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卷六\肺痈肺痿门(论一首 法十三条 律四条)

论曰∶肺痈肺痿之证,谁秉内照,旷然洞悉,请以一得之愚, 为敷陈。人身之气禀命于肺,肺气清肃,则周身之气,莫不服从而顺行。肺气壅浊,则周身之气,易致横逆而犯上。故肺痈者,肺气壅而不通也。肺痿者,肺气委而不振也。才见久咳上气,先须防此两证。肺痈由五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘乎肺,肺受火热熏灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。所结之形日长。则肺日胀而胁骨日昂,乃至咳声频并,浊痰如胶,发热畏寒,日晡尤甚,面红鼻燥,胸生甲错。始先即能辨其脉证属表属里,极力开提攻下,无不愈者。奈何医学无传,尔我形骸,视等隔垣。

但知见咳治咳,或用牛黄、犀角,冀以解热。或用膏子油粘,冀以润燥。或朝进补阴丸。或夜服清胃散。千蹊万径,无往非杀人之算,病者亦自以为虚劳尸瘵,莫可奈何!迨至血化为脓,肺叶朽坏,倾囊吐出,始识其证,十死不救。嗟无及矣!间有痈小气壮,胃强善食,其脓不从口出,或顺走肛门,或旁穿胁肋,仍可得生,然不过十中二三耳。《金匮》治法最精,用力全在未成脓之先。今人施于既成脓之后,其有济乎?肺痿者,其积渐已非一日,其寒热不止一端,总由胃中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。盖肺金之生水,精华四布者,全借胃土津液之富。上供罔缺,但胃中津液暗伤之窦最多。医者粗率,不知爱护,或腠理素疏,无故而大发其汗。或中气素馁,频吐以倒倾其囊。或瘅成消中,饮水而渴不解,泉竭自中,或肠枯便秘,强利以求其快,漏卮难继。只此上供之津液,坐耗歧途。于是肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒,咳声以渐不扬,胸中脂膜日干,咳痰难于上出,行动数武,气即喘鸣,冲击连声,痰始一应。《金匮》治法,非不彰明,然混在肺痈一门,况难解其精意。大要缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气以通肺之小管,散火热以复肺之清肃。如半身痿废及手足痿软,治之得法,亦能复起。虽云肺病近在胸中,呼吸所关,可不置力乎。肺痈属在有形之血,血结宜骤攻。肺痿属在无形之气,气伤宜徐理。肺痈为实,误以肺痿治之,是为实实。肺痿为虚,误以肺痈治之,是为虚虚。此辨证用药之大略也。

《金匮》论肺痈肺痿之脉云∶寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者,为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈。咳唾脓血,脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。两手寸口之脉,原为手太阴肺脉,此云寸口脉数,云滑数,云数虚数实,皆指左右三部统言,非如气口独主右关之上也。其人咳,口中反有浊唾涎沫,顷之遍地者为肺痿,言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥,则是肺已结痈,火热之毒,出现于口。咳声上力,触动其痈,胸中即隐隐而痛,其脉必见滑数有力,正邪气方盛之征也。数虚数实之脉,以之分别肺痿、肺痈。是则肺痿当补,肺痈当泻,隐然言表。

《金匮》论肺痈,又云∶寸口脉微而数,微则为风,数则为热。微则汗出,数则畏寒。风中于卫,呼气不入。热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,燥不渴,时唾浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。

肺痈之脉,既云滑数,此复云微数者,非脉之有不同也。滑数者,已成之脉。微数者,初起之因也。初起以左右三部脉微,知其卫中于风而自汗。左右三部脉数,知为荣吸其热而畏寒。然风初入卫,尚随呼气而出,不能深入,所伤者,不过在于皮毛。皮毛者,肺之合也。风由所合,以渐舍肺俞,而咳唾振寒。兹时从外入者,从外出之,易易也。若夫热过于荣,即随吸气深入不出,而伤其血脉矣。卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。是则有形之败浊,必从泻肺之法而下驱之,若得其毒随驱下移,入胃入腹入肠,再一驱即尽去不留矣。安在始萌不救,听其脓成,而致肺叶腐败耶?

《金匮》于二证,用彻土绸缪之法,治之于早。然先从脉辨其数虚数实,次从口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法,谓咳嗽之初,即见上气喘急者,乃外受风寒所致,其脉必浮,宜从越婢加半夏之法,及小青龙加石膏之法,亟为表散。

不尔即是肺痈、肺痿之始基,故以咳嗽上气病证,同叙于肺痈,肺痿之下,而另立痰饮咳嗽本门,原有深意。见咳而至于上气,即是肺中壅塞,逼迫难安,尚何等待,不急散邪下气,以清其肺乎?然亦分表里虚实为治,不当误施,转增其困矣。

《金匮》云,上气面浮肿,有息,其脉浮大不治,又加利尤甚。又云∶上气喘而燥者,属肺胀欲作风水,发汗则愈。

上气之促,至于面目浮肿,鼻有息音,是其肺气壅逼,上而不下,加以其脉浮大,气方外出,无法可令内还而下趋,故云不治也。加利则上下交争,更何以堪之!肺胀而发其汗者,即《内经》开鬼门之法,一汗而令风邪先泄于肌表。水无风战,自顺趋而从下出也。若夫面目浮肿,鼻有息音,其痿全在气逆,气可外泄乎?况乎逆上者未已,可尽泄乎?外不可泄,而内又不能返,故云不治。良工苦心,以渐收摄其气,顺从膀胱之化,尚可得生。故知不治二字原活,初非以死限之矣。

论《金匮》甘草干姜 法云∶肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩、多涎唾,用甘草干姜汤以温之。若服汤已,渴者属消渴。

肺热,则膀胱之气化亦热,小便必赤涩而不能多。若肺痿之候,但吐涎沫而不咳,复不渴,反遗尿而小便数者,何其与本病相反耶?必其人上虚不能制下,以故小便无所收摄耳。此为肺中冷,阴气上巅,侮其阳气,故必眩。阴寒之气,凝滞津液,故多涎唾。若始先不渴,服温药即转渴者,明是消渴饮一溲二之证。消渴又与痈疽同类,更当消息之矣。

论《金匮》射干麻黄汤 浓朴麻黄汤 法云∶咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。咳而脉浮者,浓朴麻黄汤主之。

上气而作水鸡声,乃是痰碍其气,气触其痰,风寒入肺之一验耳。发表、下气、润燥、开痰,四法萃于一方,用以分解其邪,不使之合,此因证定药之一法也。若咳而其脉亦浮,则外邪居多,全以外散为主,用法即于小青龙汤中,去桂枝、芍药、甘草,加浓朴、石膏小麦,仍从肺病起见。以故桂枝之热,芍药之收,甘草之缓,概示不用。而加浓朴以下气,石膏以清热,小麦引入胃中,助其升发之气,一举而表解脉和,于以置力于本病,然后破竹之势可成耳。一经裁酌,直若使小青龙载肺病腾空而去,神哉!快哉!

论《金匮》泽漆汤 法云∶咳而脉沉者,泽漆汤主之。

脉浮为在表,脉沉为在里。表里二字,与伤寒之表里大殊,表者邪在卫,即肺之表也。里者邪在荣,即肺之里也。

热过于荣,吸而不出,其血必结。血结则痰气必为外裹,故用泽漆之破血为君,加入开痰下气、清热和荣诸药,俾坚叠一空,元气不损,制方之意若此。

论《金匮》皂荚丸 法云∶咳逆上气,时时唾浊,坐不得眠,皂荚丸主之。

火热之毒,结聚于肺。表之,里之,清之,温之,曾不少应。坚而不可攻者,又用此丸豆大三粒,朝三服,暮一服,吞适得所。如棘针遍刺,四面环攻,如是多日,庶几无坚不入,聿成荡洗之功,不可以药之微贱而少之也。胸中手不可及,即谓为代针丸可矣。

论《金匮》麦门冬汤 法云∶火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

此胃中津液干枯,虚火上炎之证,治本之良法也。夫用降火之药,而火反升;用寒凉之药,而热转炽者,徒知与火热相争,未思及必不可得之数,不惟无益,而反害之。凡肺病有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也。本草有知母之名者,谓肺借其清凉,知清凉为肺之母也。有贝母之名者,谓肺借其豁痰,实豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气,咽喉不利之证,而屡不应,名不称矣。孰知仲景有此妙法,于麦冬人参甘草、粳米、大枣,大补中气,大生津液,此中增入半夏之辛温一味,其利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功,擅古今未有之奇矣。

论《金匮》桔梗 法云∶咳而胸满,振寒,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

此上提之法也。痈结肺中,乘其新造未固,提而出之。所提之败血,或从唾出,或从便出而可愈。与滋蔓难图,脓成自溃之死证迥殊。脓未成时,多服此种,亦足以杀其毒势。而坚者渐瑕,壅者渐通也。然用药必须有因,此因胸满,振寒不渴,病不在里而在表。用此开提其肺气,适为恰当。如其势已入里,又当引之从胃入肠,此法殊不中用矣。

论《金匮》葶苈大枣泻肺汤 法云∶肺痈不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。附方云∶肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。三日一服,可服至三四剂,先服小青龙汤一剂,乃进。

此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈,不泻其肺,更欲何待?然日久痈脓已成,泻之无益。日久肺气已索,泻之转伤。

惟血结而脓未成,当亟以泻肺之法夺之。亦必其人表证尽入于里,因势利导,乃可为功。所附之方项下,纯是表证,何其甘悖仲景而不辞,然亦具有高识远意,必因其里证不能少待,不得不用之耳。其云先服小青龙汤一剂,乃进,情可识矣。论其常,则当升散开提者,且未可下夺。论其急,则当下夺者,徒牵制于其外,反昧脓成则死之大戒,安得以彼易此哉!

论《金匮》越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤 法云∶咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。又云∶肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

前一方,麻黄汤中以杏仁易石膏,而加姜枣,则发散之力微而且缓。后一方中,以证兼烦躁,宜发其汗,麻桂药中加入石膏,其力转猛,然监以芍药、五味子、干姜,其势下趋水道,亦不至过汗也。越婢方中有石膏无半夏,小青龙方中有半夏无石膏,观二方所加之意,全重石膏、半夏二物协力建功。石膏清热,借辛温亦能豁痰。半夏豁痰,籍辛凉亦能清热。不然,石膏可无虑,半夏在所禁矣。前麦门冬方中,下气止逆,全借半夏入生津药中。此二方,又借半夏入清热药中,仲景加减成方,无非生心化裁,后学所当神往矣。再论肺痿、肺痈之病,皆燥病也。肺禀清肃之令,乃金寒水冷之脏。火热熏灼,久久失其清肃,而变为燥。肺中生痈,其津液全裹其痈,不溢于口,故口中辟辟然干燥。肺热成痿,则津液之上供者,悉从燥热化为涎沫浊唾,证多不渴。较胃中津液尽伤,母病累子之痿,又大不同。只是津液之上输者,变为唾沫,肺不沾其惠泽耳。若夫痿因津液不能灭火,反从火化,累年积岁,肺叶之间,酿成一大火聚。以清凉投之, 格不入矣。然虽 格,固无害也。设以燥热投之,以火济火,其人有不坐毙者乎?半夏燥药也,投入肺中,转增其患,自不待言。但清凉既不能入,惟燥与燥相得,乃能入之,故用半夏之燥,入清凉生津药中,则不但不燥,转足开燥,其浊沫随逆气下趋。久久津液之上输者,不结为涎沫,而肺得沾其渍润,痿斯起矣。人但知半夏能燥津液,孰知善用之,即能驱所燥之津液乎?此精蕴也。

附方 六方,系孙奇辈采附《金匮》者,论具本方之下。

《外台》炙甘草汤,治肺痿涎唾多,心中温温液液者。

《千金》甘草汤。

《千金》生姜甘草汤,治肺痿咳涎沫不止,咽燥而渴。

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤,治肺痿吐涎沫。

《外台》桔梗白散,治咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。

《千金》苇茎汤,治咳有微热,烦满,胸中甲错,为肺痈。

【律四条】

凡肺痿病,多不渴。以其不渴,漫然不用生津之药,任其肺日枯燥,医之罪也。以其不渴,恣胆用燥热之药,势必不救,罪加等也。

凡治肺痿病,淹淹不振,如鲁哀朝,虽孔圣不讨三家 窃,但扶天常,植人纪,嘿维宗社耳。故行峻法,大驱涎沫,图速效,反速毙,医之罪也。

凡治肺痈病,须与肺痿分头异治。肺痈为实,肺痿为虚;肺痈为阳实,肺痿为阴虚;阳实始宜散邪,次宜下气。阴虚宜补胃津,兼润肺燥。若不分辨而误治,医杀之也。

凡治肺痈病,以清肺热,救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其金乃生。故清一分肺热,即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令浊秽脓血,日渐下移为妙。若但清解其上,不引之下出,医之罪也。甚有恶其下利奔迫,而急止之,罪加等也。