第五节 痔
痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张引起的团块，可产生出血、栓塞、脱出。分为内痔、外痔和混合痔（图2-108），多发生在成年人，影响生活和工作。
图2-108 痔的类型与齿状线的关系
一、病因
（一）静脉曲张学说：①解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积，直肠粘膜下组织疏松，有利静脉扩大。②习惯性便秘长时间用排便，使静脉丛内压长时间增高，逐渐破坏平滑肌纤维和弹性结缔组织，使静脉曲张。③腹内压力增高如妊娠期，盆腔肿瘤，前列腺肥大排尿困难等，使静脉回流受阻。
（二）肛垫增生滑脱学说：Thomson指出痔由肛垫下移形成。肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。
二．分类和病理
（一）内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。
（二）外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外。
（三）混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合，互相影响，痔块位齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。
我国目前将内痔分为三期： ①第一期为便时带血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见；②第二期为便时痔块脱出肛门外，便后自行回复；③第三期为便时痔块脱出肛门外，不能自行回复而需用手托回，内痔到第二期往往已成混合痔，说胆不断加重，全部脱出肛门外的叫“环形痔”。有时痔块脱出肛门外又为痉挛的括约肌所嵌顿，以致瘀血水肿，呈暗紫色甚至坏死，这是极为严重的并发症。
三、临床表现
（一）内痔
1.便时出血是内痔的常见症状，呈鲜红色、无痛，出血量一般不多，有时较多，呈喷射状，日久可造成严重贫血。
2.痔块脱出、内痔第二、三期即可脱出肛门外，由自行回复变为必须用手推回肛门内，否则容易嵌顿，坏死。
3.疼痛单纯内痔无疼痛。当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛，如发生嵌顿绞窄，坏死感染，可有剧痛。
4.瘙痒直肠粘膜因痔脱出，刺激分泌物增多，括约肌松弛，分泌物外流，使肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹。
检查时内痔和混合痔的内痔部分除非脱出，一般不能看见。脱出的痔块最好在排便后立即观察，可见痔块为暗紫色，有时可见粘膜糜烂或出血点。不能脱出的痔块需肛镜见到，指检虽不能扪及痔块，但可排除其他疾病。
（二）血栓性外痔多因排粪或用力，肛门边缘静脉破裂，血液渗与皮下组织，成为血肿，凝结成疼痛肿块。排粪和活动时加重，检查见肛缘处有一突出的暗紫色长园形肿块，表面皮肤水肿，质硬、压痛明显，不活动。
（三）结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉，底宽尖长，大小形成不等，有单个，也有多发。局部不易保持清洁，当炎症时可疼痛。
四、诊断与鉴别诊断
根据痔的典型症状，直肠指检和肛门镜检查，一般不难诊断，但应与下列疾病鉴别。
（一）直肠息肉无痛性便血是常见症状，低位带蒂息肉可脱出肛门外，与痔脱出相混淆，指检可扪及肿块，多数有蒂。
（二）直肠癌严格讲两者不难鉴别，只要认真做直肠指检和肛镜检查，直肠癌块都可发现。
（三）直肠脱垂排便时脱出，一般为全层直肠壁、粘膜为同心环状皱襞。
五、预防
（一）养成每日定时排便的习惯，防止便秘和排便时间过长。
（二）注意饮食卫生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量饮酒。
（三）经常锻炼身体，坚持体育活动，对久站久坐或年老体弱的人要坚持工间操。
（四）保持肛门部清洁，及时治疗肛管直肠炎性疾患。
六、治疗
痔多数处于静止，无症状状态，只需注意饮食，保持大便通畅，预防出现并发症等：
（一）一般治疗适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗，若内痔脱出嵌顿初期，可及时将痔团推回肛门内。
（二）硬化剂注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠，复方明矾注射液、5%酚甘油溶液等。
操作方法 病人排空大便，胸膝位肛镜下显露痔块，消毒后在齿线上方针头刺入粘膜下层注药，每个痔块注射1～2ml（图2-109）。
图2-109 内痔注射疗法
（三）冷冻疗法 适用于痔出血不止，术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾病等而不宜手术者，应用液氮（-196℃）通过冷冻探头与痔块接触，达到组织坏死脱落。
操作方法 术前准备和体位与注射疗法相同，经肛门镜将冷冻探头直接与痔块中心接触，持续2分钟，使整个痔变成白色冰球，术后无特殊处理，5～7天痔组织坏死，10～14天坏死腐脱，同时上皮生长，愈合后局部留白色微薄疤痕。据国内外冷冻痔已超过万例，治愈率可达70%，我院采用结扎冷冻治疗痔3000多例，治愈率达82%，总有效率为95%。
（四）枯痔丁疗法 适用于内痔出血或脱出血者，用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内，使痔发生急性炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。枯痔丁内含有枯矾、五倍子、黄连素、三七、冰片等药物。插丁前准备同注射疗法，要求直视下插丁，不宜太深、太浅。过深可插入肌层或穿透肠壁，会引起直肠周围感染。过浅可引起粘膜坏死出血。
（五）红外线凝固 适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。探头焦点对着痔块基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每个痔块凝固6个小点，术后常有少量出血，但需再做手术的较多。
（六）手术疗法 适用于痔脱出较重者或混合痔环状脱垂，手术较好。常用方法有：
1.结扎法在痔根部用粗丝线贯穿结扎，使痔缺血，坏死脱落。需注意术后继发大出血。
2.胶圈套扎法 将特制的0.2～0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落，术后有继发出血的可能。如无套扎器（图2-110A），也可用两把止血钳替代（图2-110B）。
A.器械 B.痔被吸入，胶圈套住基底部
图2-110A 器械套扎法
1.乳胶圈2.扩胶圈圆锥体3.套扎圆筒4.套扎推圈5.空心管
6.套管 7.扳手 8.手柄 9.空心管（接吸引器） 10.玻璃片
图2-110B 内痔胶圈套扎术
3.痔切除术适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。
4.痔环状切除术 对严重环状痔可一期切除（图2-111），手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。由于创伤大，容易感染，且可造成肛门狭窄，术后需定期扩肛。
图2-111 内痔环切术
(1)软木塞 (2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔 (3)环行，切开外层粘膜，分离痔核
(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流