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 《古今医案按》 > 卷三

疟痢

罗谦甫于至元己亥.治廉台王千户.年四十五.领兵镇涟水.此地卑湿.因劳役过度.饮食失节.至深秋.疟痢并作.月余不愈.饮食全减.形羸瘦.仲冬舆疾归.罗诊得脉弦而微如蛛丝.身体沉重.手足寒逆.时复麻木.皮肤痂疥如疠之状.无力以动.心腹痞满.呕逆不止.此皆寒湿为病.久淹.真气衰弱.形气不足.病气亦不足.针经云.阴阳皆不足.针所不为.灸之则宜.内经曰.损者益之.劳者温之.十剂曰.补可去弱.先以理中汤加附子.温养脾胃.散寒湿.涩可去脱.养脏汤加附子.固肠胃.止泻痢.仍灸诸穴以并除之.

经云.府会太仓.即中脘也.先灸五七壮.以温养脾胃之气.进美饮食.次灸气海百壮.生发元气以荣百脉.充实肌肉.复灸足三里.胃之合也.三七壮.引阳气下交阴分.亦助胃气后灸阳辅二七壮.接阳气.令足胫温暖.散清湿之邪.迨月余.病气去.神完如初.

震按温补固涩以治疟痢虚证.其效犹迟.得诸灸法.参、附之力加倍矣.遇险病.宜宗滑伯仁治一妇.年五十余.患疟.寒热涌呕.中满而痛.下利不食.殊困顿.医药不效伯仁诊其脉.沉而迟.曰.是积暑与食.伏痰在中.当下之.或曰.人疲倦若是.且下利不食.焉可下.方拟进参、附.滑曰.脉虽沉迟.按之有力.虽利而后重下迫.不下则积不能去.病必不已.乃以消滞丸.微得通利.觉少快.明日再服之.宿积肠垢尽去.向午即思食.旋以姜、橘、参、苓.淡渗和平饮子调之.旬余乃复.

震按此条疟痢兼呕.竟以消导药愈.较之专以发散药愈者.可作两大局.但须着眼中满而痛.脉沉有力.知其病在里不在表也.

南浔董宗伯.门下有马厨者.七月初旬病.病二十余日.愈剧.其证大发寒热.寒至不惮入灶.热至不惮下井.痢兼红白.日夜八十余行.腹痛恶心.神气倦甚.时孙东宿在宗伯家.问向来医者言脉何如.有客曰脉不吉.下痢脉洪大者死.细微者生.今洪大.逆也.东宿曰.痢固忌洪大.寒热亦非细微所宜.其中必有故.试往视之.见面色微红.汗淋淋下.因究病所由起.渠谓过客众.厨门燥热.食瓜果菱藕过多.晚又过饮御内.而寝于楼檐之下次日即寒热腹痛.因而下痢.病情虽述.治法难谐.因沉思之.告宗伯曰.偶有一得.乃背水阵也.人参白术、石膏、滑石各五钱.知母、炮姜各三钱.大附子、炙甘草各二钱.作一大剂煎之.服后倘得一睡.则阴阳始和.和则汗可敛.而寒热呕恶可止也.至夜.痢减其半.汗吐全无.脉亦敛矣.再用参、术、白芍、石膏、滑石各三钱.炮姜、肉桂知母各二钱.炙甘草、附子各一钱.服后疟止.痢又减半.饮食渐进.神气渐转.改用酒炒白芍五钱.去石膏、附子.余药各减一钱.三剂全愈.客问曰.公寒热均投.此为何证.而剂何名耶.东宿曰.此滑公所谓混沌汤也.经云.夏伤于暑.秋必疟痢.白虎汤、益元散.皆解暑之剂.瓜果寒凉.伤其中气.酒后御色.损其下元.故合附子理中汤温中补下.若以寒热均用为疑.则仲景附子泻心汤、大黄、芩、连与附子并用.此何说哉.盖假对假.真对真也.

震按古方中寒热并用者诚多.如仲景五泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤.为后贤连理汤、左金丸诸方之祖.夷考其义.泻心汤用芩、连之苦以泻痞热.姜、夏之辛以散结气即寒因热用也.黄连汤则以桂枝柴胡黄连黄芩干姜生姜.喻西昌所谓换小柴之和表里者.为通上下法也.乌梅丸则以厥阴一经.本阴标热.故用姜、附之辛热.佐连、柏之苦寒.柯韵伯引经文所谓伏其所主而先其所因也.麻黄升麻汤以知母、石膏.合麻、桂、干姜.犹是越婢汤成例.其参入归、芍、苓、术、天冬玉竹.则因邪陷厥阴.寒郁热伏.

又为下药重亡津液.故以辛温升散其邪.必兼凉润以制药之燥.仲景诸方.精义入神.岂如混沌汤清暑回阳一网兜乎.乃引附子泻心汤为证.不知大黄、芩、连.以麻沸汤浸.而附子别煮取汁.是重剂固阳为君.略寓泄热之意为佐.法律固森然也.节庵祖之.制回阳返本汤以腊茶、黄连、地浆.作人参四逆之向导.方为妥贴.奈何以参、术、桂、附、炮姜.与知母、石膏、滑石.杂然并进.譬之演剧者.合三班为一班.将琵琶千金杀狗记一齐登场混演.有是理乎.再考仲景证象阳旦条.厥逆咽中干两胫拘急而谵语.亦是寒热并现.乃先与桂枝加附子汤.增桂令汗出.虽阳明内结.谵语烦乱.更饮甘草干姜汤.俟阳回足热.乃与芍药甘草汤以伸其脚.然后用承气汤以止其谵语.先后缓急之间.不为病所惑.而次第合节方称仙手.若使孙公当此.应将四方合而煎饮之.不反笑仲景之跋涉耶.然余之录之者.其书载其效如神.则亦姑存其说而已.

孙公原案又云.实者邪气实也.故以白虎汤、益元散应之.虚者正气虚也.故以理中汤应之.今考此方分两.纯是少阴经阴盛格阳治法.若果有暑邪.岂五钱之石膏、滑石.能与大剂参、术、姜、附并取其效哉.案载脉洪大.不载有力无力.亦不载口渴与否.舌胎及小便若何.何以放胆用温补.若痢兼红白.腹痛恶心.面红汗多.寒热大作诸证.确系暑邪为病.温补殊属反背.若果能取效.则的系虚寒.其细微之知母、石膏.正如白通加人尿猪胆汁汤耳.不得牵扯暑邪二字以混之也.然病经二十余日.虚寒证早已亡阳矣.能待孙公用药又考虞天民治妇人疫病.以三方合为一方.曰三合汤.不过于血药中加寒下药.却是一路.与混沌汤风马牛不相及也.混沌汤之名.出于白云集.乃滑伯仁治陈伯英肺气焦满.而告之曰.病由多愁善饮.且殚营虑.中积痰涎.外受风邪.发即喘喝痰咳.不能自安.为制清肺泄满降火润燥苦辛之剂.服之既安.众诘出何方书.名何汤散.伯仁应之曰.是混沌汤然观其制方之义.实非混沌.不似孙公之真混沌也.

又治金达泉疟兼痢.日夜四十余度.小腹痛甚.每登厕.汗出如雨.下迫后重.小水涩痛.头疼口渴.下午发热.天明始退.左脉浮弦而数.右软弱.中部稍滑.此内伤饮食.外感风邪所致.先与柴苓汤一剂.小便即清.不痛.疟发时寒多热少.晚与人参败毒散.去羌独.加葛根防风桂枝白芍.次日头痛痢疾俱减.夜才起三次.改与补中益气汤加酒芩、桂枝白芍.其夜疟止.但微热.再改胃风汤.人参白术、桂皮各二钱.白芍四钱.酒炒芩连各一钱.当归茯苓、川芎佐之.炮姜、地榆为使.服后寒热殄迹.夜起一次是粪前方减去桂枝.再三剂而巾栉出户矣.

震按此案用方妥当出色.可以效法.若王金坛治邑令刘蓉川深秋患疟而洞泄不止.欲先去其一为快.乃用局方双解饮子.一服而二病俱愈.更觉神妙.是得法于澹寮所谓用药多一冷一热半熟半生分利阴阳之义也.然窃思疟痢并作.初起者专用发散如羌、防、柴、葛等.佐以赤苓、神曲.见血痢参入归身、川芎.右关脉大可加浓朴.使在腑之邪提并于经而外解最为捷法.倘或不应.审其挟热挟寒而用表里分散之法.热者去羌、防.加芩、连、香薷滑石.寒者去柴、葛.加桂枝干姜.若热甚者多实证.风药不宜矣.大柴胡汤加黄连、滑石.寒甚者多虚证.风药当戒矣.真武汤加桂枝人参.此仍表里双解之法.至如人参败毒散、补中益气汤.虚证之表药也.理中汤、八味丸.虚证之里药也.表证之虚而挟热者.小柴胡汤.里证之虚而挟热者.连理汤.表证之虚而挟寒者.麻黄附子细辛汤.里证之实而挟寒者.温脾汤.以此诸法.将脉证配合审用.无不手到成功.如此条右脉 弱为虚.疟发寒多热少亦为虚.故第二剂即用人参.但汗出如雨.而于败毒散去羌、独.加桂枝白芍是矣.又加葛根防风.尚觉太过.