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 《医述》 > 卷四·伤寒析疑

会通

问曰∶病有洒淅恶寒,而复发热者何?答曰∶阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。曰∶何谓阳不足?答曰∶假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。曰∶何谓阴不足?答曰∶尺脉弱,名曰阴不足;阳气下陷入阴中,则发热也。

阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实、阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存,治当扶阳为急,此补中益气之方为最巨也。(柯韵伯)

问曰∶病有不战不汗出而解者,何也?答曰∶其脉自微,此以曾经发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

内无津液,安能作汗?战由汗发,无汗故不战也。复用此字,须着眼妄治之后,内无津液,阴阳岂能自和!必当调其阴阳,不然脉微则为亡阳,将转成阴证矣。(柯韵伯)

问曰∶脉欲知病愈未愈者,何以别之?答曰∶寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧必愈。

阴阳和平,不是阴阳自和,不过是纯阴纯阳无驳杂之谓耳。究竟是病脉,是未愈时寒热不解之脉,虽剧当愈,非言不治自愈。正使人知此为阴阳偏胜之病,脉阳剧者当治阳,阴剧者当治阴,必调其阴阳,使其和平,失此不治,反加剧矣。(柯韵伯)

寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治,决死也。若计余命生死之期,期以月节克之也。

阴阳升降,以关为界;阳生于尺,而动于寸,阴生于寸,而动于尺,阴阳互根之义也。寸脉居上而治阳,尺脉主下而治阴,上下分司之义也。寸脉不至关,则阳不生阴,是为孤阳,阳亦将绝矣。尺脉不至关,则阴不生阳,是为孤阴,阴亦将绝矣。要知不至关,非脉竟不至,是将绝之兆,而非竟绝也,正示人以可续之机。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一着看法。夫上部有脉,下部无脉,尚有吐法;上部无脉,下部有脉,尚为有根;即脉绝不至,尚有灸法。岂以不至关便为死脉哉!看余命生死句,则知治之而有余命,不为月节所克者多耳。此又深一层看法。脉以应月,每月有节,节者,月之关也,失时不治,则寸脉不至关者,遇月建之属阴,必克阳而死;尺脉不至关者,遇月建之阳支,则克阴而死。此是决死期之法,若治之得宜,则阴得阳解,阳得阴解,阴阳自和而愈矣。(柯韵伯)

欲自解者,必当先烦,乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解也。

欲自解,便寓不可妄治意。诸经皆有烦,而太阳更甚,故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等证。盖烦为阳邪内扰,汗为阳气外发,浮为阳盛之脉,脉浮则阳自内发,故可必其先烦。见其烦必当待其有汗,勿遽妄投汤剂也。汗出则阳胜,而寒邪自解矣。若烦而不得汗,或汗而不解,则审脉定证,麻黄、桂枝、青龙随所施而恰当矣。(柯韵伯)

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少与饮之,令胃气和则愈。

如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。(柯韵伯)

太阳病,中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此。邪风被火热之害,可胜言哉!此际欲治风而火势沸腾,欲治火而风势壅遏,何从治之?唯利小便一法,如猪苓汤类,可以导湿滋干,清热润燥,使小便得利,则丙火得泄,而太阳之邪风,亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。(《后条辨》)

太阳病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风;大便硬,小盒饭数,而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

以上诸证,莫非阳强发厥,尽虚其下之象。推求其原。一皆火热入胃,胃中水竭,至于如此。熨背之害,可胜言哉!此时欲治风而风已上解,欲治火而火无出路,何从治之?唯通大便一法,可以彻邪去遏,润之、导之,及多大便已,然后下陷之阳邪,复上升而散,头卓然而痛,久郁之阳气,得下彻而通,其人足心必热,以邪气随谷气而出,无复壅遏,故曰谷气下流也。合而观之,上条病源,在血气流溢,失其常度,邪尚在经,故以利小便治之;此条病源,在火热入胃,胃中水竭,邪已入腑,故以通大便去之。从来未经指出,必欲待小便自利,大便自多。岂有邪火炽甚之时,而能使小便自利,大便自多也哉!(《后条辨》)

此节匀作五段看∶太阳病句,是言病证;反熨其背,至谵语,是误治后变证;十余日三句,是推原以后不治病,势所必至,正见得一下可愈,意在言外,故其汗至反不数,是推原欲解不解,余邪未散,正气未复光景;及多至下流故也,是料定正气稍复欲愈,病轻之状。学人细认此篇见病势治法,跃然目前,然此必强壮之人,故能经此种种危候。文中不言脉理,意可想悟。倘遇素虚尺迟,安能保其生乎?(周禹载)

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁;到经不解,必圊血,名为火邪。

此条名之曰为火邪,示禁也明且深矣。故喻氏治火邪,即治血之善方,洵为有得也矣。(魏荔彤)

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。

○凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

发汗后,津液既亡,小便不利者,勿治之。是禁其勿利小便,非得其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血、亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自;阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。(柯韵伯)

太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独;复加烧针,因心烦,面色青黄,肤 者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

曰难治,然主治者之婆心,终不恝然。言易愈,虽表里俱虚,阴阳俱竭,仍当主治于回阳,急求复其正也。

阴之竭不治而亦治,阳能生阴之义也。不出方者,当于治痞诸方升阳散阴者明其法,又何可一言以蔽之乎?(魏荔彤)

营气微者加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

火为阳邪,必伤阴血,治此者当以救阴为主。(张路玉)

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中脉迟者,不可发汗。何以知之?以营气不足,血少故也。

将欲攻表,先须照顾里虚。如里气不足者,或需待其自解,或人力之补助。(吴灵稚)

脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚;须表里实,津液自和,便自汗出愈。

程注谓须用表和里实之法治之,亦足匡补仲景之法。而未出方。愚谓建中、新加之属,可以酌用。要在升阳透表,温中和里而已。方、喻俱谓此证乃阴虚,则非愚所敢宗。(魏荔彤)

咽喉干燥者,不可发汗。

○淋家不可发汗,发汗则便血。

○疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

○衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能 ,不得眠。

○亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

○汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。

○咽中闭塞不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。

○咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥冷。

○诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。

咽喉干燥,不可发汗,常器之云∶当与小柴胡汤;石顽曰∶宜小建中汤。淋家不可发汗,发汗必便血,常云∶当与猪苓汤;石顽曰∶未汗者宜黄 建中汤。疮家不可发汗,王日休云∶当用小建中汤加归、 ;常云∶误汗成痉者,宜桂枝葛根汤;石顽曰∶漏风发痉者,宜桂枝加附子汤。衄家不可发汗,许叔微云∶当用黄建中汤,夺汗动血者,加犀角;吕沧洲云∶宜小建中汤加葱豉。亡血家不可发汗,常云∶当用小柴胡汤加芍药;石顽曰∶宜黄 建中汤,误汗振栗者,宜苓桂术甘汤加当归。咽中闭塞,不可发汗,庞安常云∶当用甘草干姜。孙兆云∶宜黄 建中汤加葱、豉;误汗吐血者,宜炙甘草汤;厥冷者,宜当归四逆汤。咳而失小便者,不可发汗,郭白云云∶当与甘草干姜汤,或当归四逆汤;石顽曰∶未汗者,宜甘草干姜汤加葱、豉;误汗厥冷者,宜当归四逆汤;汗后小便反数者,宜茯苓甘草汤。诸脉得数动微弱者,不可发汗,郭云∶当用小建中汤,王云∶误汗烦燥便难者,宜炙甘草汤。汗家重发汗,小便已阴疼者,常云∶宜禹余粮丸。(《伤寒缵论》)

未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。

阳虚耳聋,与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心,加之耳聋,阳虚极矣!尝见汗后阳虚耳聋,诸医施治,不出小柴胡加减,屡服愈甚,必须大剂参、附,庶可挽回。(《伤寒缵论》)

病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

脏结之所以不可攻者,从来置之不讲,以为仲景未尝明言,后人无从知之。不知仲景言之甚明,人第不参讨耳。夫所谓不可攻者,乃垂戒之辞,正欲人详审其攻之之次第也。试思脏已结矣,匪攻而结胡由开耶?前篇谓其外不解者尚未可攻,又谓下利呕逆不可攻,又谓表解乃可攻痞,言之已悉。于此特出一诀,谓脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,则证不在六经之表里,而在上下焦之两途,欲知其候,但观舌上有苔滑与否,有之则外感之阳热,挟痞气而反在下,素痞之阴寒,挟热势而反在上,此与里证已具,表证未除者,相去不远,但其阴阳悖逆,格拒不入,证转凶危耳。此而攻之,是速其痛引阴筋而死也!不攻则病不除,攻之则死。所以以攻为戒。是则调其阴阳,使之相入,而苔滑既退,然后攻之,则热邪外散,寒气内消,其脏结将自愈矣。(喻嘉言)

此条仲师不出方,惟有急以纯阳辛热之剂,开其闭结而回绝阳于一线,亦起死回生之法也。阅原文全无一毫热气,不知方喻二注,谓热在丹田,出于何书。思胁下、脐旁、少腹、阴筋俱为阴邪固冱之所,丹田四面受敌,何处容此热气着迹?姑存阙疑可耳。(魏荔彤)

下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

误汗亡阳,误下亡阴,故内外俱虚。虽不出方,其用附子回阳,人参益阴,已有成法,不必赘也。(《伤寒缵论》)

阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

此证乃正虚邪实,杂合水湿痰饮以成其硬满。仲师不出方,在人临时审谛而已。察其寒热虚实,宜于泻心诸方中求治法,不于承气诸方中求治法也。(魏荔彤)

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

此条诸注未合。喻谓得汤转剧,属太阳,谬矣。程谓仍与吴茱萸,亦胶柱之见也。主治者见兹上热下寒之证,则有黄连炒吴萸、生姜干姜一法,为温中而不僭上,或热因寒用,以猪胆为引,如用于理中汤之法,或亦有当乎?(魏荔彤)

阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

此迟乃兼涩之迟,非沉迟之迟。谓之虚而兼湿热则可,谓之虚寒则不可。治以除湿培土为君,清热消疸为臣佐,斯得仲师心法也。(魏荔彤)

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

阳明气血俱多,故多汗。其人久虚,故反无汗。此又当益津液,和营卫,使阴阳自和,而汗出也。(柯韵伯)

此胃热协寒邪郁于皮肤之证。言久虚者,明其所以不能透表之故,宜用桂枝二越脾一汤,非谓当用补也。(《伤寒缵论》)

按∶此条论,仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄 汤。郭雍云∶宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。(汪琥)

阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。

○脉浮发热,口鼻干燥能食者,则衄。

二条但言病机,不及脉法,治宜桃仁承气、犀角地黄辈。(柯韵伯)

愚按邪入血分,热甚于经,故欲漱水;未入于府,故不欲咽。使此时以葛根汤汗之,不亦可以夺汗而无血乎?(周禹载)

脉浮发热,则在经而不在里;口鼻干燥,阳明经热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。宜治以黄芩、芍药辈。(程扶生)

柴胡汤已,渴者,属阳明也。以法治之。

喻氏因仲师不出方,更为之说,言用五苓、白虎等汤,贻害不浅。不知仲师所谓属阳明者,乃言服小柴胡汤,非治少阳、阳明不对也。乃服后,少阳、阳明之证虽可愈,而阳明之津液未必遽复,所以用小柴胡本有加减之法,立此令人勿惑于一渴而漫议小柴胡有误,终是顾虑阳明之津液,未能尽善所致耳。苟知此渴系胃中津亡之故,则用小柴胡汤时,已如法矣,何必又言以法治之乎?仲师所言以法者,岂有他法!试观小柴胡汤下,原有加减之法,明言若渴者,去半夏加人参、栝蒌根,则是《经》文本有成宪,诸注自不留心,而谬为自用。胃中津亡则渴,五苓用之,津益亡。胃中燥气作渴,迥非实热可比,白虎用之,虚且寒矣。(魏荔彤)

按∶风寒之邪,传至少阳,起先不渴,里证未具也。及服柴胡汤而渴反加,则邪归阳明之府,断乎无疑。

不言治法,而曰以法治之者,正以外证未罢,当用本汤去半夏加栝蒌法;里多外少,当用大柴胡法;若全入里,则用小承气法,庶近病情。(周禹载)

伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

愚按腹满固里证具,而哕则外邪未尽也。乃仲景竟云∶视其前后何部不利,利之愈。岂圣人置表证不问耶?如利前谓五苓散,利后有大柴胡,则桂枝柴胡解外者也。若竟以承气为解,大失仲景两解立言之旨。(周禹载)

伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,则烦而悸。

此处云属胃,胃虚故也。和胃不曾出方。然玩胃不和则烦而悸,当是小建中汤。以下有二、三日心中悸而烦者,小建中汤主之之条也。(程郊倩)

少阳少血,虽有表证,不可发汗。发汗则津液越出,相火燥,必胃实而谵语,当与柴胡以和之。上焦得通,津液得下,胃气因和。若加烦躁,则为承气证矣。(柯韵伯)

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具;小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

欲吐不吐,心烦,肾气上逆之征也。自利而渴,加以口燥舌干,引水自救,似乎热证之形,然肾热则水道黄赤;若小便色白,又非肾热,乃下焦虚寒,不能制水,仍当从事温法。不可误认为热,而轻投寒下也。(喻嘉言)

病患脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。

亡阳者,虚阳不归其原,皆由少阴不藏所致。故上焦从火化而咽痛呕吐,下焦从阴虚而下利不止也。宜八味肾气丸主之。(柯韵伯)

当用温经散寒之法,不言可知。(喻嘉言)

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

当急行温法,又可见矣。(喻嘉言)

厥而脉紧,不可发汗,发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。

以上四条,皆少阴经虚寒坏证也。仲景俱不出方。详少阴病欲吐不吐一条,宜真武汤。病患脉阴阳俱紧一条,宜附子汤加桔梗、赤石脂。少阴病脉微一条,宜白通加人尿、猪胆汁。此条厥而脉紧,则当用四逆汤温之。

反误发汗,致声乱、咽嘶、舌萎,不可救矣。(张路玉)

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

当归四逆,和营透表,兼疏利膀胱为合法也。(张路玉)

少阴病,便脓血者,可刺。

若不用刺法,当从事白头翁汤;设更兼咽干,心烦不得卧,又须黄连阿胶汤为合法耳。(张路玉)

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

手足温者,乃真阳未离,急用白通、四逆之类,温经散寒,则邪退而真阳复矣。故曰可治。(沈明宗)

少阴病,恶寒而蜷,时时自烦,欲去衣被者,可治。

设见躁逆闷乱,扰攘不安,手足厥冷,脉反躁急,或散大无伦者,皆死证也。(张路玉)

少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。

少阴属肾,主水者也。少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化,而转属于胃,故发谵语;津液内竭,故小便难。是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳。(《医宗金鉴》)

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

此必有恶寒欲呕证,故加桂枝以散寒,半夏以除呕,若夹相火,则辛温非所宜矣。(柯韵伯)

伤寒先厥后发热,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止。必便脓血。便脓血者,其喉不痹。

喉痹者,桔梗汤;便脓血者,白头翁汤。(张路玉)

伤寒一二日至四五日而厥者,必发热。前热者,后必厥。厥深者,热亦深。厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

前云诸四逆厥者,不可下矣。此云厥应下之者,其辨甚微。盖先四逆而后厥,与先发热而后厥者,其来迥异。故彼云不可下,此云应下之者,以其热深厥深,当用苦寒之药,清解其在里之热,即名为下,从未闻有峻下之法也。(《尚论篇》)

一友云∶厥应下之,下之为言,泄也。不指定承气言,故不出方。肝属阴而恶燥,凡酸咸润下之品,亦阴之泄也。此说非不可从,然细思之,仲景于《厥阴篇》,无一条无方者,其所以不出方者,皆有所伏,而欲人互得之也。岂于下之之条,欲人另自融会,当不其然,下利谵语条,小承气汤一方,在阳明原为和剂,以减去芒硝,只下邪热,非下胃实,则里有邪热者,何不可互用也。(程郊倩)

此指热伤气而言,是胃热而不是胃实,非三承气所宜。厥微者,当用四逆散,芍药、枳实以攻里,柴胡甘草以和表也。厥深者,当用白虎汤,参、甘、粳米以扶阳,石膏、知母以除热也。(柯韵伯)

伤寒热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日,小便利、色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

○下利寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

此少阳半表半里证,微者小柴胡和之,深者大柴胡下之。(柯韵伯)

热不除而便血,可用犀角地黄汤。(郭雍)

此条与上条厥呕胸胁烦满者,虽有轻重之殊,而治法不异,并宜白头翁汤;脓血止,宜芍药甘草汤。(张路玉)

此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉,非反也,得浮脉则为反矣。论无治法,宜以仲师黄芩汤治之。(汪琥)

病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。

当用温用灸可知。(喻嘉言)

下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。

合用浓朴生姜半夏甘草人参汤,以温胃消胀为务也。(张路玉)

呕家有痈脓者,不须治呕,脓尽自愈。

此谓热气有余,必发痈脓,未有不呕者。然此为内实之呕,而非外邪之呕也。乃可以辛散之药投之乎?不言治法而曰脓尽自愈,则治法已善为人言之矣。总以热结多血之脏,无论在肺在胃,不离乎辛凉以开结,苦泄以排脓,甘寒以养正,使脓尽而呕自止耳。(《伤寒论三注》)

呕家有脓,不须治呕,脓尽自愈者,此言胃脘痈也。盖阳明多气多血,故脓尽自能生肌长肉,而胃自完。

若咳吐脓血而为肺痈,则多死少生,治亦惧其不愈矣。故《金匮》言始萌可救,脓成则死。(《医参》)

病患身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

东垣云∶当不从内外,从乎中治。谓以小柴胡和之。愚以为未传少阳,岂可先用此汤?身热畏寒属阳虚,身寒畏热属阴虚。阳虚者治宜黄 建中,阴虚者治宜当归建中。(《伤寒论三注》)