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 《周慎斋遗书》 > 卷六

内伤

外感、内伤,病之关键,于此昧焉,何足言医?夫外感张仲景言之详矣,内伤李东垣言之详矣,至于内伤夹外感,未有言之者也。矧外感风寒则身热,鼻塞声重,左手脉洪盛,有余之证,当发不当补。内伤喜怒、饥饱劳碌,则身微热,口苦,右手脉洪盛,乃不足之证,当补不当发。至于内伤夹外感之证,又当补发兼施,辨之不可不详,施治不可不当也。如内伤夹外感者,于补中益气汤中,春加川芎、防风荆芥柴胡、紫苏;夏加干葛、石膏、薄荷甘草升麻柴胡之类;秋加苍术防风荆芥之类;冬加麻黄、桂枝、炮姜、附子之类。

两手脉俱洪盛,而身热、鼻塞、口苦俱见者是也。如内伤夹热、夹郁而发者,则于补中益气汤内加火郁汤之类。其人平素心胸瞀闷、手足发热、小便赤,脉沉数、洪数,身热者是也。

如内伤夹痰者,则于补中益气汤内加半夏、竹沥、姜汁之类。其人肥白、喘满、吐痰,脉沉滑、洪滑者是也。夫外感、内伤不同,发表、补中有异,岂可妄施治法哉!

东垣论饮食劳倦为不足之证,治用补中益气汤。王履道又论不足之中,当分别饮食伤为有余,劳倦伤为不足。若人伤饮食而留积不化,以致宿积郁热发于外,此为有余之证,用枳术丸等方消导;若人伤饥失饱,致损脾胃,非有积滞,则当用补药。盖脾胃全赖饮食滋养,今因饥饱不时,失其所养,则脾胃虚矣!脾主四肢,劳力辛苦伤其四肢,则根本病矣。或专因劳力过度,或因饮食失调之后,加之劳力,或劳力过度之后,继之饮食不调,皆是内伤元气不足之证,而宜用补药也。但须于此四者之间,审察明白,略为加减,无有不效矣。

脉左手沉细虚,右手浮大数,或豁大无力,口不知谷味,得之劳心嗜欲、七情纵酒、饮食饮饱过度,此内伤也。初虽未觉,久则成患,以致身痛、头疼、潮热恶寒,证类伤寒,实非伤寒。倘用麻黄等剂,大发其汗,热不肯退,再以寒药泻火,以致清气下陷,浊气转升,因而食下胸满,又大下之,中气更不足,以致大汗亡阳,下多亡阴,阴气耗散,伤而又伤,所谓实实虚虚,损不足益有余,如此而死者,非医杀之耶?

内伤寒热,间作不齐,发热而微,汗至颈、至脐而还,口不知谷味,日日如此,或兼泄泻,用补中益气汤加附子一法。服诸伤寒药不愈,有如疟状,汗而又热,热而又汗,头痛发热,或自语烦躁,不思饮食,遍身骨痛,用补中益气汤加羌活一法。头痛甚加川芎、蔓荆子一法。或无汗热不退,或咳嗽痰中带血,咸宜补中正方,多服能除阴虚潮热,不宜用人参、黄凡内伤发斑,因胃气虚,虚火游行于外,宜大补而降之;亦有夹痰热者,宜微汗以散之。切不可下,如下之恐变危证。

内伤病退,燥渴未解者,有余热在肺也,可用沙参、茯苓甘草,加少许姜汁冷服,虚者可用人参

左脉沉细虚,右脉浮大数,服补中益气汤不愈,余热不退,泄泻烦躁,保元汤加白术陈皮、姜、枣煎服,正气足而邪气自退。身热喜近衣者,加附子六七分。余热不尽,口干不渴,用归汤加甘草七分,若用白虎汤则死。

内伤用补中益气汤不愈,三两月潮热不退,腹满暧气,不思饮食,保元汤加炮姜七分,肉桂、吴茱萸、炙甘草陈皮各五分,白术、附子各一钱,水煎服。病后余热,虚烦不眠,归脾汤。恍惚加菖蒲三分,口干极烦躁加麦冬五分。似疟寒热,一日一次,来日身胀要打者,属脾阴不足,六君子汤加白芍七分,归身七钱,姜、枣煎服。(泄泻者,不宜用归、芍。)柴胡五分,(自汗者去之。)黄 酒炒七分,如食嗳加神曲,肺吐清痰去黄 ,加五味五分,恶心加炮姜、肉桂五分,骨蒸有热加知母,久病咳嗽作虚治。日久大便结燥,饮食不进,虽十日不解,无他虑也,宜十全大补汤加姜、枣。

内伤虚损,调理十全汤去川芎、地黄,减归身;寒加附子,百帖无妨。调理莫过参苓白术散,如腹痛加木香,便燥加归身一钱,嘈杂加陈皮、川连,胁痛加酒炒白芍,饱闷加砂仁

内伤病证,日久不愈,浑身热甚,大便燥结,脉洪大有力,六味汤加肉桂,如小水不利内伤用补中益气汤,三、五帖而汗不至足者难治,或五、六帖后遍身疼痛者亦难治。内伤发热、头痛六日后,或泄泻、自汗至颈而还,亦不可治,又最可畏者,身痛、硬胀。

内伤身无大热,头不甚痛,胸膈饱闷,大便不通,庸医下之而仍闭,闭而又下,下而不愈,阴已将亡。或遍身疼痛不能转动而腹胀,内中必有积血,虽精神清爽,饮食可进,亦不能治内伤气虚作胀,用补中益气汤加和中散。脉有力者,为难治。

内伤证,口不知味,用寒固不可多,热药亦不可久,但宜温补,以邪从虚至也。病愈后,参苓白术散、八珍散调理。一月后痰火不退者,不必理痰,宜求治脾胃,方保无虞。身热不必理热,保元汤、生脉饮,补中益气汤加桂、附,甘温除大热,先圣之言也。不但内伤,凡病皆宜理脾胃,此第一义也。

凡起病为脾胃十之八、九,脾病四肢不能为用,倦怠无力,口不知味,四肢热如火,或身无大热,冷汗自出,四君子、保元汤加附子;或溏泄,呕吐,自汗,脉微细无力,四君子加姜、附,二陈加煨姜,急理其脾。虽有杂证多端,亦不及虑矣。虚损潮热,升阳散火汤,后用大补。或日日潮热,或一寒一热,宜益气汤,重用黄 、甘草,此甘温除大热之法也。脉细数极,其病将危,五服不愈,治亦难矣。若中有脾胃现证,或寒或热,只从脾胃上医治,诸内伤作外感医,虽不死亦变劳弱,此生死关头也。杂证寒热间作而不齐,伤寒寒热齐作而不间力未至也。内伤其病多端,或发热,头痛,畏寒;或一日一次发热,热尽而汗,来日又同;

或胁痛,泄泻,变证无常,俱宜补中正方。或服表药而无汗,宜补中加羌活,防风

外感有汗便愈,不比内伤也。若寒热间作,一日一次,状如疟疾,腹中不和,口不知谷味,是内伤不足之证。若发热,热尽而汗出,恶寒,寒尽而热,汗出如冰,汗尽而热,热尽而汗,证无休息,头痛之极,二便不利,又无内胀,此是干涸不治。或腹中不和,懊 不识,发热无汗而不头痛,服补中汤五六帖不愈,谨防变劳,虽不死,亦必三五月方好。

内伤寒热,汗间作,一怕头极痛,二怕二便闭而短涩,三怕绝谷泻痢,虽非伤寒两感,亦是气血两虚,所以防其不治。

内伤虚损,宜保元汤加归、芎,发热畏寒加附、桂,甘温除大热,理必然也。泻者去当归,烦躁口干是津不到咽而干,非渴也,血虚故耳,切忌用白虎汤,宜保元汤加归身、灯草、竹叶、麦冬等味,不眠加枣仁三钱。倘病明系虚证,热极而汗,汗解后又热,汗出如水,阳随汗出,发泄在外而不归,保元加浮麦、牡蛎,或棉子仁炒焦煎服。心神不安,夜服安神丸又不愈,当用何法?须知下虚不能奉上,虚阳上并不能下达,保元加木瓜,使阳气内复,更用附子,吴茱萸贴足心,引之下行,小便不利加牛膝,大便不利加麻仁,里实六味汤加车前子。若泄泻、脉大,补中汤、保元汤加白术、附子;或有咳嗽,不必治也,或脉细数无力,泻利,气促,保元加木瓜,呕吐加陈皮、贝母、煨姜。自伤寒外,慎不可过用攻邪之药,恐元气不能胜,所以治宜缓也。

内伤证大便闭者,补中加苏梗、杏仁,小便不利加牛膝,汗多加白芍,有汗减升麻、加白芍,口干加葛根、五味。病久热不退,气短促者,保元加桂、附,烦躁加归、芍、麦冬、五味。若脉大,一热一寒,日日不退,六味汤加麦冬桂枝。大便闭结,内无大粪,不思登圊,切不可下,不求食,不腹饱,七八日便闭,亦常事耳。大便去而不去,气虚也,了而不了,血虚也。总宜益气汤,以白术当归消息盈虚之。

凡内伤证,若服竹叶石膏汤,须防失血,过二十一日必反;服黄柏等药,须防呕吐、泻内伤益气汤证,上焦两胁有病,俱是风热郁火,必加疏风散火之药,不宜姜、桂。惟下焦、中焦有病,姜、桂可以重用。

病证多端,但属内伤,有似十二经皆病者,俱宜从脾胃上调理,以脾胃乃诸经之本也。

内伤证,表热已解而湿热留于上焦者,于调理药内加茯苓、半夏清痰理湿;湿热留于中焦者,加木香、砂仁导湿实脾。

似伤风,乃内伤不足之证,饮食劳役所伤,亦恶风自汗,若在温暖处则不恶矣,与伤风自汗颇同。如居露地中,遇大风不恶,惟窗隙小风反恶之,风不尽恶,与伤风不同。内伤鼻流清涕,头痛,自汗,间有气少不足以息,语则气短怯弱,妨食,或食不可下,或不欲食,腹中不和,口不知谷味,小便黄赤,大便常难,或涩或结,或色黄如糜,或溏白色,心下痞,胸中闭塞如刀刺痛,有时胃脘当心而痛,两胁痛。相火上行,乱于胸中,热伤元气,气粗息喘,四肢不收,无气以动,懒倦嗜卧,外感俱无此证,故易为辨也,宜用补中益气汤。盖饮食劳倦,则心火乘其土位,肺先受害,不能管摄一身,营卫无润泽之资,故本方黄 最重,人参甘草次之。脾胃一虚,肺气先伤,重用黄 以益皮毛,不令自汗,上喘气短,损其元气,故用人参以补之。因心火乘脾,故用甘草以泻之,所谓急者缓之也。白术除胃中热,胃中清气下陷,用升、柴以提之。气乱于胸中,清浊相干,用陈皮以理之。阴火伤其生血之气,致营血亏而火炽,血中伏火,日夜煎熬,心与包络血减火盛,心乱而烦,用当归以和之,稍加黄柏以救肾水,且以泻阴中伏火也。如烦不止,加生地黄以补肾。水旺而火自平,如寒热,六腑之阴虚于外也;二便自利,五脏之阳虚于内也。

凡人素有病,若劳碌动作,反觉精神强健,此乃阴火沸腾,扶助于内,不知乃元气之不足也。故一静养,则阴火退而阳复,反觉神倦气弱矣。然而阳复内伤有向愈之机,阳复而愈,诸病皆然也。

内伤病久,必转病,而后阳气活动。脉弦者,转疟方愈;脉缓者,转痢方愈;肺气不足伤风咳嗽方愈。盖转疟是少阳阳气通也,转痢是阳明阳气通也,转伤风咳嗽是太阳阳气通也内伤胸满而喘,是阳气下陷,阴火上升,热伤元气,脾气不足也。若作有余之火,用桑皮等药泻之,是益虚其肺气矣。

凡似伤风咳嗽之证,乃因肺虚不能外卫皮毛所致者,宜用温肺汤以固肺为主。若用寒凉,则肺气益虚,不能生肾,肾水枯则相火旺,相火旺则骨髓蒸干,劳瘵所由作也。劳瘵不作泻者,阴血骨髓皆枯也;善食者,胃中火盛杀谷也。

内伤发热,是虚阳上浮,下寒而上热,内寒而外热,其热是假也。盖肝、脾、肾三阴在下,三阴中有三阳,若阳气虚,阴气胜,则三阳上逆,三阴独滞于下,太阴无阳明之阳,少阴无太阳之阳,厥阴无少阳之阳,阳浮于上,身热所由发也。(王胥山曰∶太阴,脾也;阳明,胃也;脾与胃相因为表里也。少阴,肾也;太阳,膀胱也;肾与膀胱相因为表里也。厥阴,肝也;少阳,胆也;肝、胆相因为表里也。有阴不可无阳,有阳不可无阴,一阴一阳,其相配乃所以相济,此天地之至理也。)故用炮姜回阳明于脾,肉桂回少阳于肝,细辛回太阳于肾,三阳下降,则火归原而热自止,故曰温肺汤,乃退热之圣药也。

内伤之证,中气虚也。中气者,当脐中空处,两胁中间也。脾气在中气之内,与中气相为根据倚,非即中气也。中气以空为贵,其所以能空者,由脾能运转,阳气上升而后中能空也。若脾气下陷,填塞其中,则脏腑之根蒂以伤,气血往来之道路以窒,病自此起矣。脾之所以能升者,由胃气升发,脾有所禀也。故脾气散精,上输于心,心输于肺,肺输于皮毛,轻清者入于经络为营, 悍者入于皮肤为卫。故凡饮食入胃,全赖脾气运之,其精气上行于肺,化为津液,肺复降下,四布入心、入脾、入肝为血,入肾为精;其浊者入于脐下之幽门、转于小肠,达于大肠,会于阑门,糟粕出于广肠。津液沁于膀胱,所以清升浊降,生生不息,即寿且康也。倘或饮食伤胃,脾无所禀,或劳役伤脾,不能转运,脾胃之气既滞于中,则金无所借以滋养,而不能生水,水无所借以相生,而不能制火,命门之火必过旺矣。命门之火与心包络,一脉相通。命门火旺,心火亦旺。胸膈之间无非阴火之炽,火乘土位则金失其职,火从而克之,故气高而喘者,阴气填塞于肺,肺气为之不利也。身热而烦者,火盛血干,心神无所安养,故躁而烦热也,是心肺之气病而着见于外者如此。故或似伤风,或似伤寒,皆阳气不足之所致也。若认作外感汗之,则肺气益虚,下之则阳气下陷,轻者多重,重者多死。故东垣《内外伤辨》曰∶外伤者是为有余,有余者宜泻之;内伤者是为不足,不足者宜补之,此补中益气汤所由设也。用人参、黄 、白术甘草当归以补气血,用陈皮以理气滞,用柴胡升麻以升清气,清气升,浊气自降,元气周流,营运不息,观之天地位而万物育

验案

一人内伤,身中困倦,食后恶心,此证全由脾阴不足。脾阴不足,则胃阳不升,而肝邪来侮扶金之药,则肾不治而自安,火不降而自平。盖金浮则水升,木沉则火降也。

一人身热,头患昏晕,言语恍惚,此上热也;泄泻,自汗,脐中痛,此下寒也。上实下虚,宜温宜汗,五苓散加炮姜、吴茱萸少许,水煎热服,一剂而愈。

一人十三岁,吃面饼后即洗浴遇惊,以致发热似伤寒。二、三日后右胁痛,下午潮热、口渴,用归脾汤加栀子饮之。盖受惊则气散,血不归络,浊气归心,淫精于脉。夫心以生血也,如心气散,则血不生而火炽,胁痛,潮热,口渴,血虚火炽。归脾汤益心气、养心血,所以