第72章 颈椎损伤
颈椎损伤是一种严重损伤，合并脊髓损伤、四肢瘫者约占半数，病死率约15％。
一、颈椎损伤分型
（一）屈曲型损伤较为常见。多为低头工作时，高速坠落的重物打击于头部，或患者高位跌落时头部着地造成。主要有寰枢椎骨折脱位，寰椎、枢椎骨折脱位，单纯椎体压缩骨折，颈椎骨折脱位（伴关节交锁或无交锁、颈椎半脱位或暂时性脱位）。
（二）伸展型损伤比较少见。常见于颈椎有骨性关节炎，关节较僵的老年人，摔倒时面部着地或撞到前面物体上。年轻人，跳水时颈部处于过伸位撞于池底，可造成颈椎后脱位、颈椎过度伸展型损伤。
（三）过度屈曲－过度伸展联合损伤－挥鞭损伤（whiplash injury) 其受伤机制为高速行驶的汽车突然减速或撞车，或突然高速开动时乘客头颈后没有支撑，头部因惯性作用将继续向前屈摆动后，又弹回原位或再继续向后，遂使颈部产生过屈过伸往返动作，形成伸－屈联合损伤－“挥鞭”损伤。颈下部（颈6、7）和躯干连在一起如同鞭柄，而头部和上颈部犹如鞭梢前后甩动。
（四）纵向挤压损伤常见有寰椎裂开骨折及颈椎爆裂形骨折。
颈椎的X线检查对颈椎的诊断与分型很有帮助，如侧位片上显示椎体前方楔状压缩骨折，则为屈曲暴力引起；椎体前上缘有骨折，亦常屈典型损伤；如有椎体前下缘骨折，多为伸展型损伤。关节突有交锁者，亦为屈曲型损伤。一侧关节突骨折小片成嵌插骨折或一侧椎体高度减少，则为侧屈暴力损伤，可致神经系统非对称性损伤，不易恢复，是不能用颅骨牵引治疗的骨折，只用颈托即可。
二、颈椎骨折的急救处理
颈椎骨折所合并的脊髓神经损伤，可能发生在颈椎骨折脱位当时，但很多是由于不正确的急救、运送和处理引起的。在急救现场如疑有颈椎骨折脱位，搬动病人时，应由一人扶持固定头颈部，保持颈椎和胸椎轴线一致，勿使处于过屈、过伸或旋转。病人应放置在硬质担架上，颈部两侧各放一小沙袋，使运送过程中颈椎处理稳定状态，最好放置在一个特置的牵引固定板上（图72－1）。或用颈部金属支架固定（图72－2）。
图72－1 牵引固定板示意图
图72－2 颈金属支架固定
当合并有颈脊髓损伤，发生高位截瘫时，由于躯干和下肢和血管弹性消失，血液可以大量在腹部内脏和下肢扩张的血管内，使血压下降，合并麻痹性肠梗阻亦可导致低血压。已经证实，低血氧是加剧神经病理损害的一个真正原因，所以应及时补充血容量（最好全血）和给氧，有助于克服低血压和紫绀，利于神经系统损伤的恢复。
三、颈椎损伤的治疗
不同类型的颈椎骨折脱臼的治疗方法，虽然各不相同，但主要在牵引固定、石膏领固定、手术切开复位及融合固定三种方式中选择。现将每一类型损伤的治疗分述如下。
（一）颈椎关节半脱位或暂时性脱位 颈椎半脱位，常因“挥鞭”损伤或重物坠落头部引起颈前屈时损伤，多见于第4～6颈椎。因暴力较小，一般（仅少数例外）不足以使颈椎体发生挤压性骨折，仅受伤处之上一椎体的下关节突向前轻度移位，棘间宽度增加（图72－3）。许多病例在运送医院途中或诊查过程中，经简单的后伸运动，脱位即自行复位，所以常常X线检查无阳性发现。但由于椎体后部的软组织，如小关节囊、棘间韧带、黄韧带，有时甚至后纵韧带可发生撕裂及出血，它也可因脊髓周围出血而致截瘫与死亡。
图72－3 颈椎半脱位图（C5～6）
颈椎半脱位通常症状较轻，主诉常见为颈部疼痛，颈转动时加重。检查可见颈部肌肉痉挛，头略向前倾，局部棘突可有压痛。X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移，棘突间的距离增宽，当脱臼自然复位后，仅可见颈椎生理弧度变直。必要时可谨慎扶持下拍摄颈部屈曲位侧位片，又可发现上述病变。
治疗，需将损伤关节固定一个时期，否则它可引起韧带松弛及再发脱位，并可造成神经根的刺激与压迫而引起一侧或双侧上肢持续性神经炎，患者颈部和臂部有持续性疼痛不适。颈椎半脱位的复位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使颈部伸展即可复位，用石膏领固定维持此位置4－6周，直至撕裂的关节囊及韧带等软组织完全愈合。
（二）颈椎关节脱位 在颈部遭受屈曲性损伤时，颈椎屈曲，势必使颈椎的下关节突掀起，此时再加上暴力的向前分力，可使后关节囊及棘间韧带撕裂，上椎体遂整个前移,发生一侧或双侧脊椎之下关节突完全移至下一椎体的上关节突前方，形成交锁（图72－4）。多发生在颈椎4、5、6、7之间。少数病人还可伴有下一椎体的轻度挤压性骨折，或椎体前缘小骨折片，多合并脊髓损伤。
图72－4 颈5～6脱位，小关节跳跃
X线片检查侧位片可见上一椎体前移，其下关节突位于下一椎体之上关节突前方，称为小关节跳跃。两棘突间距离增宽。半侧脱位常为屈曲加旋转暴力引起。X线正位片可见损伤平面的上一个椎体的棘突明显偏歪向患侧，椎板间隙增宽，侧位片示损伤平面轻度成角畸形，上椎体稍向前移，摄45度颈椎斜位片，可见一侧关节突移向前方。
治疗，不能用伸展法复位，因为越伸展，交锁的小关节嵌顿越明显，甚至压迫脊髓。应行颅骨牵引复位，成功的关键是短时间内，重磅快速牵引，牵引重量由5～7kg开始，逐渐增加至10～15kg，一般不要超过15kg（或按每一节椎体不超过2.5kg计算，如颈6脱位，2.5×6＝15kg）。牵引时体位为颈椎应处于轻度屈曲位（15～20度）才容易成功（图72－5）。开始牵引后，每半小时于床旁摄颈椎侧位片一次，直至交锁被松开为止（一般需几小时）。松开交锁后，即在病人肩下垫枕，使颈部逐渐转成过度伸展位，即可复位。然后将牵引重量减至1～1.5kg，维持4周，有关节突骨折者6周。后改用石膏领再固定6～8周。如颅骨牵引不能复位者，需行切开复位，切除下一个椎体的上关节突后多可顺利复位。复位后作椎板融合术，术后继续牵引4～6周后，再改用Minerva式石膏固定（图72－6）。
图72－5 轻度屈曲位牵引法
图72－6 Minerva式石膏领固定性
（三）颈椎压挤性损伤 单纯颈椎压挤性骨折较少见，临床常见合并不同程度屈曲损伤，系由重暴力引起的“爆裂型”骨折，颈5～7多见。椎体可以成楔状并爆裂开，椎体前缘可见有“泪滴状”骨折片。椎体后缘或椎间盘常可突入椎管，造成脊髓压迫与损伤，骨片向左（右）移位，则因椎间被压缩小而产生根性症状。
治疗，在无神经症状者，因骨折稳定，可仅采用过伸复位法，并作Minerva石膏固定12周。有脊髓损伤者，可用颅骨牵引复位后逐渐把头部放在过伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管内者，可行前路减压术及植骨固定（图72－7）。
图72－7 前路减压及植骨融合术
（四）过伸性损伤所致颈椎骨折与脱位 本病诊断根据病史及X线检查，可见受伤部位椎间隙增宽，早期X线片还可显示咽后壁血肿影，常常可以看到上方椎体下缘有撕脱骨折。亦有合并脊髓损伤的，为后方黄韧带或前方椎间盘突入椎管压迫脊髓所致。
治疗，在无神经系统症状者，由于骨较稳定，颈微屈，卧床休息3周，即可带围领下地。合并有神经系统症状者，可行颅骨牵引6～8周，保持颈椎直线位，脊髓损伤症状消失后，带围领下地。
（五）寰枢椎骨折、脱位
1.寰椎开裂骨折 较少见，为重物坠落击于直立患者头部，或患者由高处坠落，头顶垂直冲击地面所致。冲击力通过颅骨传导，过枕骨髁作用于寰椎两上关节突，而反作用力则由枢椎作用于寰椎两个下关节突，使寰椎侧块被挤压于枕骨与枢椎之间，由于寰椎的上关节突朝向外上方，下关节突朝向外下方，上下两力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓发生裂开骨折（图72－8、9）。
图72－8 寰椎受力示意－冠状位
图72－9 寰椎受力示意－水平位
病人常感头部剧烈疼痛及颈部疼痛，常自已用双手托住头避免头颈活动，当颈2神经（枕大神经）受损时，患侧枕部可有放射痛。检查可见颈上部压痛，颈肌痉挛及活动，特别旋转活动受限。少数伴有脊髓损伤者，常显示不同程度的运动和感觉丧失。摄下颌颅顶位象（Hertz摄影法）或CT检查可清楚显示骨折。
骨折无移位且不伴有脊髓损伤者，可卧床数日，疼痛减轻后，上Minerva石膏，固定3个月。骨折有较明显移位和合并有脊髓损伤时，需采用颅骨牵引数周后，换石膏固定如上法。
2.枢椎骨折齿状突的完整对头部稳定甚为重要，如有骨折、半脱位或脱位，将使椎管狭窄，损伤脊髓。齿状突骨折占颈椎骨折的13％，尤以齿状突基底骨折最多见。多由跳水或高空坠落时头部着地，外力作用于头部，使齿状突骨折移位。齿状突骨折又可分为成人型和儿童型两种。①7岁以内的儿童齿状突骨折，绝大多数为屈曲型损伤，前脱位多见，其骨折线多在骨骺线上，甚至低至椎体内，骨折愈合无问题，且虽复位较差，亦可在生长过程中自行塑形矫正，极少出现再移位及晚期脊髓受压情况。②成人型齿状突骨折则相反，骨折平面较高，由于血运不良，不愈合率高或形成纤维愈合，为不稳定状态，很容易再移位引起症状。治疗时应充分考虑上述不同特点。
单纯齿状突骨折、不合并有神经系统损伤时，临床表现轻微，仍能步行入诊室，仅感颈部疼、旋转时加重。一部分病人合并不同程度的脊髓损伤，有肢体无力或感觉减退，上肢麻痛等等。新鲜的齿状突骨折，可用Minerva石膏固定治疗。骨折有移位者，先行牵引6周，复位后再行固定。
齿状突骨折合并前（后）寰椎脱位者，合并前脱位多见，约为后脱位的两倍。齿状突骨折合并有寰椎脱位时，可引起脊髓不同程度损伤，而且后脱位较前脱位的机会更大，因为齿状突骨折合并前脱位时，齿状突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、枢椎交界水平的成人脊髓的直径仅约10mm，而寰椎横径约为20～25mm，故脊髓仍然有较大的活动余地而免于受压。临床体征有颈部强直，局部压痛及脊髓神经损伤或受压症状。X线检查可见齿状突骨折线及寰椎移位。
治疗要求有三：①保护脊髓免受再损伤；②复位完善，否则日后有疼痛及复发现象；③固定要可靠有效，否则愈合不良，引起复发。我们常常先用颅骨牵引或领带牵引。对前脱位者，开始即用6.8kg（15Ib）牵引，并逐渐增加重量至骨折重叠拉开后，再逐渐伸直颈部复位。然后再根据不同情况采取进一步措施。对于齿状突骨折线较低，位于枢椎体内容易愈合者，儿童齿状突骨折，复位基本满意者，继续牵引4－6周，待骨折有纤维愈合时，再用Minerva石膏固定头颈部于轻度过伸位。对于成人齿状突骨折，特别基底部骨折并复位较差者，或颅骨牵引复位不满意者，非手术治疗3～4个月骨折仍不愈合者，有移位复发甚至压迫脊髓者，应尽快行颈椎融合术。
寰枢椎融合的方法很多，我们认为改良的McGrow法实用易行（图72－10）。具体做法为，显露颈椎上部后，将双股钢丝弯成合适的弧形，紧贴寰椎后弓前缘穿过，一端由后弓上缘引出，然后将枢椎棘突根部钻孔，钢丝两端交叉穿过此孔，将枢椎棘突和寰枢拧在一起，如法再将颈3棘突固定在一起，然后将寰椎后结节及颈2、3棘突及一部分椎板凿成粗糙面骼骨，取骨植骨，再用Minerva石膏固定8－10周。