第37章 自发性食管破裂
自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系，有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。
与Mallory-Weiss综合征不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、出血，而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂，而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。
过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的，成功救治是困难的，但近来由于对此病认识上的提高，诊断及时，处理合理，病变率有所下降。
一、发病原因
自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人，在穿孔前既无饮酒，也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫，等等。
呕吐动作是复杂的生理活动（图37-1），既有体神经也有内脏神经参与，结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分：唾液腺增加分泌，舌骨及喉头拉向前方，软腭上举，声门关闭，食管肌壁扩张，贲门部松弛，横膈强力收缩向下压迫胃，胃底部则松弛，腹壁肌肉，如腹直肌、腹外斜肌，腹内斜肌，有力收缩而向内压迫胃部，与胃贲门部松弛相反，幽门部收缩，所有上述动作协调起来，将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调，例如食管上口环咽缩肌未松弛反而痉挛，结果造成食管内压力上升，由于胸膜腔压力小于食管内压力，导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多，有支持力，而下段食管周围少支持，成少最常见的破裂处。尚未见到奇静脉以上，主动脉弓以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂，使食管内容物进入两侧胸膜腔。
以上解释对大多数病例可以适用，对胸腹压增加的情况，如分娩、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。
图37-1 呕吐动作的机理
图37-2 自发性食管破裂部位
二、临床表现
男性患者明显多于女性，多数为青壮年，也可发生于50岁以上。
（1）病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。
（2）体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现（图37-2）。
食管破裂病人早期可以无发热，血白细胞也不升高；稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。
（3）X线胸部透视具有重要价值，不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作吞碘油拍片，明确诊断。
（4）发现液气胸后，行诊断性穿刺，简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体，或发现食物渣滓，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
如食管内容物先破入纵隔，形成包裹，经过一段时间再破入胸膜腔内，则临床表现有相应的变化。
食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染，多为杂菌性。临床表现凶险，进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔，则呼吸困难明显，可危及生命。
三、诊断及鉴别诊断
自发性食管破裂的诊断并不复杂，过去误诊原因主要是①对此病无认识；②对急腹症等病人没有执行必要的常规胸部透视；③对急腹症病人临床表现异常时，没有找胸外科专科医师会诊。
急诊医师对急腹症病人应进行以下检查，则能发现自发性食管破裂：①呕吐后腹痛、胸痛病人要进行胸部透视，检查有无液气胸；②对液气胸应立即作诊断性穿刺，检查积液性质，根据情况，可以先口服少量美蓝液；③胸部透视如显示不清，应摄正、侧位立位胸片，观察有无纵隔气肿；④饮酒、过食后呕吐病人诉急性腹痛、胸痛时，如情况允许可吞咽40%碘酒剂行食管造影。
四、处理
自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。
如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。
过去认为自发性食管破裂是严重致命并难以成功救治的。近来由于认识提高，能够早期诊断，及时治疗，有所改观。但总的说来病死率仍然很高，应予警惕。
（徐乐天）
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