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卷六\黄瘅门(法十五条 律三条)

《经》言∶溺黄赤安卧者,瘅病。溺黄赤者,热之征也。安静嗜卧者,湿之征也。所以有开鬼门洁净府之法。开鬼门者,从汗而泄其热于肌表也。洁净府者,从下而泄其湿于小便也。此特辨名定治之大端,而精微要渺,惟《金匮》有独昭焉。要知外感发黄一证,伤寒阳明篇中已悉。《金匮》虽举外感内伤诸黄,一一发其底蕴,其所重尤在内伤,兹特详加表彰,为后学法程焉。

《金匮》论外感热郁于内,而发黄之证云∶寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风;四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。其义取伤寒风湿相搏之变证为言,见风性虽善行,才与湿相合,其风即痹而不行,但郁为瘀热而已。及郁之之极,风性乃发,风发遂挟其瘀热以行于四肢,而四肢为之苦烦,显其风淫末疾之象。挟其瘀热以行于肌肤,而肌肤为之色黄,显其湿淫外渍之象。其脉以因风生热故浮。因湿成痹故缓。此而行《内经》开鬼门洁净府之法,俾风挟之热从肌表出,湿蒸之黄从小便出,而表里分消,为有据也。

《金匮》重出伤寒阳明病不解,后成谷瘅一证云∶阳明病脉迟者,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷瘅;虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。此因外感阳明,胃中之余热未除,故食难用饱。饱则食复生热,两热相合,而发烦头眩,小便难,腹满,势所必至。在阳明证本当下,阳明而至腹满,尤当急下,独此一证,下之腹满必如故,非但无益,反增困耳。以其脉迟,而胃气空虚,津液不充,其满不过虚热内壅,非结热当下之比。《金匮》重出此条,原有深意。见脉迟胃虚,下之既无益,而开鬼门洁净府之法,用之无益,不待言矣。尝忆余友问∶仲景云下之腹满如故,何不立一治法?余曰∶仲景必用和法,先和其中,后乃下之。友曰∶何以知之?余曰∶仲景云脉迟尚未可攻,味一尚字,其当攻之旨跃然。《金匮》又云∶诸黄腹痛而呕者,用小柴胡汤。观此仍是治伤寒,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之之法,是以知之耳。陈无择治谷瘅,用谷芽枳实柴胡汤,差识此意,但半消半和半下,三法并用,漫无先后。较诸仲景之丝丝必贯,相去远矣。

《金匮》又云∶趺阳脉紧而数,数则为热,热即消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷则眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷瘅。此论内伤发黄,直是开天辟地未有之奇,东垣脾胃论仿佛什一。后世乐宗《金匮》奥义,置之不讲,殊可慨也!请细陈之。人身脾胃居于中土,脾之土,体阴而用则阳。胃之土,体阳而用则阴。两者和同,则不刚不柔。胃纳谷食,脾行谷气,通调水道,灌注百脉,相得益彰,其用大矣。惟七情饥饱房劳,过于内伤,致令脾胃之阴阳,不相协和。胃偏于阳,无脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷。脾偏于阴,无胃阳以和之,如造化之有冬无夏,独聚其寒而腹满,其人趺阳之脉紧寒数热,必有明征,诊其或紧或数,而知脾胃分主其病。诊其紧而且数,而知脾胃合受其病,法云精矣。然更有精焉,诊其两尺脉浮,又知并伤其肾。夫肾脉本沉也,胡以反浮?盖肾藏精者也,而精生于谷,脾不运胃中谷气入肾,则精无裨而肾伤,故沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾,则知趺阳脉紧,即为伤脾。然紧乃肝脉,正仲景所谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝木之克贼,则变紧。肝之风气,乘脾聚之寒气,两相搏激,食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦不过蒸为腐败之浊气,而非精华之清气矣。浊气繇胃热而下流入膀胱,则膀胱受其热,气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气繇脾寒而下流入肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多,由脾寒伤其肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其证必腹满而难治矣。仲景于女劳瘅下,重申其义曰∶腹如水状不治,岂不深切着明乎?

女劳瘅额上黑,谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色,乃加于南方离明之位,此必先有胃热脾寒之浊气,下流入肾,益以女劳无度,而后成之,其繇来自非一日。《肘后》谓因交接入水所致,或有所验。然火炎薪烬,额色转黑,虽不入水,其能免乎?故脾中之浊气,下趋入肾,水土互显之色,但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎,而合于心之君火,其势燎原,烟焰之色,先透于额,乃至微汗亦随火而出于额,心之液且外亡矣。手足心热,内伤皆然。日暮阳明用事,阳明主阖,收敛一身之湿热,疾趋而下。膀胱因而告急,其小便自利,大便黑,时溏,又是膀胱蓄血之验,腹如水状,实非水也,正指蓄血而言也,故不治。酒瘅心中懊 ,而热不能食,时欲吐。酒为湿热之最,气归于心肺,味归于脾胃,久积之热,不下行而上触,则生懊。痞塞中焦,则不能食。其湿热之气,不下行而上触,则为呕。呕则势转横逆,遍渍周身也。《伤寒论》谓阳明病无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。是知热甚于内者,皆足致此,非独酒矣。

《金匮》治酒瘅,用或吐或下之法云∶酒黄瘅,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。又云∶或无热,清言了了,腹满欲吐,鼻煤,其脉浮者,先吐之。沉弦者,先下之。又云∶心中热,欲呕者吐之愈。又云∶心中懊 ,或热痛,栀子大黄汤主之。又云∶下之久久为黑瘅,言虽错出,义实一贯。盖酒之积热入膀胱,则气化不行,必小便不利,积于上焦则心中热。积于下焦则足下热。其无心中足下热者,则清言了了,而神不昏,但见腹满,欲吐,鼻煤三证。可知其膈上与腹中,阴阳交病,须分先后治之。当辨脉之浮沉,以定吐下之先后。脉浮病在膈上,阳分居多,先吐上焦,而后治其中满。脉沉弦病在腹中,阴分居多,先下其中满,而后治其上焦,若但心中热欲呕,则病全在上焦,吐之即愈,何取下为哉?其酒热内结,心神昏乱,而作懊 ,及痛楚者,则不可不下。但下法乃劫病之法,不可久用。久久下之,必脾肺之阳气尽伤,不能总领其阴血,其血有日趋于败而变黑耳,曾谓下法可渎用乎?仲景于一酒瘅,胪列先后次第,以尽其治,其精而且详若此。

酒瘅之黑,与女劳瘅之黑,殊不相同。女劳瘅之黑,为肾气所发。酒瘅之黑,乃荣血腐败之色。荣者水谷之精气,为湿热所瘀而不行,其光华之色,转为晦黯,心胸嘈杂,如啖蒜齑状,其芳甘之味,变为酸辣。乃至肌肤抓之不仁,大便正黑,脉见浮弱,皆肺金治节之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气,乃可驱荣中瘀浊之血,较女劳瘅之难治,特一间耳。方书但用白术汤,理脾气解酒热以言治,抑何庸陋之甚耶?

黄瘅繇于火土之热湿,若合于手阳明之燥金,则热湿燥三气,相搏成黄。其人必渴而饮水,有此则去湿热药中,必加润燥,乃得三焦气化行,津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥有未除耳,然非死候也,何又云瘅而渴者难治,则更虑其下泉之竭,不独云在中之津液矣。

合论《金匮》桂枝黄 汤、小柴胡汤、麻黄醇酒汤三方 仲景治伤寒方,首用麻黄汤为表法,今观《金匮》治黄瘅之用表,主之以桂枝黄 汤、小柴胡汤、附之以《千金》麻黄醇酒汤,明示不欲发表之意。故其方首云∶诸病黄家,但利小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。可见大法当利小便,必脉浮始可言表。然瘅证之脉,多有荣卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄 汤,和其荣卫。用小柴胡汤,和其表里,但取和法为表法,乃仲景之微旨也。而表实发黄,当汗之证,岂曰无之!再取千金麻黄醇酒汤一方附入,必不自出麻黄峻表之方,皆立法之本意,又仲景之苦心也。

读此而治病之机,宛然心目矣。

桂枝黄 汤 表虚者必自汗,汗虽出而邪不出,故用桂枝黄 以实表,然后可得驱邪之正汗,此义不可不知。

柴胡汤 邪正相击,在下则痛,在上则呕,即《伤寒论》邪高痛下之旨也。故取用和表里之法,和其上下。

《千金》麻黄醇酒汤 表有水寒,入于荣血,闭而不散,热结为黄。故赖麻黄颛力开结散邪,加醇酒以行之也。

合论《金匮》大黄硝石汤栀子大黄茵陈蒿汤三方 湿热郁蒸而发黄,其当从下夺,亦须仿治伤寒之法,里热者始可用之。重则用大黄硝石汤,荡涤其湿热,如大承气汤之例;稍轻则用栀子大黄汤,清解而兼下夺,如三黄汤之例;更轻则用茵陈蒿汤,清解为君,微加大黄为使,如栀豉汤中加大黄如博棋子大之例。是则汗法固不敢轻用,下法亦在所慎施,以瘅证多夹内伤,不得不回护之耳。

大黄硝石汤 热邪内结而成腹满,与伤寒当急攻下之证无异,故以大黄、硝石二物,荡邪开结。然小便赤,则膀胱之气化亦热,又借柏皮、栀子寒下之力,以清解其热也。

栀子大黄汤 此治酒热内结,昏惑懊 之剂。然伤寒证中有云∶阳明病无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。

是则诸凡热甚于内者,皆足致此,非独酒也。

茵陈蒿汤 此治谷瘅寒热不能食之方。然此繇脾胃内郁之热,外达肌肤,与外感之寒热少异,热壅于胃,故不能食。

方中但治里热,不解表邪,从可识矣。

论瓜蒂汤方 瓜蒂汤,吐药也。邪在膈上,浅而易及,用此汤以吐去其黄水,正《内经》因其高而越之之旨也。

然此亦仲景治伤寒之正方,曷为治瘅证,但附于后,是亦不欲轻用之意矣。

合论《金匮》小建中汤小半夏汤二方 黄瘅病为湿热之所酿矣,然有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗吐下之法。其用小建中汤,则因男子发黄,而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳上泛为黄耳。故不治其黄,但和荣卫以收拾其阳,听其黄之自去。即取伤寒邪少虚多,心悸而烦,合用建中之法以治之,此其一端也。又有小便本赤黄,治之其色微减,即当识其蕴热原少,或大便欲自利,腹满上气喘急,即当识其脾湿原盛,或兼寒药过当,宜亟用小半夏汤,温胃燥湿,傥更除其热,则无热可除,胃寒起而呃逆矣。此又一端也,凡治湿热而罔顾其人之虚寒者,睹此二义,能无悚惕耶?

小建中汤 即桂枝汤倍芍药加胶饴也。男子数扰其阳,致虚阳上泛为黄,用此汤固护其卫,则阳不能外越。而芍药之酸,收其上泛之阳,以下归于阴;甘草胶饴培其中土,土浓则所收之阳,不能复出,此天然绝妙之方也。然必小便自利,证非湿热者乃可用之。不然,宁不犯酒家用桂枝、呕家用建中之大禁乎?

小半夏汤 小便色小变而欲自利,湿虽积而热则微,若其脾湿不行而满,脾湿动肺而喘,此但当除湿,不可除热,热除则胃寒气逆而哕矣。凡遇湿多热少之证,俟其热少除,即用此以温胃燥湿,其治热多湿少,当反此而推之。

合论《金匮》猪膏发煎茵陈五苓散二方 此治湿热中重加燥证之方也。燥者秋令也,夏月火炎土燥,无俟入秋,湿土转燥之证已多,不可不察。况乎郁蒸之湿热,必先伤乎肺金,肺金一燥,则周身之皱揭禁固,有不可胜言者。所以仲景于瘅证中,出此二方。后人罔解其意,按剑相盼,不敢取用,讵不深可惜乎?然燥有气血之分,猪膏煎借血余之力,引入血分,而润其血之燥,并借其力开膀胱瘀血,利其小水,小水一利,将湿与热且俱除矣。其五苓散,原有燥湿滋干二用,今人颇能用之,本草言茵陈能除热结黄瘅,小便不利,用之合五苓以润气分之燥,亦并其湿与热而俱除矣。制方之妙,夫岂思议之可几哉?

猪膏发煎 《肘后方》云∶女劳瘅身目尽黄发热,恶疮,少腹满,小便难,以大热大劳,交接入水所致者,用此方。

又云∶五瘅,身体四肢微肿,胸满,不得汗,汗出如黄柏汁,由大汗出入水所致者,猪脂一味服。其意以身内黄水,因受外水遏抑而生,与仲景治血燥之意相远。唯《伤寒类要》云∶男子女人黄瘅,食饮不消,胃胀热生黄,病在胃中,有干燥使然。猪脂煎服下乃愈,是则明指血燥言矣。盖女劳瘅,血瘀膀胱,非直入血分之药,必不能开。仲景取用虻虫、水蛭、矾石,无非此义。然虻、蛭过峻,不可以治女劳;矾石过燥,又不可以治女劳之燥,故更立此方以济之。世之入多宝山而空手归者。可胜道哉!

茵陈五苓散 湿热郁蒸于内,必先燥其肺气,以故小水不行。五苓散开腠理,致津液,通血气,且有润燥之功,而合茵陈之辛凉,清理肺燥,肺金一润,其气清肃下行,膀胱之壅热立通,小便利而黄去矣。

论《金匮》硝石矾石散方 此治女劳瘅之要方也。原文云∶黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳。得之,膀胱急,小腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑瘅。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。从来不解用硝石之义,方书俱改为滑石矾石散,方下谬云以小便出黄水为度,且并改大黄硝石汤为大黄滑石汤,医学之陋,一至此乎!夫男子血化为精,精动则一身之血俱动,以女劳而倾其精,血必继之,故因女劳而尿血者,其血尚行,犹易治也。因女劳而成瘅者,血瘀不行,为难治矣。甚者血瘀之久,大腹尽满,而成血蛊,尤为极重而难治矣。昧仲景之文,反制方之意,女劳瘅,非亟去其膀胱少腹之瘀血,万无生路。在伤寒热瘀膀胱之证,其人下血乃愈。血不下者,用抵当汤下之,亦因其血之暂结,可峻攻也。此女劳瘅蓄积之血,必匪朝夕,峻攻无益,但取石药之悍,得以疾趋而下达病所,硝石咸寒走血,可消逐其热瘀之血,故以为君;矾石本草谓其能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热,并建消瘀除浊之功,此方之极妙可法者也。以陈无择之贤,模棱两可其说,谓无发热恶寒脉滑者,用此汤。若发热恶寒者,其脉浮紧,则以滑石石膏治之。青天白日,梦语喃喃,况其他乎!世岂有血蓄下焦,反见浮滑且紧之脉者乎?妄矣!妄矣!

夏月天气之热,与地气之湿交蒸,人受二气,内郁不散,发为黄瘅,与龛酱无异。必从外感汗下吐之法,去其湿热。

然夏月阳外阴内,非如冬月伤寒,邪气伏藏难动之比,仲景慎用三法之意,昌明之矣。其谷瘅、酒瘅、女劳瘅,则病自内伤,与外感无涉,仲景补《内经》之阙,曲尽其微,昌并明之矣。至于阴瘅一证,仲景之方论已亡,千古之下,惟罗谦甫茵陈附子干姜甘草汤一方,治用寒凉药过当,阳瘅变阴之证,有合往辙,此外无有也。今人但云阳瘅色明,阴瘅色晦,此不过气血之分,辨之不清,转足误人。如酒瘅变黑,女劳瘅额上黑,岂以其黑遂谓阴瘅,可用附子、干姜乎?

夫女劳瘅者,真阳为血所壅闭,尚未大损,瘀血一行,阳气即通矣。阴瘅则真阳衰微不振,一任湿热与浊气败血,团结不散,必复其阳,锢结始开。傥非离照当空,幽隐胡繇毕达耶?学人试于前卷方论中究心焉,思过半矣。

【律三条】

黄瘅病,得之外感者,误用补法,是谓实实,医之罪也。

黄瘅病,得之内伤者,误用攻法,是谓虚虚,医之罪也。

阴瘅病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。阴瘅无热恶寒,小便自利,脉迟而微,误开鬼门,则肌肤冷 ,自汗不止;误洁净府,则膀胱不约,小便如奔,死期且在旦暮,况于吐下之大谬乎?即以平善之药迁延,亦为待毙之术耳。在半阴半阳之证,其始必先退阴复阳,阴退乃从阳治,若以附子、黄连合用,必且有害,奈何纯阴无阳,辄用苦寒耶?