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 《读医随笔》 > 卷四\证治类

论痉不当以刚柔分虚实

朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者,非也,当以虚实分之。刚痉属外感,宜栝蒌桂枝葛根汤及承气汤之类;柔痉属内伤,宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论也。刚柔二痉,皆属于实,其虚痉乃别一证,不得以柔痉当之。盖有风寒之痉,有湿热之痉,有产后之痉,有热病之痉。风寒之痉,是风寒凝滞津液,筋脉不能濡润舒缓,寒性收引,故拘急也。湿热之痉者,即《内经》所谓湿热不攘,大筋痉短,小筋弛长,痉短为拘,弛长为痿者也;产后之痉,虽由血虚,亦由风寒,若不伤风寒者,即血虚不能成痉。故风寒之痉,有刚有柔,寒盛为刚,风盛而内热,即为柔也;湿热之痉,有柔无刚,二者体各不同,同归于实。惟热病之痉,《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者,腰折螈 ,口噤齿 也。此则津枯血败,筋无所养之败证也,谓之虚痉,而何有刚柔之辨耶?徐灵胎谓痉为伤寒坏病,仲景诸方,未尝一效。是不知刚柔二痉之病情,而并不知虚痉之治法也。风寒之痉,属于太阳,即产后风寒,亦太阳也,桂枝葛根主之,产后佐以养血可矣。湿热之痉,与热病之痉,有属于阳明内实者,承气主之;其热病之属于厥阴者,是肾水枯而肝风逆乱也,四物尚不对证,岂仲景实证诸方可施者乎?拟大剂生地,少加桃仁擂浆冲服,或再加防风。仲景猪肤汤法,亦可用。夫虚实者,以体气言也;刚柔者,以病形言也。刚柔二字,只以分风寒、湿热之轻重,若细求之,即刚痉,亦何尝不由津气之不足?津充气旺,即风寒深入,亦何至成痉耶?痉有寒湿外束,阳气内伏而然者,脉紧、无汗是也。有寒湿下冲,阳气上格而然者,面赤、足冷是也。其证颇与香港脚相类。香港脚有冲心者,是寒湿由下从气化而上冲于里,此乃循经络而上冲于表也。上下之升降既格,表里之嘘吸亦闭,而大气 郁于脉中矣,故脉伏而坚直也。脉沉细者,阳气内伏也。脉 如蛇,腹暴胀大,为欲解者,必其脉由沉细变见粗长而软,是湿中生热,有温润之意。津液渐见流通,阳气之机拨动,与寒湿战于中焦,故相激而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也,与柔痉无涉,与虚痉更无涉。

仲景论列痉证多条,并不执定刚、柔二字。读者须就各条,研究其义,不可专以刚、柔二字横住胸中。夫病痉者,其人平日必湿重而气滞,或血燥而气涩也;平日已有不能运化津液濡养筋脉之势,及风寒伤之,无汗而津愈凝矣;风温伤之,多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉者也。大致一缓不复痉者,为轻;时缓时急,一日数见者,为重;在经与入里之分也。发热二三日而痉者,如未见汗,筋骨疼痛,仍即刚痉也;已见汗,有阳明内实证者,仍即柔痉也;病久而痉,表里证俱不见者,气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急,时迷时醒。盖凡痉者,多兼见厥,痉之实者,昏迷反甚,而口开手紧;痉之虚者,谵妄无常,而口开手撒,如中风绝证也。中风有见痉者,有不见痉者,痉有因风者,有不因风者。前人或以痉即中风者,亦谬也。又有身俯不抑,四肢蜷曲,头膝相抵者,在新感为邪中阳明,在久病为阳明虚竭。阳明为气血之海,而五脏六腑之所禀也。困败如此,脏腑何所禀而活耶?较之反张上窜者,尤为难治,而其死尤速也。