之功。现代中医也研究证实苍附导痰丸可改善机体痰 湿状态， 纠正性激素水平 ［6 ］ ; 使卵巢黄体数量增加、 颗 粒细胞层增厚、 卵泡膜细胞变薄、 囊状卵泡减少、 雄激 素降低 ［7 ］ ; 可提高子宫内膜对葡萄糖的利用， 改善局部 胰岛素抵抗和子宫内膜容受性， 提高妊娠率 ［6-8 ］ 。
3 常用药对解析
李师治疗痰湿型 PCOS 患者时， 重视痰湿阻滞的影 响， 认为气机不畅、 脏腑不振而致月事不调， 因而治疗 时常以化痰祛湿对药用之 ［9-10 ］ ， 谨简要解析如下。
3．1 石菖蒲合青礞石 石菖蒲辛、 温， 入心、 胃经， 以 开窍宁神、 化湿和胃 ， 《本草备要》 认为其 “补肝益心， 去 湿逐风， 除痰消积” ; 青礞石甘咸、 平， 入肺、 肝经， 下气 消痰、 平肝镇惊 ， 《嘉祐本草》 记载其 “治食积不消， 留滞 在脏腑， 食积癥块久不差” 。二者配伍， 既能祛除有形、 无形之痰， 又能涤痰开窍。 现代药理研究发现石菖蒲具有降脂作用， 其主要 化学成分挥发油( 如细辛醚系列物) ， 可降低高胆固醇 血症大鼠血浆中低密度脂蛋白胆固醇的水平， 还减少 炎症因子的表达 ［11 ］ 。青礞石也可以降低炎症因子的 含量 ［12 ］ 。
3． 2 泽兰合泽泻 泽兰苦辛、 微温， 归肝、 脾经， 活血 祛瘀、 调经、 利水消肿 ， 《药性论》 云其“治通身面目大 肿， 主妇人血沥腰痛” ; 泽泻甘淡、 寒， 归肾、 膀胱经， 利 水渗湿泄热 ， 《药性赋》 云“泽泻利水而不伤阴” 。两药 配伍寒温互用并能增强利水之效。 现代药理研究显示泽兰含三萜酸类、 酚酸类、 黄酮 类及挥发油等化学成分， 有抗凝、 改善血液流变性、 抑 制血小板聚集、 抗血栓、 改善微循环、 利尿等作用 ［13 ］ 。 泽泻能降低高脂血症小鼠的血脂水平 ［14 ］ 。
3． 3 白术合苍术 白术苦甘、 温， 入脾、 胃经， 可补脾 燥湿、 利水止汗、 安胎 ， 《珍珠囊》 认为其“除湿益气， 和 中补阳， 消痰逐水” ， 又曰“诸湿肿满非此不能除” 。苍 术苦、 温， 入脾、 胃经， 可燥湿健脾、 祛风湿 ， 《本草纲目》 云 : “苍术治脾虚下流……” 白术长于补脾， 苍术长于运 脾， 两药相须为用， 为燥湿健脾之要药。正如《本草崇 原》 云 : “凡欲补脾， 则用白术， 凡欲运脾， 则用苍术， 欲 补运相兼， 则相兼而用， 如补多运少， 则白术多而苍术 少， 运多补少， 则苍术多而白术少， 品虽有二， 实则 一也。 ” 现代药理证实白术健脾利水的药效物质是粗糖组 分和石油醚组分， 燥湿利水的药效物质是挥发油组 分 ［15 ］ 。苍术粗多糖可显著降低高血糖小鼠的血糖浓 度， 提高胰岛素水平 ［16 ］ ， 苍术的乙醇提取物、 水提取物 及乙酸乙酯提取物在体外均可不同程度地抑制 α- 葡萄 糖苷酶活性 ［17 ］ 。
3．4 藿香合佩兰 藿香辛、 微温， 归脾、 胃、 肺经， 化湿 解暑、 止呕 ， 《本草正义》 云其 “芳香而不嫌其猛烈， 温煦 而不偏于燥烈， 能祛除阴霾湿邪， 而助脾胃正气” ， 佩兰 辛、 平， 归脾、 胃、 肺经， 化湿解暑 ， 《中药志》 曰其“发表 祛湿， 和中化浊” 。两药相须为用， 化湿和中之力增强， 尤其黄梅季节多阴雨， 湿气重， 易阻中焦， 故二药每多 用之。
现代药理研究发现藿香及其不同化学组分可调整 和改变代谢途径， 影响小鼠糖代谢， 促进胃排空， 抑制 肠推进， 升高小鼠血清中 D- 木糖含量， 保持肝脏葡萄糖含量稳定; 藿香非挥发油提取物可促进葡萄糖有氧氧 化， 分解代谢占优势， 而挥发油提取物不仅促进葡萄糖 有氧氧化， 还增加葡萄糖合成， 合成代谢占优势 ［18 ］ 。佩 兰提取物可降低高脂饲料喂养构建的高脂血症大鼠血 脂的活性， 使总胆固醇( TC) 、 低密度脂蛋白胆固醇 ( LDL- C) 、 三酰甘油( TG) 水平降低， 并使高密度脂蛋白 胆固醇( HDL- C) 水平升高 ［19 ］ 。
3． 5 半夏合竹茹 半夏辛、 温、 有毒， 归脾、 胃、 肺经， 燥湿化痰、 降逆止呕、 消痞散结 ， 《药性论》 曰其“消痰 涎， 开胃健脾， 止呕吐， 去胸中痰满……气虚而有痰气， 加而用之” 。竹茹甘微寒， 归肺、 胃、 胆经， 清热化痰、 除 烦止呕 ， 《本草汇言》 言其“清热化痰， 下气止呃之药也 ……善除阳明一切火热痰气为疾， 用之立安” 。两药配 伍， 寒温并用， 降逆止呕， 如均为姜汁炮制， 可解半夏之 毒， 疗效更佳。现代药理研究发现半夏能降低高脂血 症大鼠血清 TC、 LDL- C， 还通过调节血清内皮素-1 而保 护内皮功能及抗动脉粥样硬化 ［20 ］ 。精制竹茹多糖的化 学组成主要有多糖、 木质素和酚酸 ［21 ］ ， 多糖具有抗氧 化、 抗肿瘤、 降血糖等多种生物学功效 ［22 ］ 。
3．6 附子合桂枝 桂枝辛甘、 温， 入心、 肺、 膀胱经， 发汗解表、 温经通阳， 善通阳， 温通经脉， 其性走而不 守 ， 《本草再新》 云其“温中行血， 健脾燥胃， 消肿利 湿” 。附子辛、 热， 有毒， 入心、 肾、 脾经， 有回阳救逆、 补 火助阳、 散寒止痛之功， 为命门主药， 引火归元 ， 《本草 纲目》 曰其“生用则发散， 熟用则峻补” 。《本草正义》 云 : “附子本是辛温大热， 其性善走， 故为通行十二经纯 阳之要药。 ” 两药配伍原出自《金匮要略》 肾气丸， 意不 在峻补元阳， 乃在于协同增效， 振奋脏腑功能， 鼓舞肾 气， 温煦阳气， 推动、 温通气血津液运行， 并扶助正气， 加速瘀血化、 痰湿消。
基因芯片显示附子主要通过调控代谢相关基因的 表达来影响糖、 脂类、 蛋白质三大营养物质代谢过程， 促进生物体内能量的产生、 贮存和利用 ［23 ］ 。桂枝中主 要含有挥发性成分、 有机酸类、 香豆素类等化学成分， 桂皮醛具有明显抗血小板聚集和体内抗血栓作用 ［24 ］ 。 李师在临证时常选用以上药对， 同时， 李师高度重 视辨证论治， 又不拘泥于以上药对， 常根据具体情况选 用或拆对配用。若平素胃病， 常用姜半夏而弃竹茹; 若 脾胃虚弱， 阴虚燥痰者不用青礞石; 泽泻参考《医学入 门》 载 “凡淋、 渴， 水肿， 肾虚所致者， 不可用” ， 同时参考 现代药理研究， 泽泻具有一定肾毒性， 故不宜久用 ［25 ］ ; 苍术亦参考 《医学入门》 载“血虚怯弱及七情气闷者慎 用” 。考虑胆南星燥湿化痰、 祛风解痉之效较强， 常用 于治疗湿痰、 寒痰、 风痰证 ［26 ］ ， 有时根据病情， 以胆南星 配伍青礞石、 石菖蒲， 或参考苍附导痰丸以胆南星配伍 半夏。
此外， PCOS 患者多有月经异常的表现， 李师在临 证时还注意兼顾月经周期以微调用药， 行经期配以温 经活血、 行气止痛之药， 卵泡期滋阴补肾、 促养卵泡， 临 近排卵前配以补肾活血之药以促排卵， 黄体期则酌加 补肾健脾调经之剂以促进黄体功能。
4 验案举隅
张某， 女， 28 岁。初诊日期: 2016 年 4 月 29 日。 患者月经不规则近 10 年， 人流后未避孕未孕 3 年。平素月经尚规则， 月经周期 30 天， 每次 6 天。近 10 年月经不规则， 周期数月不定， 常需服用黄体酮后月 经则来潮， 月经量少、 夹血块、 无痛经， 末次月经: 2016 年 3 月 1 日。3 年前人工流产 1 次， 之后未避孕但未 孕。近 3 年多次于当地市级医院就诊， 检查生殖内分 泌提示雄激素水平高， 超声检查提示双侧卵巢见多个 小卵泡， 西医诊断为“多囊卵巢综合征” ， 曾于 2014 年 11 月至 2015 年 10 月口服 “达英 35” ， 服药期间月经按 月来潮， 月经量中等， 后担心西药有副作用而自行停 药， 停药后又出现月经周期数月不定， 月经量少。平日 经常腰酸、 带下少; 大便干结， 2 ～3 日 1 行。形体肥胖， 身高 163 cm， 体重 78 kg， 近 3 年体质量增加 20 kg。舌 苔薄腻， 脉细弦。
妇科检查: 外阴已婚式; 阴道畅， 未见异常; 宫颈光 滑; 宫体前位， 略小; 两侧附件阴性。辅助检查: 2016 年 3 月 4 日于当地市级医院检查生殖内分 泌: FSH 7． 10 mIU/ml， LH 16． 29 mIU/ml， E 2 77． 21 pg/ml， P 0． 65 ng/ml， PＲL 11． 04 ng/ml， T 0． 95 ng/ml， 超声检 查示子宫未见异常， 双侧卵巢见多个小卵泡。
诊断: 多囊卵巢综合征， 继发不孕; 病机: 痰湿阻滞 经络， 气血冲任失畅; 治法: 活血温通， 化痰调经; 方以 桃红四物汤加减。
处方: 当归 9 g， 川芎 6 g， 桃仁 9 g， 红花 9 g， 泽兰 9 g， 泽泻 9 g， 石菖蒲 12 g， 青礞石 12 g， 姜半夏 12 g， 姜 竹茹 12 g， 薏苡仁12 g， 川楝子12 g， 附子( 先煎) 9 g， 桂 枝 6 g， 益母草 30 g， 川牛膝 12 g， 三棱 9 g， 莪术 9 g， 凌 霄花 12 g， 鬼箭羽 12 g。
二诊( 5 月 6 日) : 无不适， 今日行经， 量少、 色黯 红、 无血块; 少腹隐痛， 腰酸; 舌苔薄， 脉细。上方加胡 芦巴 12 g、 茯苓 1 2 g、 八月札 12 g。
三诊( 7 月 15 日) : 末次月经为 2016 年 7 月 8 日， 行经 7 天， 量少、 色红、 无血块; 无腰酸， 少腹作胀; 舌苔 薄腻， 脉细。治以益肾健脾， 化痰调冲。上方加鸡血藤 15 g、 菟丝子 12 g、 生地黄 12 g、 熟地黄 12 g、 淫羊藿 15 g、 香附 12 g、 怀山药 15 g、 胆南星 12 g。
四诊( 7 月 22 日) : 基础体温尚未升， 带下少， 乳 胀， 无腰酸; 舌苔薄腻， 脉细。治以化痰调冲， 温肾促排 卵; 上方加红花 9 g、 枸杞子 15 g、 肉苁蓉 12 g、 紫石英 15 g、 锁阳 9 g、 柴胡 9 g。
五诊( 8 月 12 日) : 末次月经为 2016 年 8 月 7 日， 行经 5 天， 量较前几个月稍增多; 舌苔薄腻， 脉细。方 同 2016 年 7 月 15 日。
之后按上方随症加减， 又服 3 月余， 于 2016 年 11 月26 日尿妊娠试验阳性， 超声检查提示宫内妊娠， 随症加减以安胎。
按 本案病机为痰湿阻滞经络、 气血冲任失畅。 初诊时经水近 2 月未行， 宜活血温通、 化痰调经， 以桃红四物汤加减。方中当归、 川芎、 桃仁、 红花、 益母 草、 三棱、 莪术、 泽兰、 泽泻、 凌霄花、 鬼箭羽活血化瘀通 经; 川牛膝引血下行; 泽兰、 泽泻活血祛瘀又利水通淋; 石菖蒲、 青礞石、 姜半夏、 姜竹茹、 泽兰、 泽泻、 薏苡仁化 痰除湿; 附子、 桂枝温煦阳气， 温通气血津液、 化瘀血、 祛痰湿。
后续治疗时注重标本兼顾， 益肾健脾、 化痰调冲， 并兼顾月经周期微调用药。以当归、 川芎、 熟地黄、 鸡 血藤、 淫羊藿、 菟丝子补血调经、 滋阴补肾、 促养卵泡; 石菖蒲、 青礞石、 天南星、 姜半夏、 薏苡仁化痰除湿; 附 子、 桂枝温煦阳气; 香附、 柴胡疏肝理气调经; 菟丝子益 肾; 怀山药健脾; 临近排卵前加用淫羊藿、 菟丝子、 肉苁 蓉、 熟地黄、 枸杞子、 鸡血藤等以补肾活血促排卵; 肉苁 蓉、 紫石英、 胡芦巴、 锁阳等以补肾健脾调经， 促进黄体 功能。如此标本兼治， 得以经水行并受孕。 综上， 李师认为， 痰湿型 PCOS 的病机为脾失健运、 聚湿成痰， 阻滞冲任胞宫， 痰湿为标、 脾虚为本， 治疗宜 以健脾燥湿之药兼顾标本， 配理气之药以加强化痰 之功。
来源：上海中医药杂志 作者：李雪莲 李祥云