第二节 屈光不正
屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上结成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。它包括远视、近视及散光。
一、近视（myopia）
近视眼是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态。所以近视眼不能看清远方的目标。若将目标逐渐向眼移近、发出的光线对眼呈一定程度的散开，形成焦点就向后移，当目标物移近至眼前的某一点。此点离眼的位置愈近，近视眼的程度愈深。
原因：近视发生的原因大多为眼球前后轴过长（称为轴性近视），其次为眼的屈光力较强（称为屈率性近视）。近视多发生在青少年时期，遗传因素有一定影响，但其发生和发展，与灯光照明不足，阅读姿势不当，近距离工作较久等有密切关系。
类别：大部分近视眼发生在青少年，在发育生长阶段度数逐年加深，到发育成熟以后即不发展或发展缓慢。其近视度数很少超过6D，眼底不发生退行性变化，视力可以配镜矫正，称为单纯性近视。另一种近视发生较早（在5～10岁之间即可发生），且进展很快，25岁以后继续发展，近视度数可达15D以上，常伴有眼底改变，视力不易矫正，称为变性近视。此外，习惯上常将3D以下近视称为轻度近视，3～6D者称为中度近视，6D以上者称为高度近视。
A近视眼 B近视眼的远点C近视眼用凹镜片矫正
图16－6 近视眼的屈光状态及矫正原理
临床表现：轻度或中度近视，除视远物模糊外，并无其它症状，在近距离工作时，不需调节或少用调节即可看清细小目标，反而感到方便。但在高度近视眼，工作时目标距离很近，两眼过于向内集合，这就会造成内直肌使用过多而出现视力疲劳症状。
高度近视的前房较深，瞳孔较大，眼球因前后轴长而显得稍有突出。眼底检查常因视网膜色素上皮层色素减少，脉络膜萎缩，其小血管网消失，大血管可以透见，使眼底显现出红褐色相间的粗大条纹状，称豹纹状眼底。在视盘颞侧可见一白色或灰白色新月形斑，称为近视半月斑，这是由于巩膜向后伸长，视网膜色素上皮及脉络膜与视盘颞侧边缘脱开，露出巩膜或部分脉络膜与巩膜之故。后极部巩膜不断向后扩张在黄斑部可出现膝裂样条纹和视网膜下新生血管，附近视网膜、脉络膜出现斑块状萎缩变性，导致后巩膜葡萄肿。黄斑部常有色素增生，甚至出血，形成萎缩斑（Forster-Fuchs spot）从而严重损害视力，高度近视的黄斑病变已成为主要导致盲眼病之一。此种患者还常伴有玻璃体液化、混浊、少数还可发生视网膜脱离及并发性白内障。轻度及中度近视，眼部无特殊改变，但偶亦有近视半月斑及豹纹状眼底改变。近视眼日久可以导致集合功能不全，发生外斜视。
治疗：轻度和中度近视，可配以适度凹透镜片矫正视力。高度近视戴镜后常感觉物象过小、头昏及看近物困难应酌情减低其度数，或戴角膜接触镜（contact lens）,但后者如处理不当可引起一系列角膜并发症。
放射状角膜切开术（radial keratotomy）；在角膜周边部（瞳孔区以外）作8～16条放射状切口，可使角膜中央变平坦，以降低眼的屈光度，达到矫治近视的目的。一般对2～8D近视眼的矫正效果好，其矫正效果与切口深度，放射状角膜切开的条数以及保留中央透明区的大小有关。但此种手术对角膜造成一定损伤，处理不当可出现角膜穿孔、内皮失代偿及感染等严重并发症，而且远期效果尚未完全确定，故目前对此手术应采取慎重态度。
预防
1.要做到二要二不要：
二要是：（1）读书写字姿势要端正，眼睛与书本距离保持一市尺左右。（2）连续看书或看电视1小时左右要休息片刻，向远处眺望。
二不要是：（1）不要在光线暗弱及阳光直射下看书写字，桌面上的照明，最好不低于75呎烛光。（2）不要躺在床上及走路或乘车时阅读。
2．眼保健操能解除眼的疲劳，对预防近视眼有一定的作用，应提倡常做，具体操作方法如下：
(1)分别在睛明、四白、太阳、风池等穴位按揉数分钟。
(2)用食指自内向外轮刮双眼上、下眶缘数分钟。
(3)远眺数分钟。
3．注意平时身体锻炼，多作些户外活动，以增强体质。
4．定期进行视力及眼部检查。
二、远视（hyperopia）
远视是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之后的一种屈光状态。因而要看清远距离目标时，远视眼需使用调节以增加屈光力，而要看清近目标则需使用更多的调节。当调节力不能满足这种需要时，即可出现近视力甚至远视力障碍。
原因：常见的原因是眼球前后轴较短（称为轴性远视），其次是眼的屈光力较弱（称为屈率性远视）。远视也可以认为是眼球发育不全，在儿童时一般常为远视，以后随年龄增长而程度减低。
临床表现：远视眼的视力，由其远视屈亮度的高低与调节力的强弱而决定。轻度远视，用少部分调节力即可克服，远、近视力都可以正常，一般无症状。这样的远视称为隐性远视。稍重的远视或调节力稍不足的，因而远、近视力均不好。这些不能完全被调节作用所代偿的剩余部分称为显性远视，隐性远视与视之总合称为总合性远视。远视眼由于长期处于调节紧张状态，很容易发生视力疲劳症状。（图16-7）
A远视眼 B远视眼用调节正 C远视眼用凸镜片矫正
图16-7 远视眼的屈光状态及矫正原理
视力疲劳症状是指阅读、写字或作近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。此种症状一般以下午和晚上为最常见。严重时甚至恶心、呕吐。有时尚可并发慢性结膜炎、睑缘炎或麦粒肿反复发作。
远视程度较重者，其眼球较小，前房较浅，视网膜反光较强，视网膜血管比较弯曲，有时盘色较红，边缘模糊，称假性视盘头炎。在儿童有时会发生内斜视。
治疗：远视眼，如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应配戴合适的凸透镜片矫正。远视程度较高的，尤其是伴有内斜视的儿童应及早配镜。随着眼球的发育，儿童的远视程度有逐渐减退的趋势，因此每年还须检查一次，以便随时调整所戴眼镜的度数。除配戴凸镜矫正外，还可以用角膜接触镜矫正。
三、散光（astigmatism）
散光眼是指眼球的不同经线，甚至在同一经线上，具有不同屈光力的一种屈光状态。因此，散光眼不能将外界射入眼内的光线焦合在一个焦点上。
散光眼分规则与不规则两类，一般屈光学上所说的散光眼都是指前者。（图16-8）
图16－8 史氏光锥
VV′代表垂直子午线，其弯曲度大，焦距短，先成焦点。HH′代表水平子午线，其弯曲度小，焦距长，后成焦点。视网膜位于史氏光锥的A．B．C．D．E．F处时，可形成如下几种规则散光：A:复性远视散光B:单纯远视散光 C、D:混合性散光 E:单纯近视散光 F：复性近视散光
（一）规则散光
规则散光是由于角膜或晶体的两个主要经线的弯曲度（即屈光力）不同所造成。这两个主要经线互相垂直，其中一个弯曲度最大，屈光力最强；另一个弯曲度最小、屈光力最弱，其他经线的屈光力则自最大屈光力经线向最小屈光力经线顺序递减。因此，平行光线通过规则散光的屈光系统屈折后，不能形成焦点而是在两个互相垂直的经线上形成前后两条焦线。规则散光又可分为：
1.单纯性散光：一条主经线为正视，另一条主经线为远视（单纯远视散光）或近视（单纯近视散光）。
图16－9 单纯近视散光
图16-10 单纯远视散光
图16-11 复性近视散光
2．复性散光：两条主经线的屈光力不同，且都是远视性的（复性远视散光）或近视性的（复性近视散光）。
图16-12 复性远视散光
3．混合性散光：一条主经线为远视，另一条主经线为近视。
图16-13 混合性散光
临床表现：屈光度数低者可无症状，稍高的散光可有视力减退，看远、近都不清楚，似有重影，且常有视力疲劳症状。
治疗
一般轻度而无症状者可不处理，否则应配柱面透镜片矫正，近视性散光用凹柱镜片，远视性散光用凸柱镜片。
（二）不规则散光
不规则散光是由于角膜表面病变，其弯曲度高度不规则或凸凹不平所造成，不规则散光在同一经线上也不再是完整的弧，亦即同一经线上各部分的屈光力也不一致，因此光线通过更无法形成焦点，严重影响视力，可试配角膜接触镜矫正。
四、屈光参数（aniaometropia）
两眼屈光状态不同称屈光参差。通常轻度屈光参差的患者能保持双眼视力，如相差较大，双眼视力即不能维持，或者两眼交替使用，或者将屈亮度数较高的一眼放弃不用，逐渐发展成为弱视或斜视。这是因为一般认为两眼间每0.25D的差异就会产生0.5％物象大小的差别，而生理上两眼视网膜上物象大小的差别要求在5％范围以内始能被主觉上接受，过大的物象差异会影响两眼的融合功能，而破坏双眼单视。
治疗：如果两眼差别不大，不超过2D，且有双眼视力时，可配镜矫正；如果差别较大，矫正后患者感觉不适，则对程度较高的一眼部分矫正，或戴接触镜矫正；如一眼已成为弱视，可仅矫正视力较好的一眼。但对儿童的屈光参差则必须两眼充分矫正，且经常戴镜，即或一眼视力不佳，仍需给予适当的矫正镜片，并行弱视治疗，如遮盖视力好的一眼，以强迫使用视力差一眼，促使视力增进。
五、假性近视(pseudomyopia)
由于调节紧张，甚至痉挛造成的功能性近视，称假性近视。学龄儿童或青少年，眼的调节力较强，如果用近视力的机会较多，加上不注意眼的卫生，过度使用调节，常常导致调节紧张与痉挛，视远物不清，表现为近视状态。
假性近视可出现在原为正视眼远视眼甚至近视眼者，因而常把正视眼、甚至远视眼误认为近视，而使原来近视者表现出度数更高的近视。
假性近视经过休息或应用睫状肌麻痹剂，使睫状肌放松或麻痹，从而得以缓解或消除。如果得不到适当处理，仍长期使用近距离目力，能促使眼球前后轴拉长，形成真的轴性近视。因此，在假性近视阶段，应加强预防措施，严格注意用眼卫生，适当减少阅读和近距离工作使之消除更多的调节，如不缓解，则应用睫状肌麻痹剂或雾视法以解除其调节痉挛，短时间停止看书，并可作眼部按摩、远眺、户外活动等，切勿在未经扩瞳验光的情况下，急于配戴近视眼镜，以致迫使付出更多的调节，形成程度很深的近视。
此外，高度远视及高度散光的人，视远、近物都不清楚，为了得到较大的影象，勉强提高视物能力，常把目标物拿得很近。这种形似高度近视状态者，习惯上也称为假性近视，但与上述功能性近视是完全不同的。