纳呆是指缺乏进食的欲望或食欲明显减退， 甚者 厌食。除脾胃腐熟运化功能减退外， 七情内伤亦可导 致纳呆， 本文称之为郁证性纳呆， 分为单纯郁证与病郁 同存两种。前者由情志因素引起， 当从郁论治， 包括疏 肝理气解郁、 养心安神定志以及健脾养心等; 后者由情 志因素与脾胃腐熟运化功能减弱共同引起， 当从郁论 治， 结合消食导滞通腑和( 或) 补益脾胃。不知郁证性 纳呆、 不知从郁论治或配合从郁论治， 是临床治疗纳呆 的常见弊端。
1 郁证性纳呆的病因病机
纳呆与嗳气 ［1 ］ 、 泛酸 ［2 ］ 、 嘈杂 ［3 ］ 、 痞满 ［4 ］ 、 胃痛 ［5 ］ 等 病证一样， 既可以是脾胃病的症状， 也可以是七情内伤 所致郁证的表现， 其病机主要有以下几类。
1． 1 七情内伤， 肝失疏泄 隋代杨上善《黄帝内经太 素·虚实所生》 载 : “人有喜怒不能自节， 故怒则阴气 上， 阴气上则上逆， 或呕血， 或不能食。 ” 清代俞震 《古今医案按·不食》 强调郁怒引起纳呆 为临床常见现象 : “不食之因甚多， 而因郁因怒， 其大端 也。 ” 丹波元坚《杂病广要·诸气病》 亦云 : “恚气则积 聚在心下， 不可饮食。 ” 清代一些医家认为七情内伤导致纳呆的病机不在 脾胃式微， 而在肝失疏泄。吴金寿《三家医案合刻·卷 一》 将纳呆同奔豚气、 干呕、 腹痛一样直接看作是肝病 的表现 : “症见气上撞心， 饥不能食， 干呕腹痛， 全是肝 病见端。 ” 林珮琴 《类证治裁·肝气肝火肝风论治》 将纳 呆同嗳气、 痞满、 呕吐、 胁痛胸满、 泄泻、 疝气一样直接 视为肝病 : “肝木性升散， 不受遏郁， 郁则经气逆， 为嗳， 为胀， 为呕吐， 为暴怒胁痛， 为胸满不食， 为飧泄， 为疝， 皆肝气横决也。 ” 顾靖远 《顾松园医镜·虚劳》 将纳呆同 寒热、 月经不调一样直接看作是肝郁肝火的结果 : “其师尼寡妇室女愆期， 思欲不遂， 气血郁结， 以致寒热如 疟， 朝凉暮热， 饮食不思， 经期不准， 或致闭绝， 成此病 症者甚多， 多由郁火内蒸所致。 ” 以上所论肝病各种症状， 包括纳呆， 或皆以张仲景 《伤寒杂病论》 小柴胡汤证为滥觞 : “往来寒热， 胸胁苦 满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕， 或胸中烦而不呕， 或渴， 或腹中痛， 或胁下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微热， 或咳者， 小柴胡汤主之。 ” 小柴胡汤证为少阳 枢机不利， 即是属于以肝气郁结为病机的单纯郁证。
1． 2 肝木克土， 肝胃不和 郁怒伤肝既可直接导致纳 呆， 也可通过克土犯胃致使脾胃功能式微而纳呆， 后者 属于因郁致病和( 或) 病郁同存。
《素问·气交变大论》 载 : “岁木太过， 风气流行， 脾 土受邪。民病飧泄， 食减……” 《黄帝内经太素·喜怒》 载 : “怒， 肝木也。食， 脾土 也。今木克土， 故怒不欲食， 宜补足太阴。 ” 明代孙志宏 《简明医彀·却病延龄》 载 : “大怒则火 起于肝， 甚则呕血。盖怒则阳气逆上， 而肝木乘脾， 故 为呕血， 飧泄， 胸胁痞痛， 不食等证。 ” 清代陈士铎《辨证奇闻·痨瘵》 载 : “抑郁不伸， 致 两胁胀闷， 食减， 颜色沮丧， 肢瘦形凋， 畏寒热， 此肝气 不宣， 下克脾胃也。 ” 其在《辨证录·痨瘵门( 十七则) 》 中又说 : “人有遭遇坎坷， 或功名蹭蹬， 或柴米忧愁， 以 致郁结， 胸怀两胁胀闷， 饮食日减， 颜色沮丧， 渐渐肢瘦 形凋， 畏寒畏热， 人以为因愁而成瘵也， 谁知是肝气不 宣， 木克脾胃乎。 ” 清代叶天士《徐批叶天士晚年方案真本·卷下》 载 : “情志不适， 肝木必乘胃土， 食少不化， 是以虚中 有滞。 ” 以上所论均借五行学说“木克土” ， 从肝与脾胃的 脏腑关系角度， 阐述了肝胃病郁同存之纳呆的病机。
1． 3 忧思伤脾， 心气不足 思伤脾， 思虑过度或所思 不遂， 可影响脾胃的运化功能而致纳呆。从归脾汤的 药物组成、 功用主治及其演变即可看出这一点。 归脾汤出自宋代严用和的《严氏济生方》 ， 主治思 虑过度、 劳伤心脾、 健忘怔忡。明代薛已《内科摘要》 加 入当归、 远志， 进一步增强其益气补血、 健脾养心宁神 的功用， 适应证增补了惊悸盗汗、 嗜卧少食、 月经不调。 足见归脾汤证之 “少食” 为劳伤心脾之郁证性纳呆。
有关思伤脾致郁证性纳呆的论述不胜枚举。元代 医家朱丹溪 《脉因证治·七情证》 载 : “思， 为不眠， 好卧 昏瞀， 三焦痞塞， 咽喉不利， 呕苦筋痿， 白淫， 不嗜饮食。 思伤脾， 为气结， 怒治思 。 ” 《脉因证治·逆痰嗽》 又谓: “思伤脾， 欬而右胁下痛， 隐隐引肩背， 甚则不可动， 腹 胀心痛， 不欲食……” 危亦林《世医得效方·大方脉杂 医科·集证说》 载 : “思伤脾者， 气留不行， 积聚中脘， 不 得饮食， 腹胀满， 四肢怠惰。 ” 明代李梴《医学入门·内 伤》 载 : “有郁结在脾， 半年不食， 或午后发热， 酉戌时 退， 或烦闷作渴加呕， 或困卧如痴向里， 坐亦喜向暗处， 妇人经水极少， 男子小便点滴， 皆忧思气结。 ” 情志因素影响心主神明的功能同样可致纳呆。
《伤寒杂病论》 中百合、 狐惑病病机为心气不足， 均可以 导致纳呆 : “百合病者， 百脉一宗， 悉致其病也。意欲 食， 复不能食， 常默默， 欲卧不能卧， 欲行不能行， 饮食 或有美时， 或有不用闻食臭时……狐惑之为病， 状如伤 寒， 默默欲眠， 目不得闭， 卧起不安……不欲饮食， 恶闻 食臭。 ” 清代郑钦安 《医理真传·内伤说》 也指出心气不 足诸症蜂起， 纳呆为其一 : “凡属内伤者， 皆心气先夺， 神无所主， 不能镇定百官， 诸症于是蜂起矣。此等症， 往往发热咳嗽， 少气懒言， 身重喜卧， 不思饮食， 心中若 有不胜其愁苦之境者， 是皆心君之阳气弱， 阳气弱一 分， 阴自盛一分， 此一定之至理也。 ”
1． 4 母令子虚， 心脾两亏 脾主运化、 升清、 统血， 在 志为思以协同心主神明的功能， 故有“思出于心， 而脾 应之” 之谓。忧愁思虑戕害心脾可导致郁证性纳呆， 存 在以下两种情况。
一是心火不生脾土致纳呆 。《医学入门·经候》 载 : “忧思耗伤心血， 以致火炎， 血不归肝， 而出纳之用 已竭， 母令子虚， 脾亦不磨而食少……” 武之望《济阴纲 目·论室女经闭成劳因思虑伤心》 载 : “盖忧愁思虑则 伤心， 而血逆竭， 神色先散， 月水先闭; 且心病， 则不能 养脾， 故不嗜食……自能改易心志， 用药扶持， 庶可保 生。 ” 之后清代医家沿袭此说。魏之琇《续名医类案· 经水》 载 : “火既受病， 不能荣养其子， 故不嗜食。 ” 冯楚 瞻 《冯氏锦囊秘录·方脉痨瘵合参》 载 : “若忧思抑郁， 扼腕不可告人， 以致心气结而心火燔， 由是心血亏耗， 而出纳之用已竭， 且母能令子虚， 脾不健运而食少矣。 ” 《辨证录·春温门( 三十三则) 》 载 : “心既不舒不能生 脾胃之土， 肝又不舒必至克脾胃之土矣， 所以虽饥不能 食也。 ”
二是情志因素同时损伤心脾致使食欲不振。清代 医家章楠 《灵素节注类编·外感内伤总论》 载 : “其有不 得于隐情委曲之事， 忧思郁结， 则心脾俱伤， 而无生化 转运之力， 以致胃病食减 。 ” 《类证治裁·经闭论治》 载: “盖忧愁思虑， 多伤心脾， 故神衰食减。 ”
1． 5 七情郁结， 痰滞血瘀 清代任锡庚《王氏医案绎 注·卷三》 指出七情郁结、 气久不舒， 津液凝痰可致“不 饮不食 ” 。《冯氏锦囊秘录·伤寒蓄血症》 亦谓情志因 素( 多怒) 导致的蓄血也可表现为不思饮食。
2 郁证性纳呆的治法方药
2．1 非药物疗法 纳呆属情志不遂之郁证所致者， 可 以情志疗法治之; 反之， 凡可用情志疗法治愈者， 属郁 证性纳呆无疑。上述武之望所谓 “改易心志” 即属情志 疗法， 且有诸多医家提倡以此法治疗郁证性纳呆。 《简明医彀·诸气》 载 : “思则气郁不眠、 中痞不食 等证……思甚属脾土， 宜肝木胜之， 当以污辱诬罔之言 怒之。 ” 清代郑寿全《医法圆通·胃病不食》 载 : “因七 情过度而致不食者， 审其所感， 或忧思、 或悲衰、 或恐 惧、 或用心劳力、 或抑郁、 或房劳， 按其所感所伤而调 之， 则饮食自进矣。 ”
明代吴昆 《医方考·情志门第二十七》 载谭氏设宴 招待有萝卜甚大， 众羡之。谭氏吹牛说尚有萝卜大如 人者， 遭众讥笑。谭自此悔恨忧愤自咎不已， 连日不能 食。其子读书达事， 思父素不轻言而愧赧成疾， 必实所 言始可疗病。遂遣人取萝卜如人大者复招众客验明， 其父大喜， 厥旦疾愈而可进食。
明代楼英 《医学纲目·狂》 载 “项开合之妻， 病饥不 欲食， 常好叫呼怒骂” ， 众医皆处药， 无效。戴人往视 之， 曰: 此难以药治。乃使二娼作伶人状逗妇人大笑， “其旁又以两能食之妇夸其食美， 病妇亦索其食而尝 之。不数日， 怒减食增。不药而瘥， 后得一子” 。《医学 纲目·痞》 又载 : “一女子， 二十余。许婚后夫远出， 二 年不归。女子病重不食， 困卧如痴， 他无所苦， 诸医不 效。予见女向里床而睡， 形体羸瘦。思此气结病也， 药 不能治， 得怒可解。往激其怒， 掌其面三， 责其以不得 有外思。女果大怒而哭一二时许， 令其父母解之。进 药二帖， 即欲食矣。后其夫归而病得痊愈。 ”
2． 2 药物疗法 郁证性纳呆的治法方药举例如下。
2． 2． 1 疏肝解郁类
( 1) 越鞠丸。明代孙文胤《丹台玉案·诸气门( 附 气滞附郁) 》 谓其可治郁久不能食等一切郁证， 食郁可 再加山楂、 麦芽、 神曲。清代医家亦擅用之， 刘一仁《医 学传心录·妇人心烦潮热多是郁生》 载 : “妇人多有抑 郁之症， 乍寒乍热， 食减形瘦， 宜用越鞠丸以开其郁， 逍 遥散以调其经。 ” 朱时进《一见能医·寡妇心烦潮热多 是郁生》 论治同上， 又提出可用柴胡抑肝汤或启脾丸。 吴谦 《删补名医方论·卷五》 认为越鞠丸可治喜怒忧思 以致胃郁不思饮食、 脾郁不消水谷。越鞠丸加枳实、 沉 香、 缩砂、 红曲名舒郁丸。
( 2) ( 加味) 逍遥散。明代王肯堂《证治准绳·结 核》 用其治怒不思食。清代医家亦仿之， 何炫《何氏虚 劳心传·逍遥散》 用其治郁怒伤肝、 嗜卧少食。程杏轩 《程杏轩医案·又翁自病肝郁证似外感》 用其治情志抑 郁、 肝木不舒之口苦食少。石寿棠《医原·内伤大要 论》 用其治情志怫郁、 食减化迟 。《续名医类案·腰痛》 用其治因怒口苦不食。
( 3) 小柴胡汤。明代龚廷贤《万病回春·耳病》 用 其治因怒不食。民国刘世祯、 刘瑞瀜《伤寒杂病论义 疏·小柴胡汤方》 用其治苦欲之情致默默不欲食。
( 4) 交感丹( 香附米、 白茯苓) 。《万病回春·诸 气》 用其治公私拂情、 名利失志、 抑郁烦恼、 七情所伤致 不思饮食。
( 5) 伐木汤( 炒栀子、 地骨皮、 牡丹皮、 青黛、 石斛、 白芍、 当归、 甘菊、 女贞子 ) 。《辨证奇闻·痿证》 用其治 怒后不思食等症。
2． 2． 2 养心安神益气健脾类
( 1) 归脾汤 。《女科证治准绳·吐血》 用其治怀抱 素郁、 胸满食少 。《证治准绳·疥》 用其治脾气郁结之 体倦少食或盗汗少寝。清代何梦瑶 《医碥·血》 用其治 忧思或胸怀郁然之食饮无味或饥不欲食。费伯雄《校 注医醇賸义·劳伤》 用其治思虑太过、 劳伤心脾之怔忡 健忘、 惊悸盗汗、 发热体倦、 食少不眠 。《类证治裁·虚 损劳瘵论治》 用其治忧思郁结之食减无味。
( 2) 寿脾煎( 白术、 当归、 山药、 炙甘草、 酸枣仁、 远 志、 干姜、 莲子肉、 人参) 。明代张介宾《景岳全书·郁 证》 用其治蹇厄思结枯肠， 及任劳任怨之心脾受伤以致 怔忡健忘、 倦怠食少。
( 3) 一志汤( 人参、 茯神、 白术、 甘草、 黄芪、 益智仁、 远志、 柏子仁、 广陈皮、 木香、 大枣、 生姜) 。《校注医醇 賸义·劳伤》 用其治思虑太过、 心烦意乱之食少神疲。
( 4) 养心丸( 茯神、 人参、 炙黄芪、 酸枣仁、 熟干地 黄、 远志、 五味子、 柏子仁、 朱砂) 。宋代杨倓《杨氏家藏 方·养心丸》 用其治忧思太过致日渐羸瘦、 全不思食。
( 5) 安神丸( 黄连、 朱砂、 当归、 怀生地黄、 炙甘 草) 。清代单南山 《胎产指南·医方类》 用其治忧愁思 虑、 伤心不食。
( 6) 四君子汤、 补中益气汤 。《景岳全书·郁证》 用五味异功散治怒后倦怠食少。薛己《口齿类要·茧 唇一》 用补中益气汤加味治劳役怒气之体倦不食 。《续 名医类案·呕吐》 用六君子汤加味治因怒不食。清代 罗美 《古今名医汇粹·女科二》 用六君子汤及补中益气 汤治因怒少食。
2． 2． 3 理气开郁化痰类
( 1) 参香散( 人参、 黄芪、 白茯苓、 白术、 山药、 莲子 肉、 砂仁、 乌药、 橘红、 干姜、 炙甘草、 木香、 丁香、 檀香、 沉香) 。宋代陈言 《三因极一病证方论·虚损证治》 用 其治心气不宁之饮食减少。
( 2) 分心气饮( 木通、 官桂、 茯苓、 姜半夏、 桑白皮、 大腹皮、 青皮、 陈皮、 紫苏、 羌活、 甘草、 赤芍、 生姜、 大 枣、 灯心草 ) 。《万病回春·诸气》 用其治忧愁思虑、 忿 怒伤神或临食忧戚或事不遂意， 使抑郁之气留滞不散 致饮食减少诸症。
( 3) 大藿香散( 藿香叶、 半夏曲、 白术、 木香、 白茯 苓、 人参、 枇杷叶、 官桂、 炙甘草、 生姜、 大枣) 。《严氏济 生方·大藿香散》 用其治七情伤感， 气郁于中， 变成呕 吐不进饮食。
( 4) 木香化滞汤、 消痞丸。明代孙一奎《医旨绪 余·论五郁》 用其治忧思痞结、 不思饮食。
( 5) 顺气导痰汤( 导痰汤加香附、 乌药、 沉香、 木香、 磨刺 ) 。《医学入门·痞满》 用其治七情气郁成痞、 不思 饮食、 食之不散( 或用木香化滞汤) 。
( 6) 温胆汤 。《医学纲目·痞》 用其治事不如意半 年不食 。《医学入门·伤食》 用其治忧思伤脾全不 食者。
( 7) 四磨饮 。《删补名医方论·卷( 五) 》 用其治七 情感伤、 妨闷不食。
( 8) 清痰丸( 乌梅、 枯矾、 黄芩、 苍术、 陈皮、 滑石、 青 皮、 枳实、 南星、 半夏、 神曲、 山楂、 干生姜、 香附) 。《丹 溪心法》 用其主治中焦痰热积聚。清代喻昌《医门法 律·痰饮留伏论》 用其治多忧脾气内郁而食亦不食， 及 气食痰饮互结成癖。
3 郁证性纳呆的现代医学支持
郁证性纳呆主要见于情绪不佳引起的生理性食欲 不振 ［6 ］ 、 抑郁症( major depressive disorder， MDD) 、 恶劣 心境( dysthymia) 、 神经性厌食( anorexia nervosa， AN) 、 躯体化障碍( somatization disorder， SD) 等精神类疾病， 以及精神心理因素引起的功能性消化不良( functional dyspepsia， FD) 等功能性胃肠病。
3． 1 食欲减退的精神心理因素及其相关机制 精神 心理因素对食欲的影响不容小觑。抑郁、 紧张、 焦虑、 悲伤及过度脑力劳动， 可导致食欲减退 ［7 ］ 甚至厌食 ［6 ］ 。 食欲减退可作为抑郁症、 恶劣心境、 神经性厌食、 躯体 化障碍等精神类疾病的诊断依据之一 ［8 ］ 。 应激状态、 抑郁症患者下丘脑- 垂体- 肾上腺轴 ( hypothalamic pituitary- adrenal axis， HPA) 功能亢进， 促 肾上腺皮质激素释放激素、 促肾上腺皮质激素、 皮质醇 ( cortisol， COＲ) 分泌增强， 致使食欲减退 ［9 ］ 。HPA 轴亢 进亦可抑制 5- 羟色胺( 5- hydroxy tryptamine， 5- HT) 合 成， 引起褪黑素分泌下降而致食欲下降 ［10-11 ］ 。长期高 皮质醇状态损害与下丘脑、 杏仁核、 脑干关系密切的海 马区等大脑中枢， 影响情绪和食欲调节 ［12 ］ 。抑郁症患 者肽 YY、 胆囊收缩素水平升高 ［13-14 ］ ， 脑源性神经营养 因 子、神 经 肽 Y ( neuropeptide Y，NPY ) 水 平 降 低 ［13， 15-16 ］ ， γ- 氨基丁酸功能缺陷 ［17-18 ］ : 这些均与食欲减 退有关。 非典型抑郁症患者血清瘦素( leptin， LP) 水平高于 健康对照组 ［19 ］ 。瘦素作用于下丘脑阿片- 促黑色素细 胞皮质素原神经元促进生成 α- 促黑色素细胞刺激素， 后者作用于黑皮素受体 4， 起抑制食欲的作用 ［20 ］ 。瘦 素与其受体结合后还可作用于下丘脑饱食中枢， 抑制 弓状 核 神 经 元 合 成 和 释 放 神 经 肽 Y，从 而 降 低 食欲 ［21-22 ］ 。 Cuijpers 等 ［23 ］ 通过研究发现， 有进食和睡眠问题 者发展为心境障碍的可能性远大于无进食和睡眠问 题者。
神经性厌食有特异的精神病理形式的体象扭曲， 表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观 念， 患者常强加给自己一个较低的体质量限度 ［24 ］ 。其 发病机制虽尚未完全明确， 但认知障碍、 人格特质、 情 绪特点、 社会文化背景、 家庭影响、 生物学异常等心理、 社会及生物学因素相互作用至少是其原因之一 ［8， 25 ］ 。 神经性厌食与去甲肾上腺素及 5- HT 代谢紊乱、 5- HT2A 受体基因单核苷酸多态性， 以及 HPA 轴亢进、 皮质醇 水平升高有关 ［8， 25-28 ］ 。 绝大多数躯体化障碍患者有抑郁、 焦虑、 精神分裂 症样精神紊乱、 转换性紊乱、 诈病、 疑病症等精神症状。 精神社会危机( 应激) 是躯体化障碍的驱动力， 社会- 精 神因素可加重包括食欲减退在内的各种躯体症状 ［29 ］ 。 精神心理因素导致功能性消化不良也可发生食欲 减退， 其中的心理- 社会- 生物学机制参见有关文献 ［4 ］ 。
3． 2 临床证据 抗抑郁药联合小剂量的抗精神病药， 能明显改善抑郁症、 恶劣心境患者的躯体化症状 ［30-32 ］ 。 心理辅导、 帕罗西汀联合柴胡龙骨牡蛎汤， 可明显增进 抑郁症患者的食欲 ［33 ］ 。抗抑郁药合胃肠功能调节剂， 可改善抑郁症患者的抑郁及胃肠道症状 ［34-35 ］ 。逍遥颗 粒加氟西汀治疗恶劣心境， 其纳呆总有效率明显高于 单纯应用氟西汀 ［36 ］ 。逍遥归脾汤合米氮平治疗恶劣心 境， 其脘痞纳呆总有效率明显高于单纯应用米氮平 ［37 ］ 。 神经性厌食需要运用心理教育、 认知行为疗法、 家 庭治疗、 自助技术、 自我暴露与反应预防等心理疗法， 也可用选择性 5- HT 再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药、 抗精神病药治疗 ［38-39 ］ 。 躯体化障碍的治疗有支持性心理疗法、 认知行为 疗法、 生物反馈法、 暗示疗法、 森田疗法等心理治疗措 施， 必要时可运用抗抑郁药、 小剂量抗焦虑药、 抗精神 病药等药物 ［40-42 ］ 。舒眠胶囊联合小剂量氟伏沙明治疗 具有食欲不振等消化道症状并伴有失眠、 焦虑或抑郁 情绪的躯体化障碍， 患者在治后 SCL-90 躯体化、 抑郁、 焦虑 3 项因子积分及总分均低于单一剂量的氟伏沙明 对照组 ［43 ］ 。解郁丸合并小剂量丙咪嗪治疗躯体化障碍 具有食欲不振等胃肠症状及有抑郁、 焦虑情绪者， 其疗 效显著优于单用丙咪嗪 ［44 ］ 。米氮平能改善功能性消化 不良患者的消化道症状， 增加食欲和体质量， 并可改善 部分患者伴随的精神障碍 ［45 ］ 。
4 结语
郁证性纳呆是指由情志不遂引起， 且经从郁论治 或结合从郁论治有效的病证。其病机涉及肝气郁结或 化火、 肝胃不和、 心脾郁结， 以及食郁、 痰滞、 血瘀等。 除肝胃不和属病郁同存外， 其余多属单纯郁证， 其鉴别 需要借助现代医学实验室检查。凡精神心理因素诱发 的生理性食欲不振以及功能性消化不良、 抑郁症、 恶劣 心境、 神经性厌食、 躯体化障碍等疾病以食欲不振为主者， 可参照中医郁证性纳呆进行诊疗。
来源：上海中医药杂志 作者：蒋健