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 《证治准绳·杂病》 > 第六册·大小腑门

滞下

古以赤为热,白为冷。至金河间、李东垣始非之。刘谓诸痢皆由乎热,而以赤属之心火,黄属之脾土,白属之肺金,青属肝木,黑乃热之极而反兼肾水之化。其诸泻利皆兼于湿,湿主于痞,以致怫郁,气不得宣通,湿热甚于肠胃之中,因以成肠胃之燥,故里急后重,小便赤涩。谓治诸痢,莫若以辛苦寒药而治,或微加辛热佐之。辛能开郁,苦能燥湿,寒能胜热,使气宣平而已。行血则便血自愈,调气则后重自除。李从脾胃病者而论,则曰上逆于肺为白,下传于阴为赤。《卫生宝鉴》因谓太阴主泻,传于少阴为痢。由泄亡津液而火就燥,肾恶燥,居下焦血分也,其受邪者,故便脓血。然亦赤黄为热,青白为寒。丹溪谓滞下,因火热下迫而致里急后重,用刘氏之治湿热,李氏之保脾土,更复一一较量气血虚实以施治。三家皆发前代之未发,而举其要也。予尝因是而研究之,自其五色分五脏者言,则可见湿热之中,具有五邪之相挟。自其上逆下传气血者言,则可见五脏六腑十二经脉之气血,诸邪皆得伤之,而为痢之赤白。本自其湿热为病者言,则可见由来致成湿热之故非一端。自其分痢有虚实者言,则可见凡在痢病者中所有之证,如烦躁者,咽干舌黑者,哕噫后重者,腹痛者,胀满者,脚痛肿弱之类,悉有虚实之殊。是故予于痢证,直断之种种为邪入胃以成湿热,经脏受伤,其气伤则病于肺,血伤则传于心,心肺者,气血之主也,气血所行之方既病,安得不归所主之脏乎。而大小肠者,心肺之合也,出纳水谷,糟粕转输之官。胃乃大小肠之总司,又是五脏六腑十二经脉禀气之海。苟有内外之邪,凡损伤于经脏者,或移其邪入胃,胃属土,湿之化,胃受邪则湿气不化,怫郁而成湿热矣。或心肺移气血之病,传之于合,大肠独受其病,则气凝注而成白痢,小肠独受其病,则血凝注而成赤痢,大小肠通受其病,则赤白相混而下。胃之湿热,淫于大小肠者亦如之,其色兼黄。若色之黑者有二,如色之焦黑,此极热兼水化之黑也。如黑之光若漆者,此瘀血也。或曰治利从肠胃,世人所守之法也。今乃复求其初感之邪,与初受之经,将何为哉?曰∶病在肠胃者,是其标也,所感之邪与初受之经者,是其本也。且《内经》于治标本,各有所宜,施之先后,况所传变之法,又与伤寒表里无异,何可不求之乎,岂止此而已。至若肠胃自感而病,亦当以邪正分,或正气先虚而受邪,或因邪而致虚,则以先者为本,后者为标。与夫积之新旧亦如之。旧积者,停食结痰所化之积也。新积者,旧积去后而气血复郁所生者也。旧积当先下之,新积则不宜下,其故何哉?盖肠胃之腐熟水谷,转输糟粕者,皆荣卫洒陈六腑之功。今肠胃有邪,则荣卫营运至此,其机为之阻不能施化,故卫气郁而不舒,荣血泣而不行,于是饮食结痰停于胃,糟粕留于肠,与所郁气泣血之积,相挟成滞下病矣。如是者必当下之,以通壅塞,利荣卫之行。至于升降仍不行,卫气复郁,荣血复泣,又成新积,故病如初。若是者,不必求邪以治,但理卫气以开通腠理,和荣血以调顺阴阳,阴阳调,腠理开,则升降之道行,其积不治而自消矣。然而旧积亦有不可下者,先因荣卫之虚,不能转输其食积,必当先补荣卫,资肠胃之真气充溢,然后下之,庶无失矣。予数见俗方,惟守十数方治利,不过攻之、涩之而已矣,安知攻病之药,皆是耗气损血之剂,用之不已,甚至于气散血亡,五脏空虚,精惫神去而死。其固涩之,又皆足以增其气郁血泣之病,转生腹胀,下为足肿,上为喘呼,诸疾作焉。世人之法,何足守乎。

丹溪云∶痢初得之,必用调胃承气,及大小承气。有男子五十余,下利,昼有积,淡红色,夜无积,食自进。先吃小胃丹两服,再与四十丸,次六十丸,去积,却与断下。按此惟实者宜之,虚者以芍药汤、益元散、保和丸之类汤积。芍药汤,治下血调气。经曰∶溲而便脓血,知气行而血止也。行血则便血自安,调气则后重自除。益元散,治身发热,下痢赤白,小便不利,汤胃中积聚。下痢势恶,频并窘痛,或久不愈,诸药不止,须吐下之,以开除湿热痞闷积滞,而使气液宣行者,宜玄青丸逐之。《玄珠》利积丸亦可。《玄珠》云∶下痢赤白,腹满胀痛,里急,上渴引饮,小水赤涩,此积滞也。宜泄其热,中用清肠丸、导气丸,推其积滞而利自止矣。凡治积聚之证,轻则温而利之,清肠丸是也。重者天真散、舟车丸下之,下后勿便补之,其或力倦,自觉气少,恶食,此为挟虚证,宜加白术当归身尾,甚者加人参,若又十分重者,止用此药加陈皮补之,虚回而痢自止矣。丹溪治叶先生患滞下,后甚逼迫,正合承气证,但气口虚,形虽实而面黄积白,此必平昔食过饱而胃受伤,宁忍二三日辛苦,遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖,至三日后胃气稍完,与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤,而遽行承气,宁免后患乎。(以上汤积。)

戴云∶痢疾古名滞下。以气滞成积,积成痢,治法当以顺气为先,须当开胃,故谓无饱死痢疾也。凡痢初发,不问赤白,里急后重,频欲登圊,及去而所下无多,既起而腹内复急,宜用藿香正气散加木香半钱,吞感应丸,或苏合香丸、吞感应丸。(以上调气)赤痢血色鲜红,或如蛇虫形而间有血鲜者,此属热痢。宜藿香正气散加黑豆三十粒,五苓散加木香半钱,粟米少许,下黄连丸,或黄连阿胶丸、茶梅丸。热甚,服上项药未效,宜白头翁汤。赤痢发热者,败毒散加陈仓米一撮煎。若血色黯如瘀,服凉药而所下愈多,去愈频者,当作冷痢,宜理中汤,或四君子汤加肉果一钱,木香半钱。加减平胃散、青六丸、治血痢佳。诸血痢不止,宜多用地榆。《易简方》云∶血痢当服胃风汤、胶艾汤之类。

心经伏热下纯血,(色必鲜红)。用犀角生磨汁半,朱砂飞研二钱,牛黄三分,人参末三钱,和丸如麻子大。灯心、龙眼肉煎汤,下六七分。脾经受湿下血痢,用苍术地榆汤。血痢久不止,腹中不痛,不里急后重,槐花丸。干姜于火上烧黑,不令成灰,瓷碗合,放冷为末,每服一钱,米饮调下,治血痢神效。仲景云∶小肠有寒者,其人下重便血,可以此治之。(以上赤痢)。东垣云∶大便后有白脓,或只便白脓,因劳倦气虚伤大肠也,以黄 、人参补之。如里急频见污衣者,血虚也,宜加当归。如便白脓,少有滑,频见污衣者气脱,加附子皮,甚则加御米壳。如气涩者,只以甘药补气,当安卧不言,以养其气。戴云∶白痢下如冻胶,或如鼻涕,此属冷痢。先宜多饮除湿汤,加木香一钱,吞感应丸,继进理中汤。亦有下如 色,或如腊茶色者,亦宜用前白痢药。白蜡治后重白脓。

(以上白痢)。若感暑气而成痢疾者,其人自汗发热,面垢,呕逆,渴欲引饮,腹内攻刺,小便不通,痢血频并,宜香薷饮加黄连一钱,佐以五苓散、益元散,白汤调服。不愈,则用蜜水调。感暑成痢,疼甚,食不进,六和汤、藿香正气散各半帖,名木香交加散。(以上暑痢)。老人深秋患痢,发呃逆,呕者,黄柏炒燥研末,陈米饭为丸小豌豆大。每服三十丸,人参白术茯苓三味浓煎汤下,连服三剂即愈。切不可下丁香等热药。治冷利,腹中不能食,肉豆蔻去皮,醋面裹煨熟,捣末,粥饮下二钱匕。世俗治夏中暑痢疾,用黄连香薷饮加甘草、芍药、生姜神效者,盖夏月之痢,多属于暑。洁古治处暑后秋冬间下痢,用浓朴丸大效者,盖秋之痢多属于寒积,经所谓必先岁气,无伐天和者也。(以上秋痢)。《金匮》下痢腹痛,紫参汤主之。洁古云∶浓朴丸治处暑后秋冬间腹痛下痢大效。丹溪曰∶初下痢腹痛,不可用参、术,然气虚胃虚者可用。初得之,亦可用大承气、调胃承气下之,看其气病、血病,然后加减用药。腹痛者,肺经之气郁在大肠之间者,以苦梗发之,然后用治痢药,气用气药,血用血药。其或痢后糟粕未实,或食粥稍多,或饥甚方食,肚中作疼,切不可惊恐,当以白术陈皮各半煎汤,和之自安。粥多及食肉作痛者,宜夺食。夺食者、减其粥食,绝其肉味也。因伤冷水泻,变作赤白痢,腹痛减食热燥,四肢困倦无力,宜茯苓汤。下痢之后,小便利,而腹中满痛不可忍,此名阴阳反错,不和之甚也,越桃散主之。治痢止痛如神方,拣净川连片一两,净枳壳片一两,槐花三二两,用水浸,片时漉净,同川连先炒老黄色,次入枳壳再炒,待燥拣出槐花不用,止将黄连五钱,枳壳五钱,作一服,水煎七分去渣,调乳香、没药净末各七分五厘服之,次照前方再服一剂,腹痛即止,痢即稀,神效。此方有服之如醉者,乃药力行也,不妨。仲景建中汤,治痢不分赤白久新,但腹中大痛者神效。其脉弦急或涩,浮大按之空虚,或举按皆无力者是也。下利脓血稠粘,腹痛后重,身热久不愈,脉洪疾者,芍药黄芩汤。脓血痢无度,小便不通,腹中痛,当归导气汤。(以上腹痛。)下利赤白,里急后重,香连丸。

亦可用连二钱,姜半钱,为末和匀,温酒下。仲景云∶热利下重者,白头翁汤主之。下利脓血,里急后重,日夜无度,宜导气汤。大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛,用清凉饮子主之,其泄自止。茎中痛者,属厥阴,加甘草稍。里急后重多者,属少阴,加大黄,令急推去旧物则轻矣。《内经》曰∶因其重而减之。又云∶在下者引而竭之。里急后重,数至圊而不能便,皆宜进退大承气汤主之。下利赤白,后重迟涩,宜感应丸。或曰治后重,疏通之剂,罗谦甫水煮木香膏,东垣白术安胃散等方已尽矣。又有用御米壳等固涩之剂亦愈者何也?曰∶后重本因邪压大肠坠下,故大肠不能升上而重,是以用大黄、槟榔辈,泻其所压之邪。今邪已泻,其重仍在者,知大肠虚滑不能自收而重,是以用御米壳等涩剂固其滑,收其气,用亦愈也。然大肠为邪坠下之重,其重至圊后不减;大肠虚滑不收之重,其重至圊后随减。以此辨之,百不失一也。其或下坠异常,积中有紫黑色,而又痛甚,此为死血证,法当用桃仁泥、滑石粉行之。或口渴及大便口燥辣,是名挟热,即加黄芩。或口不渴,身不热,喜热手熨汤,是名挟寒,即加干姜。后重,积与气坠下,服升消药不愈者,用秦艽、皂角子、煨大黄当归桃仁枳壳黄连等剂,若大肠风盛,可作丸服。其或下坠在血活之后,此为气滞证,宜前药加槟榔一枚。后重当和气。积与气坠下者,当兼升兼消。升谓升麻之类,消谓木香、槟榔之类。《金匮》方,泄利下重者,以水五升,煮薤白三升,至二升去渣,以四逆散方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。凡用诸承气等药挨积之后,仍后重者,乃阳不升也,药中当加升麻升其阳,其重自去也。东垣云∶里急后重,数至圊而不能便,或少有白脓,或少血者,慎勿利之,宜升阳除湿防风汤。(以上里急后重)。其或气行血和积少,但虚坐努责,此为亡血证。

倍用当归身尾,却以生地黄、生芍药、生桃仁佐之,复以陈皮和之,血生自安。虚坐而不得大便,皆因血虚也。血虚则里急,加当归身。凡后重逼迫而得大便者,为有物而然。今虚坐努责而不得大便,知其血虚也。故用当归为君,生血药佐之。(以上虚坐努责)。《内经》脓血稠粘,皆属相火。夫太阴主泻,少阴主痢,是先泄亡津液而火就燥,肾恶燥,居下焦血分,其受邪者,故便脓血。然赤黄为热,青白为寒,治须两审。治热以坚中丸、豆蔻丸、香连丸。治寒白胶香散。或多热少寒,水煮木香膏。虚滑频数,宜止宜涩,宜养脏汤。溲而便脓血者,小肠泄也。脉得五至以上洪大者,宜七宣丸。脉平和者,立秋至春分,宜香连丸。春分至立秋,宜芍药柏皮丸。四时皆宜,加减平胃散。如有七宣丸证者,亦宜服此药,去其余邪,兼平胃气。(以上脓血稠粘)。

其或缠滞,退减十之七八,秽积未尽,糟粕未实,当以炒芍药、炒白术、炙甘草陈皮茯苓煎汤,下固肠丸三十粒。然固肠丸性燥,恐尚有滞气未尽行者,但当单饮此汤,固肠丸未宜遽用。盖固肠丸者,虽有去湿实肠之功,其或久痢体虚气弱,滑泄不止,又当以诃子、肉豆蔻白矾、半夏等药涩之,甚者添牡蛎,可择用之。然须以陈皮为佐,恐太涩亦能作疼。又甚者,灸天枢、气海。此二穴大能止泄。仲景云∶下利便脓血者,桃花汤主之。丹溪云∶桃花汤主病属下焦,血虚且寒,非干姜之温,石脂之涩且重,不能止血。用粳米之甘,引入肠胃。水煮木香膏、易简断下汤、白术安胃散、养脏汤。

五倍子为丸,赤痢、甘草汤下,白痢、干姜汤下,各十丸。乌梅二个煎汤。石榴一个烧灰,用酸石榴一个煎汤,调二钱。(以上滑脱)。东垣治一老仆,脱肛日久,近复下利,里急后重,白多赤少,不任其苦,此非肉食膏粱者也。必多蔬食,或饮食不节,天气已寒,衣盖又薄,寒侵形体不禁,而肠头脱下者,寒也,滑也。真气不禁,形质不收,乃血脱也。此乃寒滑,气泄不固,故形质下脱也。当以涩去其脱而除其滑,以大热之剂除寒补阳,以补气之药升阳益气,以微酸之味固气上收,名之曰诃子皮散,一服减半,再服全愈。养脏汤、地榆芍药汤。戴云∶脱肛一证,最难为药,热则肛门闭,寒则肛门脱。内用磁石研末,每二钱,食前米饮调下。外用铁锈磨汤温洗。(以上脱肛。)滞下,大便不禁,其大孔开如空洞不闭者,用葱和花椒末捣烂,塞谷道中。并服酸涩固肠之剂收之,如御米壳、诃子皮之类是也,神效。(大孔开)。痢久大孔痛,亦有寒热者,熟艾、黄蜡、诃子烧熏之。因热而痛,槟榔、木香、黄连黄芩干姜。因寒而痛,炒盐熨之。炙枳实熨之。丹溪用瓦片敲圆如铜钱状,烧红,投童子小便中,急取起,令干纸裹安痛处,因时寒恐外寒乘虚而入也,以人参当归陈皮作浓汤饮之,食淡味自安。(大孔痛)。痢疾不纳食,或汤药入口,随即吐出者,俗名噤口。有因邪留,胃气伏而不宣,脾气涩而不布,故呕逆而食不得入者;有阳气不足,胃中宿食因之未消,则噫而食卒不下者;有肝乘脾胃发呕,饮食不入,纵入亦反出者;有水饮所停,气急而呕,谷不得入者;有火气炎炽,内格呕逆,而食不得入者;有胃气虚冷,食入反出者;有胃中邪热不欲食者;有脾胃虚弱不欲食者;有秽积在下,恶气熏蒸而呕逆,食不得入者。当各从其所因以为治。以脉证辨之,如脾胃不弱,问而知其头疼心烦,手足温热,未尝多服凉药者,此乃毒瓦斯上冲心肺,所以呕而不食。宜用败毒散,每服四钱,陈仓米一百粒,姜三片,枣一枚,水一盏半,煎八分,温服。若其脉微弱,或心腹膨胀,手足厥冷,初病则不呕,因服粟壳、乌梅苦涩凉药太过,以致闻食先呕者,此乃脾胃虚弱。用山药一味,锉如小豆大,一半入银瓦铫内炒熟,一半生用,同为末,饭饮调下。又方,用石莲捶去壳,留心并肉,碾为末。每服二钱,陈米饮调下。此疾盖是毒瓦斯上冲心肺,借此以通心气,便觉思食效。丹溪用人参黄连(姜汁炒)浓煎汁,终日细细呷之,如吐再吃,但一呷下咽便开,痢亦自止神效。杨仁斋用参苓白术散,加石菖蒲末,以道地粳米饮乘热调下。或用人参茯苓、石莲子肉,入些菖蒲与之。戴复庵用治中汤加木香半钱,或缩砂一钱。(以上噤口痢)。其或在下则缠滞,在上则呕食,此为毒积未化,胃气未平证。当认其寒则温之,热则清之,虚则用参、术补之,毒解积下,食自进矣。泄痢久不安,脓血稠粘,里急后重,日夜无度,宜大黄汤。用大黄一两,锉,用好酒两大盏,浸半日,同煮至一盏半,去渣,分为二次,顿服之。痢止停服,未止再服,以利为度。又服芍药汤以和之,所以彻其毒也。服前药痢已除,宜以白术黄芩汤和之。丹溪治一人患痢百余日,百法不效。六脉促急,沉弦细弱芤,左手为甚,昼夜十行,视之秽物甚少,虽下清涕中有紫黑血丝,食全不进。此非痢也,宜作瘀血治之。以桃仁、乳香、没药、滑石,佐以槟榔、木香、神曲糊为丸。米饮下百余粒,至夜半不动,又根据前法下二百粒,至天明下秽如烂鱼肠者二升半,困顿终日,渐与粥食而安。按此方恐当有大黄,无则难下。又治族叔年七十,禀壮形瘦,夏末患泄痢至秋,百方不应,视之病虽久而神不瘁,小便涩少而不赤,两手脉俱涩而颇弦,自言胸微闷,食亦减。因悟此必多年沉积,癖在肠胃。询其平生喜食何物,曰喜食鲤鱼,三年无日不用。此积痰在肺,肺为大肠之脏,宜大肠之不固也。当与澄其源而流自清,以茱萸、陈皮、青葱、 苜根、生姜煎浓汤,和以砂糖,饮一碗许,自以指探喉中,至半时吐痰半升如胶,其夜减半,次早又服,又吐半升而痢自止。又与平胃散加白术黄连,旬日而安。

收涩用木香散、诃黎勒丸。(久痢)。休息痢,多因兜住太早,积不尽除。或因痢愈而不善调理,以致时止时作。宜四君子汤加陈皮一钱,木香半钱,吞驻车丸。只缘兜住积滞,遂成休息。再投去积,却用兜剂。张文仲用虎骨炙焦,捣末调服,日三匙效。

久痢、休息痢,虚滑甚者,用椿根白皮东南行者,长流水内漂三日,去黄皮切片,每一两配人参一两,入煨木香二钱,粳米一撮,煎汤饮之。(休息痢)。劳痢,因痢久不愈,耗损精血,致肠胃空虚,变生他证,或五心发热如劳之状。宜蓣莲饮,赤多倍莲肉,白多倍山药。痢后调补,宜四君子汤加陈皮一钱半,即异功散。或七珍散。恶甜者,生料平胃散加人参茯苓各半钱。诸病坏证,久下脓血,或如死猪肝色,或五色杂下,频出无禁,有类滞下,俗名刮肠。此乃脏腑俱虚,脾气欲绝,故肠胃下脱,若投痢药则误矣。六柱饮去附子,加益智仁、白芍药、或可冀其万一。痢后风,因痢后下虚,不善调将,或多行,或房劳,或感外邪,致两脚痿软,若痛若痹,遂成风痢。独活寄生汤,吞虎骨四斤丸。

或用大防风汤,或多以骨碎补三分之一同研取汁,酒解服。外以杜牛膝、杉木节、白芷、南星、萆 ,煎汤熏洗。丹溪云∶痢后风,系血入脏腑下未尽,复还经络不得行故也。松明节一两,以乳香二钱炒焦存性,苍术黄柏各一两,紫葳一两半,甘草半两,桃仁去皮不去尖一两,俱为末。每服三钱,生姜同杵细,水汤起二三沸服。邻人鲍子年二十余,因患血痢,用涩药取效,后患痛风,号叫撼邻里。予视之曰∶此恶血入经络证。血受湿热,久为凝浊,所下未尽,留滞隧道,所以作痛,经久不治,恐成枯细。遂与四物汤、桃仁红花牛膝黄芩陈皮甘草煎,生姜汁研潜行散,入少酒,饮之数十帖,又与刺委中出黑血,近三合而安。《宝鉴》云∶且如泻痢止,脾胃虚难任饮食,不可一概用克伐之剂,若补养其脾胃气足,自然能饮食。宜钱氏方中异功散。设或喜嗜,饮食太过,有伤脾胃,而心腹痞满,呕逆恶心,则不拘此例。当权用橘皮枳实丸一服,得快勿再服。若饮食调节无伤,则胃气和平矣。