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 《医碥》 > 卷之五·四诊

问证

 

问寒热

凡平素无病,而突然恶寒发热,多属外感。必有头痛体痛,拘急无汗,或有汗等表证,浮紧浮大等表脉可据。若无表证表脉,病由渐致者,属内伤。外感则寒热齐作而无间,内伤则寒热间作而不齐。外感恶寒,虽近烈火不除。(必表解乃已。)内伤恶寒,得就温暖即解。外感恶风,乃不禁(禁,禁当也。)一切风寒。内伤恶风,惟恶夫些小贼风。(又外感证显在鼻,故鼻息气促而鸣,壅盛有力,不若内伤之息短而气乏。内伤证显在口,故口中不和,饮食无味,不若外感初则知味,传里则不能食也。又外感热传里,渴,其饮甚多,不若内伤液亏之渴,略饮即止。又外感则邪气有余,故发言壮厉,先轻而后重。内伤元气不足,故出言懒怯,先重而后轻。又外感头痛,常常而痛。

内伤头痛,时作时止也。)外感手背热,手心不热。(亦有背热于腹。)内伤手心热,手背不热。(亦腹热于背。)背微恶寒者,阳微不能胜阴也。阳明中 亦有此。(宜白虎加人参汤。)

劳役内伤亦有此,必乍寒乍止,为阳虚内热。(升阳散火汤。)湿痰证亦有此,必身重体痛。(导痰汤。)凡脾胃素虚之人,暑月饮食生冷冰水,寒气蓄聚,阴上乘阳,多见背寒冷如掌大。(宜温。)

恶寒蜷卧不发热者,阴证也。壮热而渴,不恶寒反恶热者,温热证也。来往寒热,有定期者,疟也;无定期者,伤寒少阳经证,及内伤虚证也。潮热在日晡所者,伤寒阳明证也;在子午者,内伤证。

 

问头身

伤寒,太阳经头痛,自脑后上至巅顶,项强,腰脊痛。阳明头痛在额前,连目珠,鼻孔干,不眠。少阳头痛在两角,及耳聋,胁痛。厥阴头痛在巅顶,收引头角,脉沉弦,手足厥冷,此为在经。(当归四逆汤。)若在里,则干呕,吐涎沫。(吴茱萸汤。)太阴、少阴脉不上头,无头痛证。然太阴中湿亦头痛,鼻塞,吐痰,腹满自利。(要知是湿浊之气上干清阳之分使然耳。)少阴中寒,亦有头痛,连脑齿,爪甲青,此真头痛,不治。(亦寒邪上攻使然。)温热病,时疫病,凡一切内火上炎之证,皆头痛。内伤火升,新产血虚,皆有头痛,但时痛时止,而无脑后痛者。盖火炎则痛在两角,血虚则痛连鱼尾,以其自内达外,必由少阳。是以痛见两角者,则有少阳风热与虚火之别。若痛在额前者,亦有阳明与食积之殊。其见脑后者,必太阳无疑也。头痛如破者,风火相煽也。眩晕者,痰火上升也。头倾视深,(目陷。)精神夺矣。耳聋耳疼,胸胁痛,寒热口苦者,少阳经证。耳聋,舌卷唇青,为直中厥阴。耳鸣及痛,火上冲也。耳聋,叉手冒心者,汗多而阳虚也。耳聋者,耳内无声,窍常闭而不闻也。耳鸣者,耳内有声,窍不闭,时闻时不闻也。(火动而上冲则鸣,而不闻外声,火静气下,则不鸣而闻。)面热者,足阳明病。邪在肺,则皮肤痛,喘咳动肩背。邪在肝,则胁痛,恶血在内抽掣,舌卷卵缩为肝绝。邪在脾胃,则肉痛善饥。(热也。)邪在肾,则骨痛腰痛。(腰者肾之府也,转摇不能,肾将惫矣。)伤寒太阳身痛,但拘急耳。若阴毒身痛,则体势沉重如被杖。中湿身痛,不可转侧。(骨节掣痛,屈伸不利,身重或肿,汗出恶风,不欲去衣。)

中暑亦身痛。汗后身仍疼,邪未尽也。然血虚者身亦疼。头痛身热自汗,与伤寒同。而默默但欲眠,鼻鼾,语言难出,四肢不收者,风温也,不可发汗。霍乱亦头痛身痛,恶寒发热如伤寒,而有吐利为异。身热恶寒。头项强急如伤寒,而头热,目脉赤,面赤,独头摇,口禁齿 ,背反张者,痉也。无汗为刚痉,有汗为柔痉。头疼发热与伤寒同,而身不痛者,伤食也。必中脘痞闷,噫气作酸,或恶闻食臭,或欲吐不吐。烦热似伤寒,而脉不浮紧,头身不疼,不恶寒,或烦时头亦痛,烦止而痛止者,虚烦也。身热恶风自汗似伤寒,但头不痛,项不强,或亦头痛而作止无常者,痰也。或胸满气上冲,或目下如灰烟黑者,是其候也。发热恶寒头痛,肢节痛,呕恶,似伤寒,而病自脚,脚膝痛,或肿满,或枯细者,香港脚也。身热恶寒,若有痛处者,痈疽也。发热如伤寒,小便自利,口不渴,按其心下或胁下,或脐腹间有痛处,或至手不可近者,蓄血也。凡劳逸、七情、房劳,皆能瘀血,不止一途。劳损病剧,忽身痛甚者,此阴虚之极,不能滋养筋骨也,难治。胸腹间胀闷而痛,邪在中上二焦,不可补。若气虚不运,但痞满者,不可攻。勿因其胃口不开,妄行消导。虚症须补,而胀满不受补者难治。卒然仆倒,昏不知人,痰涎壅盛,口眼 斜,手足瘫软,或半身不遂者,中风也。若见口开手撒,眼合遗尿,痰声如锯,不治。卒倒,而身体强直,口噤不语,或四肢战掉,发热无汗者,中寒也。卒然闷倒,昏不知人,汗出面垢,手足微冷,或吐或泻者,中暑也。中气大类中风,卒倒,痰塞,牙关紧急,然中风口有痰涎,身温,中气口无痰沫,身冷也。中食亦似中风,难辨。须审其曾着怒气否,曾饮食否。若在醉饱后着恼,或感风寒,食填胸中,胃气不行,便致厥倒,昏迷不醒,其脉气口急盛,或沉伏,宜盐汤探吐之,吐不出者死。中痰者,卒然麻眩,舌本强直,痰涎有声,四肢不举,重者不醒,为痰中。轻者自醒,为痰厥。心火暴甚,热气怫郁,而卒倒无知。轻者发过自醒,重者阴气暴绝,阳气后竭而死。中恶者,忽然手足逆冷,肌肤粟起,头面青黑,精神不守,或错言妄语,牙紧口噤,卒然晕倒,昏不知人,此是卒厥客忤,飞尸鬼击。凡吊死问丧,入庙登冢,多有此证。

腹痛,气自下冲上者,火也。从上转下,趋少腹者,寒也。气从少腹上冲者,阴火也。从两胁上冲者,肝火也。少腹痛引腰背睾丸者,疝病也。肉 筋惕者,血虚也。

身如虫行者,表虚也。不能仰卧,仰卧则咳者,水气也,(水气上乘于肺,则气喘促。)身重难行。(胃主肉,其脉下行于足,水犯胃,故肉重而足不能行。)口苦,为胆热。口甘,为脾热。口淡,为胃中虚热(胃为一身之主,淡为五味之本。)口酸,为肝热。口咸,为肾热。口中常觉血腥,为肺伤。口燥咽干赤烂,为内热。口辣,为肺热。所谓内伤则口中不和,饮食无味也。

 

问饮食

外感邪未入里,则知味而食如常,入里则不思食矣。喜冷者,内热也。喜热者,里寒也。得食稍安者,虚也。得食更甚者。实也。(虚人过食亦不安。)病由饮食而致者,须问所伤何物。热者必渴,喜冷冻饮料,饮必多。若喜热饮,或冷冻饮料而不多,乃虚热,非实热也。(火虚者,必不能饮冷。水虚者,虽火燥津干,然少得清润即止,以本虚,不能胜水之冷气,故不能多饮也。)

 

问二便

大小便不禁,为肾败。(肾开窍于二阴,肾败则失其闭脏之职。)小便清白而长者,必非热证。(亦有火在上焦者,导之使下则反黄矣。)黄赤而短者,热也。然劳倦生火,或思虑动火,或泻利忘阴,或阴虚内热等证,小便多黄,虽亦为热,然是虚热,非实热也。津液由于气化,气病则小便不利。气上脱者,必无小便。气闭者,亦无小便。小腹硬痛,小便不利,为溺涩。利而大便黑,为蓄血。泻而腹满者,死。大便闭结,腹坚满,痛不可按者,热结也。大便泻利为寒,然亦有热者,经所谓暴注属热也。(火性急速,不及传化即出也。其势急迫,辟辟有声,如蟹沫然。若热随泻去,痛随利减,可不治。)又有纯泻清水者,谓之热结旁流。(内有燥矢。结成弹丸,挡住糟粕,止于其旁漏下清水也,必极臭。)皆热证也。

又大便鸭溏者,为寒。色如霉酱,粘腻(不见糟粕颗粒也,为热所烁化之故。)极臭者,又为热。

 

问汗液及血

外感身热有汗,为伤风;无汗,为伤寒。盗汗,为邪初传阳明,又为阳入扰阴。

自汗,为阳明邪实,(手足心、腋下皆汗。)又为表虚不固。自汗,分重鼾睡,为风温。服药后得汗,表应解,不解是汗未彻也。(必汗出至足乃为彻。)头有汗,身无汗,若小便不利,热渴,则发黄。小便利而大便黑,则为瘀血。若胸满咳喘,则为水气。大抵阳明实热,不得发越者多。头汗多可下之证。关格证,小便不通,头汗出者死。额上及手足冷汗者,阴毒也。汗多则津脱而亡阳。凡热汗必涩,(肌肉热而涩也。)冷汗必滑。(肌肉冷而滑也。)汗味淡而不咸,缀而不流者,为绝汗,即死。心为汗,肝为泪,肺为涕,脾为涎,肾为唾。妇人病须问经候,若经水适来,或适断,而病热者,热入之,名曰热入血室。其证胸胁下满,昼日明了,夜则谵语,如见鬼状。呕吐血,皆由胃出。

若倾盆成块而来,或紫黑,(为瘀血。)或鲜红,(为新血。)此太冲、肾、(二经合行。)肝经之血,由胃并出者也。(雷火势暴,故大出。)若止数口,或一二钟,或红或紫或黑,此胃经血自出者也。(胃虽多血,然其热不若雷火之暴,故所出比之略少。)咳血者,因咳嗽而出,痰中见血丝血点,此乃热伤肺络。肺少血,虽少亦出,恐致肺枯难治。又肺病久及肾,肾与冲脉并经出入,血从肾冲咳出者,其血必多,(肾虽血少,合冲则多,须知。)其来喉必痒,或有声响,或有硬气自下冲上。咯唾血者,或随气逆火炎而唾,(不用力。)或随痰而咯,(用力,痰中有血散漫者是。)此肺肾之血也。上焦血浮,中焦血不沉不浮,下焦血沉,以水试之可见。衄血,详血门。太阳经血,有从鼻 出者,其经从背上脑注鼻,不衄则 出也。肠风血鲜,脏毒血黯。溲血,痛为血淋,不痛为尿血,皆与尿同出。

若不与尿同出者,乃从精窍出也。漱水不咽,小便利,大便黑,多是蓄血。蓄于上,善忘,时鼻血。蓄于中下,心腹肿痛,如狂,谵语发黄。好酒者,阳明多蓄血。

 

问昼夜轻重

阳虚则畏寒而恶阴,故旦安而暮乱;(至夜则寒也。)阴虚则畏热而恶阳,故夜宁而朝争,(昼则热也。)此正虚之候也。阳邪实者,遇阳而愈旺,故朝热而暮轻;阴邪实者,逢阴而更强,故夜寒而昼减,此邪实之候也。阳虚而阴邪乘于阳分,则气行阳二十五度而病发,故日寒而夜息。阴虚而阳邪陷于阴分,(此证颇多。)则气行阴二十五度而病发,故夜热而昼凉,(观疟疾或日发或夜发可见矣。)此正虚挟邪之候也。其有昼夜俱热甚者,为重阳无阴;昼夜俱寒甚者,为重阴无阳,昼寒夜热者,乃阴阳交错也。其有久病虚弱,无分昼夜,作止不时者,以正气不能主持,而阴阳相乘,胜复无常也。若壮实人初病见此,又为邪正相攻,不时扰动之故。观伤寒少阳证,往来寒热,初无定期,可见矣。

 

问证见先后

先泻后痢,为脾传肾,先痢后泻,为肾传脾之类。

 

问七情

肝气虚则恐,实则怒,怒伤肝,以悲胜之。肝火乘心,则动而惊。心气虚则悲,实则喜笑不休,喜伤心,以恐胜之。脾为思,思伤脾,以怒胜之。肺为忧,忧伤肺,以喜胜之。肾为恐,恐伤肾,以思胜之。怒则气上,(又云气逆。)喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。