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 《医述》 > 卷四·伤寒析疑

问难

从霜降以后,至春分以前,凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。

问∶从霜降以后,至春分以前,凡有触冒者,名曰伤寒。余时则非伤寒也。其有曰立夏得洪大脉是其本位,其人身体苦疼重者,须发其汗,非伤寒而何?答∶冬月伤时令之寒,春月伤时令之温,夏秋伤时令之暑、湿热,此四时之正病也。然夏秋亦有伤寒,冬春亦有伤暑、伤湿,乃四时之客病,所谓异气也。此仲景特于湿家不可发汗之外,另竖一义。盖以夏月得洪大脉,是心火之本脉,其人身体苦疼重,又似湿土之本病,恐后学误遵湿家不可发汗之条,故以此辨析之耳。见湿病,虽夏月脉必濡弱,不能洪大,且额上有汗,非如伤寒病腠理闭密,即在夏月亦必无汗之比也。又见洪大既为夏月本脉,断无当暑汗不出而身体疼重之理也。两相比照,则其疼重,仍系太阳经伤寒无疑。但在夏月受邪原微,见证亦轻,令人难辨,故于脉法中析此大疑,以昭成法。可见不但冬春正病,有汗为伤风,无汗为伤寒;即夏秋正病,有汗为伤暑、伤湿,无汗为伤寒,参脉辨证,了然明矣。(喻嘉言)

凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

问∶凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。而有曰∶病患苦发热,身体疼,其人自卧,其脉沉而迟者,知其瘥也。曰沉、曰迟,非阴脉乎?岂亦有阳病见阴脉而愈耶?答∶凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。此二语乃伤寒脉法,吃紧大纲。至其比例详情,自非一端可尽。如厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈,是阴病贵得阳脉也。如谵言妄语,脉沉细者死,脉短者死,脉涩者死,是阳病恶见阴脉也。又如太阳蓄血病,六、七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,下血乃愈。此亦阳病见阴脉,仲景复推出可生之路,见六、七日太阳之表证仍在,自当见大、浮、数、动、滑之脉,设其人脉微而沉,自当比动数变迟之条,而证成结胸,今乃反不结胸者,明是阳邪不结于太阳之经,而结于太阳之府也;膀胱蓄血,势必发狂而成死证,急下其血,庶结邪解而乃可愈耳。又如厥阴下利,寸脉反浮数,此阴病得阳脉,本当愈者,设其人尺中自涩,则是阳邪陷入阴中,其浮数之脉为血所持而不露也;然阳邪既陷入阴,寸脉不加浮数,则阳邪亦属有限;今寸脉反浮数,其在里之热炽盛难除,更可类推,故知其必圊脓血,而成半死半生之证也。合两条论之,上条可愈之故,全在阴脉见,脉既转阴,阳邪原有限也;下条难愈之故,全在阳脉见,阳邪既从血下出,阳邪不尽,血必不止,万一血尽而阳邪未尽,能免脱阴而死乎?可见阴病、阳病二语,特举其大纲,至微细听人自会耳。

大纲云者,谓证属于阴,其脉反阳,必能鼓勇以却敌;证属于阳,其脉反阴,必难婴城以固守。故得涩、弱、弦、微之脉者,其人气血精津未病先亏,小病且难胜,况能胜传经之热病哉!尊问疑阳病见阴脉亦有愈者,兹正大彻之关,但所引病患苦发热一段,此不过验病之法耳。谓病患苦发热身体疼,到诊脉时其人安卧,则不见有发热身疼之苦矣。加以脉沉而迟,表邪又未入里,其从外解无疑。所以知其瘥耳。(喻嘉言)

脉双弦而迟者,必心下硬也。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承气汤。

问∶设遇此证,果可下否?答∶脉双弦而迟,谓左右皆然,乃阴寒内凝,所以心下必硬,其脉其证,必因误下,邪未尽退,而反致其虚寒也。《论》云∶脉双弦者,寒也。皆大下后虚脉。所以于结胸条论脉,谓太阳病脉浮而动数,医反下之,动数变迟,一以误下,而脉变双弦,一以误下,而脉变迟,可互证也。结胸条以其人邪结在胸,不得已用大陷胸汤,涤去胸间之邪,则与用大承气汤峻攻肠中之结者悬矣。然且谓脉浮大者不可下,下之则死,是并陷胸汤亦不可用也。垂戒甚明。双弦脉即欲用下,当仿用温药下之之例,今反谓宜大承气汤下之者何耶?至于脉大而紧者,阳中有阴,明谓伤风有寒,属大青龙汤证,其不可下更明矣。两段之文,迥不相蒙,叔和汇凑一处,指为可下之证,贻误千载,诚斯道之厄也!(喻嘉言)

脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。

问∶此之结促,与桂枝去芍药加附子之促,炙甘草汤之结,何处分别?曰∶促结则同,而脉势之盛衰自异。彼之促者疲于奔而自憩,彼之结者不能前而代替,总非关于前途之阻也。此处之结促,曰阳盛阴盛;彼处之结促,是阳虚阴虚。此处曰病脉,彼处曰脉病。二脉虽有盛衰之别,然渐退则吉,渐进则凶,一也。(《伤寒分经》)

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微发汗,躁不得眠。

问∶此一节有阙文否?答∶叔和以濡、弱、微、涩之脉见,为阳气与阴血两虚,分类于《不可汗》、《不可下》二编之首,推其所以不可汗、下之故,岂非以阳证阴脉乎?而阳证阴脉,大率归重在阳微一边。观下文云阳微发汗,躁不得眠;又云阳微不可下,下之则心下痞硬,瘥可睹矣。其中风汗出而反躁烦一语,最为扼要。见无汗之躁烦,用大青龙汤不对,且有亡阳之变,况于有汗之躁烦,其亡阳直在转盼间,此即用真武汤尚恐不及,何可更汗更下乎?本非阙文,但叔和未会仲景之意,类此不一而足,反觉重复缠扰,而令读者茫然耳。(喻嘉言)

太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、躁烦不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。

或问∶渴用白虎汤宜也,其用五苓散走津夜,何哉?答曰∶白虎之治渴,为燥气设也,胃火烁肺之故;五苓之治渴,为湿气设也,阳水侮心之故。凡水津不能四布者,心火必不肯下行也,别在口虽干而舌不燥。(程郊倩)

胃中干而欲饮,此无水也,与水则愈。小便不利而欲饮,此蓄水也,利水则愈。同一渴而治法不同,盖由渴之象及渴之余证,亦各不同也。(《伤寒类方》)

伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

太阳证,外病未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

或问∶大柴胡汤,泻也;桂枝人参汤,补也;何为皆治下利、心下痞硬?曰∶此非里热,乃下之早,因作痞。里虚协热而利,表又不解,故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,表和而里病也;以心下痞硬,故为实,当以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同,而虚实之证有别,故用药有攻补之异。

○又问∶大柴胡若内烦里实者,固宜用也;其呕而下利者亦用之,何也?夫治病节目,虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻,里实者虽吐利而可下。

《经》曰∶汗多则便难脉迟,尚未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡软为里虚;呕吐而下利,心下痞硬,为里实也,下之当然。况太阳病过经十余日,及二三日下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有参差,其里实同一机也。皆与大柴胡者,宜也。(张兼善)

问∶此理中加桂枝也。设遇此证,解表用桂枝可也,协热利而用理中,人所不敢,仲景神明,必有妙义欤?

答∶太阳经表邪未解而误下,以致协热而利,心下痞硬,设腹中利止,则里邪可从里解,乃利下不止,是里邪漫无解期也。设胸中结开,则表邪可从表解,乃心下痞硬,是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪,全藉中气为敷布,夫既上下交征不已,中气且有立断之势,其能解邪开结乎?故舍桂枝人参汤无他法也。若以协热之故,更清其热,斯殆矣。余每用此法,病者得药,腹中即响若雷奔,顷之痞硬开,下利止,捷于反掌。可见握枢而运,真无为之上理矣。按泻心汤中治痞硬下利,用甘草干姜人参各有其义,从未有用术之法也。此因下利不止,恐其人五脏气绝于内,不得已而用术,故不曰桂枝理中汤,而更其名曰桂枝人参汤,岂非谓表邪未尽,不可用术立法耶?(喻嘉言)

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

问∶相传仲景全方止得一百一十二道,因有新加一汤,故名为一百一十三方,其说然欤?答曰∶此后人之呓语也。仲景意中,明明桂枝汤不欲与人参并用,以桂枝能解肌表之邪、人参反固肌表之邪故也。然在误汗误下以后,表里差错,正气虚微,余邪不解,则有不得不用之证。如上编太阳病外证未除,而数下之,遂协热而利,心下痞硬,表里不解,用桂枝理中汤,乃革去理中之名,但曰桂枝人参汤者,即此意也。人参尚主半表,故曰新加。理中则全不主表,故革其名。凡此皆仲景精微之蕴也。然桂枝人参汤中去芍药者,以误下而邪入于阴,芍药主阴,不能散阳邪也。桂枝新加汤中倍芍药者,以误汗而阳虚邪凑,恐阳孤无偶,用芍药以和之,俾不至散乱也。故用法必识立法之意,斯用之各当矣。(喻嘉言)

此条喻注,谓在表寒邪未尽,何其谬乎?桂枝人参之固表,芍药之酸收,无一为治表之品,仲师不若是之戆也。或谓喻意以为三者皆治其里,而表自解;然究未明此证系营血自生之寒,凝聚为害,故为含糊影响之说而已。苟明乎姜、桂、芍药之用,为阳药入营阴,而以人参大力者负之而趋,则不必支离其语,而大白矣。通则不痛,痛则不通,今痛则阴凝而不通也。在表为浮,在里为沉,今沉而不浮,则非在表之邪未尽也。阳为数为浮,阴为迟为沉,今阳凝则沉迟兼见,是必不可以表言也。不明此证身疼痛、脉沉迟之义而遵用仲师之方犹可也,苟信喻注在表寒邪未尽之言,而复发其汗,则误人多矣。(魏荔彤)

发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

问∶发汗后,桂枝既不可行,麻黄可行耶?无大热,石膏可行耶?义不可知也。答∶治伤寒先分营卫受邪,桂枝、麻黄二汤,一彼一此,划然中分,果真为麻黄汤证,断无混用桂枝之理。故发汗以后,得汗而热少除,但喘尚未除者,更与麻杏石甘汤治之则愈。此中颇有奥义,盖太阳之邪虽从汗解,其热邪袭入肺中者,无由得解,所以热虽少止,喘仍不止,故用麻黄发肺邪,杏仁下肺气,甘草缓肺急,石膏清肺热,即以治足太阳膀胱经药,通治手太阴肺经,为天造地设之良法也。倘更误行桂枝,能不壅塞肺气,而吐痈脓乎?(喻嘉言)

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。

问∶脉微弱者,此无阳也,不可发汗;方中桂枝、麻黄、石膏、生姜,能不发汗耶?答∶太阳病,风伤卫则用桂枝汤解肌,寒伤营则用麻黄汤发汗,风寒两伤营卫,而加烦躁,则用大青龙汤峻发其汗,此定法也。

于中复有最难用法一证,如太阳病,发热恶寒,热多寒少,谓风多寒少也∶风多则麻黄汤为不可用,寒少则桂枝汤又不能去寒,加以脉见微弱,其人胃中复无津液,是汗之固万万不可,欲不汗,其微寒终不外散,虽有桂枝二麻黄一之法,施于此证,尚不中 。何者?桂枝二麻黄一,但可治热多寒少,而不可治脉微弱故耳。于是更改麻黄一为越婢一,示微发于不发之中。越婢者,不过麻黄、石膏二物,形容其发散之柔缓,较女婢尤为过之,正可胜微寒之任耳。所以然者,以石膏能解阳明之热,热解则津液复生,而不名无阳,此天然妙合之法,仲景之精义也。(喻嘉言)

伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

或问∶汗液,阴也,误发而何以亡阳?方中所用诸药,俱阳品也,又何以能益阴生液?答曰∶汗液虽为阴,然实由阳化,故汗出而阳微。诸药虽为阳,然生阳即所以安阴,阳气聚则阴敛生津,阳气散则阴扰耗津,阴阳相济者吉,相悖者凶。

○问∶龙、蛎治水邪之品,何以复能治火邪?答曰∶水邪侵扰于心下,用其涩以成淡渗之功,火邪扰乱于心中,用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡,患在发越,不用芍药之酸,恐其不足以扶阳,易以龙、蛎之涩,喜其足以收阳,阳不发越于躯外作汗,则复收于心内生液矣。心液既足,神复安矣。(魏荔彤)

此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳,乃亡其阴中之阳,故用四逆辈,回其阳于肾中。此乃以火逼汗,亡其阳中之阳,故用安神之品,镇其阳于心中。各有至理,不可易也。(徐灵胎)

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴;服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。

问∶既寒去欲解,不用药可矣。必用小青龙何也?答∶伤寒心下有水气,咳而微喘,此水寒相搏,而伤其肺也。伤寒故发热,水停心下故不渴,内水与外寒相得益彰矣。今服汤已,而渴,明是表药之甘温,克胜其外袭之寒,所以知证为欲解也。然尚未解者,外寒为内水所持,开解最难,故必更用小青龙以逐之,令其寒从外出,水从下出,斯一举而开解无余耳。不然,纵外寒渐散,其水气之射肺中者,无由得出,异日能不为喘喝乎?(喻嘉言)

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解;所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

问∶衄家不可发汗,衄而已解,不用麻黄可也,何复用耶?答∶衄家不可发汗者,乃不病之人,平素惯衄,及病伤寒,则不可发汗,所谓夺血者无汗。若强发其汗,徒动其血,如下厥上竭之类也。伤寒之人,寒气深重,其热亦重,热迫血行,因而致衄;衄乃解者,不过少解其烦瞑,未能解其深重之寒也,故必再用麻黄汤以发其未尽之沉滞,一以尽彻其邪,一以免其再衄,此定法也。仲景复申二法,其一云∶太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈;此则不用麻黄汤也。曰身无汗,必系已用麻黄汤而未得汗,然亦足以推发其势,而致自衄也。以其人既无发烦、目瞑之证,则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶?其一云∶伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。此因全不发其汗,因而致衄,是一衄不能尽彻其邪,仍当用麻黄汤以发之,邪始彻也。参二条以会用法之意,了无疑惑矣。(喻嘉言)

问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言∶夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚。风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急;重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

问曰∶证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰∶主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方方皆有别名然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家如此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶?夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴暖以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法治之,即是按用桂枝黄芩之法也。所以病患得之便厥,明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤,何至是耶?故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶?阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,谵语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言。岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,未几,即以桂、附、干姜尾其后,固知其厥不久,所以断云夜半手足当温,况咽干谵语,热证相错,其非重阴冱寒可知,故才得足温,即便以和阴为务,何其审哉!(喻嘉言)

喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩,此无据之说,恐不足信。又谓古法失传,既失传矣,何从而知之?或问∶阳旦、阴旦之说,林北海先生亦言喻说甚佳,子乃不从,何也?

答曰∶圣人曾言之矣,不征不信,不信故不从。又问∶子之说阳旦为桂枝加附子,非加黄芩,何所征信乎?答曰∶征信于仲师之原文,一曰反与桂枝汤;又曰证象阳旦,按法治之而增剧;又曰病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。则知桂枝汤非别,乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别,即因加附子参其间者也。此所以从之无疑也。又问∶子言桂枝阳旦汤,为加附子。桂枝之阴旦汤,将何所加乎?答曰∶阴旦之名,亦喻注中所有,未暇详考。别有征信,何敢言之?阙疑可耳。(魏荔彤)

桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

言服桂枝,即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问∶子何以知此为加附子之阳旦汤?答曰∶于大汗出后,大烦渴知之也。大汗出者,以附子参其间,增桂枝令汗出也;大烦渴者,即胃病津亡,谵语之轻者也。苟非加附子,但服桂枝,乃敛汗固表之药,何以大汗出?内有芍药收阴敛液,何至大烦渴乎?故知为阳旦之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦,又曰证象桂枝,可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。

○或问∶即如子言,然彼条救误,用甘草干姜汤,此条何忽用白虎加人参乎?答曰∶以诊别之,彼条脉浮,此条脉洪大,中阳强弱已不同矣。又以证别之,彼条自汗出,此条大汗出;彼条烦躁,此条大烦而渴;彼条虽咽干而不能大饮水,此条渴欲得水以救焚;彼皆中虚阳浮,此皆中实热盛,何可同日而语乎?(魏荔彤)

伤寒,脉浮、发热、无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

○伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

○伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

问∶白虎汤,仲景以表不解者不可与,时时恶风,背上恶寒者,此有表也,以白虎汤主之何也?盖石膏辛凉,解足阳明经热,为舌燥烦渴之圣药;且时时恶风者,时或恶而不常也;背上恶寒者,但觉微恶而不甚也;所以于盛热燥渴而用,则无疑矣。若夫表证恶寒,常在背上,而不燥渴者,切不可误用也。(吴绶)

伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

问∶伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。寒字误耶?浮滑之脉,不应有寒也。答∶脉滑为里热,浮滑则表亦热,所以仲景白虎汤证又云,热结在里,表里俱热,可为互证矣。寒字勿泥,即谓外感之寒入里,而生其里热亦可。(喻嘉言)

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解里未和也,十枣汤主之。

或问∶干呕胁痛,小柴胡、十枣汤皆有之,一和解,一攻伐,何也?盖小柴胡证,邪在半表半里间,外有寒热往来,内有干呕诸病,所以不可攻下,宜和解以散表里之邪。十枣汤证,外无寒热,其人 汗出,此表已解也;但头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者,邪热内蓄,而有伏饮,是里未和也,与十枣汤以下热逐饮。有表证而干呕胁痛者,乃柴胡汤证也;无表证而干呕胁痛者,即十枣汤证也。(张兼善)

阳明病,心下硬满者,不可攻之。

○阳明病,不吐不下,心烦者,与调胃承气汤。

问∶硬满似重于心烦,何心烦可下,而硬满不可下也?答∶心下,正胸膈之间,而兼太阳。故硬满为太阳、阳明之候,不可攻之;攻之利遂不止者,死。至于心烦一证,乃津液内耗,大率当调其胃,然尚有重伤津液之虑,若不由吐下所致,是津液未亏,反见心烦者,其为邪热灼胃审矣。当用调胃承气,夫复何疑!然曰与,亦是少少和胃以安津液之法,非下法也。(喻嘉言)

阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

门人问∶ 然汗出而病解,乃手足 然汗出者,反作固瘕,何手足不宜于汗耶?答曰∶前代之业医者,皆极大聪明学问之人,故仲景书为中人以上举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人,外邪入之,必转增其热;胃热故膀胱亦热,气化不行,小便因之不利;小便不利,而尽注于大肠,则为洞泄,即末条之下利清谷者是也。

小便不利,乘胃热而渗于脾,则四肢先见黄色,乃至遍身发黄而成谷疸者是也。今手足 然得汗,则脾中之湿热行,而色黄谷疸之患可免;但汗从手足而出,水热之气未得遍泄于周身,不过少分大肠奔迫之势,故不为洞泄,而为瘕泄耳。无病之人,小便不行,尚渍为他病,况伤寒证极赤极热之小便,停蓄不行,能无此三种之变耶?一溯其源,而轻重自分矣。(喻嘉言)

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

问∶白虎证亦身热烦渴引饮,小便不利,何以不发黄?答曰∶白虎证与发黄证相近,遍身汗出,此为热越,白虎证也;头面汗出,颈以下都无汗,发黄证也。又问∶太阳病,一身尽痛,发热,身如熏黄者,何也?

答曰∶此太阳中湿也。仲景云∶伤寒发汗已,身目为黄;所以然者,以寒湿在里,不解故也。(喻嘉言)

发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

门人问∶亡阳而谵语,四逆汤可用乎?答曰∶仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶?盖亡阳固必急回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,欲回其阳,先竭其阴,竟何益哉!此仲景不言方,乃其所以圣也。然得子此问,而仲景之妙义愈彰。(《尚论篇》)

阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

或问∶《经》言胃中有燥屎五六枚,何如?答曰∶夫胃为受纳之司,大肠为传导之府,燥屎岂有在胃中哉?

故《经》言谷消水去形亡也,以是知在大肠,而不在胃也明矣。(《此事难知》)

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

或谓∶减不足言,复曰当下之,何也?此古之文法如是也。言腹满不减,当下之,宜大承气汤,此满而不减之谓也。若时满时减者,不可以当下而论,是减不足言也。然承气汤当缀腹满不减处,未可续于减不足言之下,如《太阳篇》中云∶伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。缘桂枝为发汗而设,非为治衄也。其减不足言之说,亦不外是。(张兼善)

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

门人问∶脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受悍妻之约束,岂不为家之索乎?余曰∶何以见之?曰∶仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

以是知胃强脾弱也。余曰∶脾弱即当补矣,何为麻仁丸中,反用大黄枳实、浓朴乎?子辈日聆师说,而腹笥从前相仍之陋,甚非所望也。仲景说胃强,原未说脾弱;况其所谓胃强者,正是因脾之强而强。盖约者省约也,脾气过强,将三、五日胃中所受之谷,省约为一、二弹丸而出,全是脾土过燥,致令肠胃中之津液日渐干枯,所以大便则难也。

设脾弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?在阳明例中,凡宜攻下者,惟恐邪未入胃,大便弗硬,又恐初硬后溏,不可妄攻,若欲攻之,先与小承气,试其转失气方可攻,皆是虑夫脾气之弱,故尔踌躇也。若夫脾约之证,在太阳已即当下矣,更何待阳明耶?子辈附会前人,以脾约为脾弱,将指吴起之杀妻者为懦夫乎?有悖圣言矣。(《尚论篇》)

汗出多,则热愈;汗出少,则便难。

问∶汗多则热愈;凡桂枝、麻黄二汤,俱取微似有汗,不令汗多。汗少则便难;汗少则津液未竭,何为便难也?答∶太阳病,非汗不解,然汗法中,每伏亡阳、漏风种种危候,所以服桂枝、麻黄汤,但微取似汗,虑夫阳气索薄之人,得药而汗出不止也。至于阳明胃经,为津液之府,邪热内入,津液随即外越者最多,不但阳气素虚不可过汗,即阳气素实,亦不可过汗,所以阳明致戒云∶阳明实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。从前不解阳绝为何事,不知正指津液内竭而言,即无阳之互文也。所云汗多则热愈,汗少则便难,乃脉法后段,推原所以当下之故,谓服药得汗,腠理既开,两三日内,仍觉 微汗,则邪服而热除,不传里矣。若汗才得而腠理随闭,则热邪不服而传里,热既传里,津液必耗而便难,故宜攻下,以存津液。观下文复云脉迟尚未可攻,又戒其勿误攻,以重伤津液也。要知此三语总顶属府者,不令溲数,而为阳明病下注脚耳。(喻嘉言)

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

或问∶腹痛,前以小建中温之,后以小柴胡凉之,仲景岂姑试之乎?曰∶非也。不瘥者,但未愈,非更甚也。先以建中解肌而发表,止痛在芍药;继以柴胡补中而达邪,止痛在人参。按柴胡汤加减法,腹中痛者,去黄芩加芍药,其功倍于建中,岂有温凉之异乎?阳脉仍涩,故用人参以助桂枝;阴脉仍弦,故用柴胡以助芍药。若一服瘥,又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎?仲景有一证用两方者,如用麻黄汗解,半日复烦,用桂枝更汗同法。然皆设法御病,非必然也。先麻黄,继桂枝,是从外之内法;先建中,继柴胡,是从内之外法。(柯韵伯)

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

问∶血弱气尽一节,有脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。高指表耶?下指胁耶?答∶高不指表,下不指胁。要知此乃为妇人经水适来适断之词,经水适断之后,岂非血弱气尽乎?因少阳热邪尽入血室,逼其经血妄行,致成此证。盖少阳胆藏于厥阴肝叶之内,脏腑相连,与太阳、阳明两阳各为一区,不与少阴、太阴相连者迥殊。所以太阳、阳明之腑邪,不能袭入于脏,而少阳之腑邪与脏相连,漫无界限,其热邪之在胁者,迫血妄行,必痛连腹中,见经血虽止,而腹痛犹不止耳。高指胁也,下指腹也。邪在两胁,已搏饮上逆;痛在腹中,又浊气上干。所以其证呕逆特甚,但不可因其痛在腹中,遂指为厥阴见证,误用吴茱萸等汤治呕,桂枝大黄等汤治痛,仍用小柴胡汤治其腑,不治其脏。此是吃紧叮咛,言外见脏腑,同治必领腑邪入脏矣。仲景不能尽所欲言,但以小柴胡汤主之一语,砥柱狂澜也。(喻嘉言)

柴胡汤方去滓复煎。

问∶小柴胡汤去滓复煎,必有其义。答∶用小柴胡汤必去滓复煎,此仲景法中之法,原有奥义。盖少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之。然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲驱痰,纷纭而动,不和甚矣。故去滓复煎,使其药性合而为一,漫无异同,俾其不至偾事耳。又,和非和于表,亦非和于里,乃和于中也。是必煎至最熟,令药气并停胃中,少顷随胃气以敷布表里,而表里之邪不觉潜消默夺。所以方中既用人参甘草,复加生姜大枣,不厌其复,全藉胃中天真之气为斡旋,所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景,三黄附子汤中,以其人阳邪入阴而热炽,非三黄不能除热;其人复真阳内微而阴盛,非附子不能回阳。然必各煎后,乃得以各行其事,而复煎以共行其事之义,不亦彰彰乎?(喻嘉言)

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

或谓∶此证属《少阳篇》中,亦可用小柴胡否?答曰∶可用。夫三阳合病,其邪发见于脉∶浮者太阳也,大者阳明也,上关上者少阳也。但欲眠睡,目合则汗,此胆有热,脉证相符,故出于《少阳篇》中。盖浮脉无证不可汗,大脉无证不可下,浮大之脉,具上关,知三阳合病,热在胆也。胆居半表半里,用小柴胡亦当。(张兼善)

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

或问∶论传经之邪,自三阳传至太阴,太阴则传少阴;此不言传经,而言始得之,何也?答曰∶传经者,古人明理立法之意如此,安可执一而论哉!夫三阳伤寒,多自太阳入,次第而传至厥阴者,固有也。其三阴伤寒,亦有自利不渴,始自太阴而入者。今少阴病始得之,反发热,正由自入,故云始得之。缘少阴无身热,今身有热,故言反发热,以不当发热而热也。为初病邪浅,故与麻黄附子细辛汤以发散之。按∶六经中,但少阴证难辨,此条要看一反字,是以阴证虽云不用麻黄,今既始得之,反发热,脉沉,所以用麻黄附子细辛汤温散之耳。(张兼善)

少阴病,下利,脉微者,与白虎汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。

或问∶白通汤及白通加猪胆汁汤,真武汤与通脉四逆汤,皆为少阴下利而设,除用姜、附相同,余药各异,何也?答曰。病殊则药异。少阴下利,寒气已甚,非姜、附不能治。此下利之理无殊,至兼证不一,则用药当各从其宜。如白通汤用姜、附以散寒止利,则加葱白以通调阳气。若利而干呕烦者,寒气太甚,内为格拒,而姜、附非烦者之所宜,必呕而不纳,故加人尿、猪胆汁咸苦性寒之物,并候温冷服之,自纳而不阻;至其病所,则冷体既消,热性便发。又真武汤治少阴病,二三日不已,至四五日,腹满,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,为有水气。夫水气者,即寒湿也,肾主之。肾病不能制水,水饮停蓄为水气。《经》曰∶脾恶湿,甘先入脾;茯苓白术之甘,以益脾逐水。寒湿所胜,平以辛热;湿淫所胜,佐以酸辛;故用附子、芍药、生姜之酸辛,以温经散湿。通脉四逆,治少阴下利清谷,里寒外热;手足厥逆,脉微欲绝者为里寒;身热恶寒,面色赤者,为外热;此阴盛于内,格阳于外,而不相通,与通脉四逆汤,以散阴通阳。四证具云下利,而兼有或为之证不一,是以用药大同而小异也。(张兼善)

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

○少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

○少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

问∶观急字似不宜缓,其证不过口干燥,而且病为少阴,少阴又不过二三日,非十余日之大满大实,有此神见,而便用承气耶?答∶少阴病,得之二三日,即口燥咽干,其人肾水素竭可知。故宜急下以救肾水,少缓须臾,瓮干杯罄,救无及矣。所以阳明有急下三法以救津液,少阴有急下三法以救肾水。皆动关性命,如救头燃,何商量等待之有耶?此与大满大实之条,天渊悬绝,所当辨之于早矣。(喻嘉言)

或问∶承气汤,阳明当下之证宜用,今少阴病亦用之,何也?盖胃为水谷之海,主养四旁;四旁有病,皆能传入。胃土燥则肾水干,以二三日即口燥咽干,是热之深、传之速也,故急下以全肾水。夫土实则水清,故自利清水而口干燥,此胃土燥热而然;下利色青。青,肝也,乃肝传肾,缘肾之经脉从肺出络心,注胸中,由是而心下痛,故急下以去胃热,逐肾邪。其六七日腹胀不大便,以入腑之邪壅甚,胃土胜则肾水涸,故急下以逐胃热,滋肾水。盖阳明与少阴皆有急下之条,证虽不同,其入腑之理则一也。(张兼善)

太阳病,欲解时,从巳至未上。

○阳明病,欲解时,从申至戌上。

○少阳病,欲解时,从寅至辰上。

○太阴病,欲解时,从亥至丑上。

○少阴病,欲解时,从子至寅上。

○厥阴病,欲解时,从丑至卯上。

问∶阳病从寅而解于戌,阴病从亥而解于寅,是阳得阳解、阴得阴解。而有曰阳病解于夜半,阴病解于日中,何也?答∶阳得阳解、阴得阴解者,此从其经气之旺也。如少阳旺于寅卯辰,太阳旺于巳午未,阳明旺于申酉戌,太阴旺于亥予丑,少阴旺于子丑寅,厥阴旺于丑寅卯是也。各经皆从其旺,少阴独从其生者,少阴肾中内藏真阳,子时一阳生,葭管飞灰,早已春回 谷。丑时二阳,寅时三阳,阳进阴必退,阳长阴必消也。

且天一生水,子水生地,即是旺地,故少阴欲解独从之也。然三阳之解,从寅卯而始;三阴之解,从寅卯而终。

寅为生人之首,卯为天地之门户,亦阴阳如环之理也。但三阳之旺时九,各不相袭;三阴之旺时五,逐位相连。可见阳行健,其道长,故不相及;阴行钝,其道促,故皆相蹑也。于此见仲景析义之精矣。至阳病解于夜半,阴病解于日中者,《内经》之旨,取阳见阴、阴见阳,两相和协之义。先圣后圣,岂非一揆也哉!(喻嘉言)