第155节 出血性疾病
出血性疾病的特点是容易出血，原因包括血管缺陷及血液本身异常，血液异常包括凝血因子或血小板异常。
正常情况下血液存在于血管中，包括动脉、毛细血管和静脉，血液从血管中溢出到体内或体外叫做出血，机体从几个方面控制出血。
止血是机体阻止受损血管出血的方法，包括三个主要步骤：(1)血管收缩，(2)血小板参与(血小板是参与凝血的形态不规则的细胞样颗粒)，(3)凝血因子参与(凝血因子存在于血浆中)。上述过程异常会导致出血或过度凝血，二者都是危险的。
机体如何防止出血
血管是出血的第一道屏障，血管受损后会收缩，以减慢血液流速并促使血液凝固，同时，血管外积聚的血液(血肿)也会压迫血管阻止进一步出血。
血管壁破损后会立即发生一系列反应激活血小板，使其粘附到受损区域。这种将血小板粘在血管壁上的"胶"叫做血管性血友病因子，这是血管壁细胞产生的一种血浆蛋白。胶原纤维及其他蛋白质，特别是凝血酶，也出现于损伤部位，促使血小板粘在一起，随着更多的血小板聚集，它们形成网状结构(血小板血栓)以堵住破损处，血小板的形状也会从圆形变为棘形，并释放一些蛋白质及其他化学物质以吸引更多的血小板和凝血蛋白，使血栓增大。
血凝块(血栓)：堵住血管破损处
血管壁损伤后，血小板即被激活，它们从圆形变为棘形，粘附到血管破损处并互相粘着以堵塞该处，血小板还和其他成分相互作用形成纤维蛋白，后者形成网状结构并网住更多的血小板和血细胞，形成血栓堵住破损血管。
凝血酶将一种可溶性的凝血因子纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白，这些纤维蛋白束从血小板堆里伸出来形成网，网住更多的血小板和血细胞，使血栓增大并固定在损伤处，堵住破损血管。至少有十种凝血因子参与这一系列反应。
止血过程的任何一步异常都会带来问题，脆弱的血管壁很容易受伤或不能收缩，血小板太少或功能异常，凝血因子异常或缺乏，都会使凝血过程异常。凝血过程异常时，血管轻微损伤也会发生严重出血。
大多数凝血因子来自肝脏，肝脏严重受损时，这些因子会减少。绿叶植物中的维生素K也是某些凝血因子合成所必需的。因此，营养不良或影响维生素K功能的药物如华法林都可以引起出血。过度凝血消耗大量血小板及凝血因子，自身免疫反应阻断凝血因子活性时，也会发生出血。
另一些因素则阻止血液凝固，在血管修复后还能溶解血栓，如果没有这个系统，轻微血管损伤则会导致全身广泛性凝血，有些疾病会出现这种情况。如凝血不受限制，关键部位的小血管可能发生阻塞，大脑血管阻塞导致中风，供应心脏血管阻塞会致心衰，下肢、盆腔或腹腔静脉血栓脱落碎片可沿血循环到达肺，阻塞肺部重要动脉(肺栓塞)。
出血性疾病：血液为什么不凝固
血小板减少
血液中血小板浓度过低。
血管性血友病
血小板不能粘附到受伤血管壁上。
遗传性血小板疾病
血小板不能互相粘连以形成血栓。
血友病
缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ。
弥漫性血管内凝血
由于过度凝血，凝血因子大量消耗。
影响血液凝固的药物
某些药物可以帮助那些有血栓危险的病人，严重冠心病时，少量血小板聚集即可阻塞已变细的冠状动脉，阻断血流，引起心脏病发作。小剂量阿司匹林或其他药物能降低血小板粘滞性，防止血小板聚集造成的动脉阻塞。
另一类药物，抗凝药，通过抑制凝血因子的活性而降低血液的凝固性，抗凝药常被称为血液稀薄剂，但它们并不真能使血液变稀薄。常用的抗凝剂有口服的华法林，注射用的肝素。有人工心脏瓣膜而又必须长期卧床者，服抗凝剂可防止血栓形成。要严密观察使用抗凝剂的病人，医生通过检查凝血时间监测药物的效果并根据检查结果调整药物剂量，剂量过小不能防止血栓，而过大可能引起严重出血。
纤维蛋白溶解药物能溶解已形成的血栓，快速溶解堵塞心脏血管的血栓可防止缺血心肌组织的坏死(见第27节)。常用溶栓药有3种，链激酶、尿激酶及组织纤溶酶原活化物。心脏或其他部位血栓发生后的头几小时内给药，有可能挽救病人的生命，但这些药也会引起严重出血。
瘀斑
有些人毛细血管脆性高，很容易发生瘀斑。小血管损伤后，总有少量血液溢出，在皮肤上留下小红点(瘀点)及蓝紫色的瘀斑(紫癜)。轻微碰伤后妇女比男性容易发生瘀斑，主要出现在大腿、臀部及上臂，有时这种瘀斑现象有家族性。对多数人来说，这并不要紧，但有时容易发生瘀斑是血液凝固成分异常的征象，主要是血小板，血液检查可以断定是否有问题。
老年人特别是晒太阳过多者，瘀斑常出现于手背及前臂(老年性紫癜)。老年人摔倒或碰撞后很容易出现瘀斑，因为他们血管壁脆性高，皮下脂肪少，皮下脂肪可缓冲碰撞造成的损伤。血液从损伤血管漏出，可形成深紫色血肿，瘀斑可持续很长时间，最后变成浅绿色、黄色或棕色。
这种情况不是病态不需要治疗，避免受伤可减少瘀斑的发生。
遗传性出血性毛细血管扩张症
遗传性出血性毛细血管扩张症又叫朗-奥-韦氏病，是一种遗传性血管病变，患者血管脆弱且容易出血。
皮下出血呈红紫色小点，多见于面部、口唇、口腔及鼻粘膜，指(趾)尖，胃肠道也会有类似的病变，脆弱的血管容易受伤，引起严重的鼻衄及消化道出血。也可能出现神经系统问题。
本病无特殊治疗，出血时可压迫或用止血药物止血，如反复出血，可用激光破坏损伤血管，严重出血时，可对出血动脉进行栓塞治疗或血管移植。这种病人出血是无法避免的，常导致缺铁性贫血，需要补充铁。
结缔组织病
某些结缔组织病如埃-当氏(Ehlers-Danlos)综合征，患者的胶原组织(结缔组织中的一种结实的纤维性蛋白质)异常脆弱，胶原包裹并支持着结缔组织中的血管(见第1节)，胶原异常使得这些血管特别容易受损。这种病无法治愈，患者应避免受伤，出血时及时止住。
过敏性紫癜
过敏性紫癜(亨-舍氏紫癜)是一种小血管炎，可能和免疫反应异常有关(自身免疫)。
过敏性紫癜比较少见，多发生于儿童，也见于成人。通常发生于呼吸道感染之后，也可由药物引起。本病可突然发生且短时间内恢复，也可缓慢发生并持续很长时间。皮肤、关节、胃肠道或肾脏的小血管都可能因炎症而出血。
【症状和诊断】
起病时患者的脚、腿、上肢及臀部可出现紫色出血点(紫癜)，这是皮肤中血管出血造成的。数天后，紫癜会高出皮肤并变硬，往后的几周内不断出现一批批新出血点，可出现踝、髋、膝、腕及肘关节肿胀，伴发烧及关节疼痛。消化道出血可引起腹痛或腹部触痛，大约1/2患者伴有血尿。多数病人一个月内完全恢复，但症状可多次反复，有些病人会发生永久性肾脏损害。
诊断靠症状，如血或尿检查发现肾功异常，医生可能会用一细针做肾脏穿刺活检，在显微镜下观察肾脏损害的程度并明确是否为过敏性紫癜所致。
【预后和治疗】
如怀疑过敏反应是药物引起的，应立即停药。皮质激素有助于缓解水肿、关节及腹部疼痛但不能阻止肾脏损害，有肾脏损害时也有人用免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺，但目前还不清楚他们是否有效。
血小板减少
血小板减少症是指血小板数量减少，血小板是参与凝血的。
血液中血小板含量为15万～35万/mm3，血小板低于3万/mm3就可能有异常出血，血小板低于1万／mm3则有明显出血现象。
许多疾病可引起血小板减少，但很难找到特别的病因，血小板减少包括四个原因：骨髓生成不足、滞留在肿大脾脏中(见第161节)、消耗或破坏过多、血小板被稀释。
【症状】
皮肤出血可能是最早的症状，紫色针状出血点常出现于下肢，轻微损伤也可能引起瘀斑，可有牙龈、大小便出血，女性病人可有月经增多，因出血不易止住，手术及意外事故都会发生危险。
随着血小板数量减少，出血加重，血小板极低时(一般低于5000～10000/mm3)病人可自发出现严重消化道出血或致命性颅内出血。
【诊断】
有异常瘀斑或出血者应考虑血小板减少，有些疾病会引起血小板减少，对这些患者应常规查血小板，血小板减少而没有出血症状的人，有时会因为其他原因查血而发现血小板减少。
治疗的关键是要确定血小板减少的原因，某些症状有提示作用，如病人同时发烧提示可能有感染、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、血栓性血小板减少性紫癜等。特发性或药物性血小板减少一般不发热。如合并脾脏肿大，则提示血小板在脾脏内滞留，或继发于某些导致脾脏肿大的疾病。
可在显微镜下观察血标本，或用电子计数器测量血小板的数量和体积，以明确血小板减少的程度并寻找原因，骨髓穿刺检查可了解血小板的产生情况(见第152节)。
【治疗】
药物所致血小板减少停药后即可恢复，血小板过低的病人需要住院或卧床以避免意外受伤，出血严重时可以输注血小板，特别是骨髓血小板生成减少的患者。
特发性血小板减少性紫癜
本病是一种不明原因的血小板减少伴出血。
本病病因不明(特发性)，但可能有自身免疫机制参与，血小板被抗体破坏，尽管骨髓代偿性加快血小板生成，还是不能满足需要。
儿童常在病毒感染后发病，数周或数月后自行恢复。
【症状和诊断】
症状可突然出现(急性)或缓慢出现(慢性)，包括皮肤上大头针大小的出血点，不明原因瘀斑，牙龈或鼻腔出血，大便带血等。如果病人血小板减少，又能肯定是由于破坏过多而非骨髓生成减少所致，排除其他原因引起的血小板减少，则诊断成立。
【治疗】
成年人的治疗先用大剂量肾上腺皮质激素抑制免疫反应，激素能增加血小板数量但可能维持时间很短，激素有许多副作用，应尽快减量。有时也需要免疫抑制剂如硫唑嘌呤。如药物治疗无效或病情复发，脾脏切除对大多数人都是有效的。
急性严重出血的病人可静脉用大剂量免疫球蛋白或抗Rh因子(用于Rh阳性病人)治疗，这些药也可长期用，特别是儿童，可以提高血小板数量，防止出血。
其他疾病引起的血小板减少
人类免疫缺陷病毒感染(艾滋病)常伴血小板减少，原因可能是抗体破坏血小板，治疗类似于特发性血小板减少性紫癜，但血小板数量更低些时才开始积极治疗，因为艾滋病患者似乎能耐受更低数量的血小板，减慢艾滋病病毒复制的药物齐多夫定(AZT)常使血小板增高。
还有些病能引起血小板减少，系统性红斑狼疮通过抗体破坏血小板，弥漫性血管内凝血时全身形成微血栓，快速耗竭血小板及凝血因子。
血栓性血小板减少性紫癜
这是一种少见的致命性疾病，患者全身小血管突然出现血栓，导致血小板和红细胞急剧减少，高热及广泛器官损害。
本病原因不明，血栓可阻断部分大脑氧供，引起奇怪的、时轻时重的神经症状，其他症状包括黄疸、血尿、蛋白尿、肾脏损害、腹痛及心律失常。如不治疗大部分病人将死亡，治疗可挽救大半病人。
【治疗】
反复血浆置换或输注大量血浆可阻止血小板和红细胞的破坏，也可以用皮质激素或抑制血小板药物如阿司匹林或潘生丁，但疗效不肯定。病愈后可能不再复发，也可能突然复发又需要治疗，这种病人应严密随访复查数年。
溶血性尿毒症综合征
这种病表现为血小板突然减少，红细胞破坏，肾功能衰竭。
本病常见于婴幼儿、孕妇或刚生产后的妇女。大龄儿童、成年人、非妊娠妇女也可发生本病。多数病因不明，也可由细菌感染、抗癌药如丝裂霉素或强力免疫抑制药物引发。
【症状和诊断】
本病症状类似血栓性血小板减少性紫癜，表现为广泛性出血，但神经症状很少，而肾脏损害很重。
【治疗和预后】
多数婴幼儿及儿童可以恢复，有时需要间歇性透析直到肾功能恢复。多数成年人，特别是生产后患此病的妇女，肾脏功能很难完全恢复，血浆置换对有些病人有效。服用丝裂霉素发生本病者，大多在几个月内死于并发症。
血小板功能异常
有些疾病中，患者血小板数量不少，但不能执行正常功能；这些血小板不能阻止出血。血小板功能异常的原因可能是先天性的(血管性血友病)，也可能是获得性的(如药物所致)。
血管性血友病
本病是一种遗传性疾病，原因是血管性血友病因子缺乏或异常，该因子是一种影响血小板功能的蛋白质。
血管性血友病是一种最常见的血小板功能异常性疾病，血管性血友病因子存在于血浆、血小板及血管壁中。当这种因子缺乏或异常时，止血过程的第一步--血小板粘附到受损管壁，就不能完成，结果出血不能及时停止，但出血最终是会停止的。
【症状和诊断】
患者的父亲或母亲也曾有过出血问题，典型的表现是小孩容易发生瘀斑，皮肤割伤、拔牙、扁桃体切除或其他手术后出血不止，妇女可有月经过多，有时出血会加重。另一方面，激素变化、紧张、妊娠、炎症及感染可能刺激血管性血友病因子的产生而暂时改善出血。
阿司匹林及许多治疗关节炎的药物会加重出血，因为这些药物干扰血小板功能。患者需要止痛时，可用对血小板没有抑制作用的醋氨酚。
实验室检查可以发现血小板数量正常而出血时间延长，出血时间是在患者前臂划一个小口后出血停止的时间。还可以测定血液中血管性血友病因子的量，血管性血友病因子还携带因子Ⅷ，故本病患者血中因子Ⅷ水平可能下降。
【治疗】
多数病人不需要治疗，出血较多时，可输注含血管性血友病因子的浓缩凝血因子，病情轻的患者，血管加压素可以提高并维持血管性血友病因子水平，使病人无需输血即可行手术或拔牙等。
获得性血小板功能障碍
某些疾病和药物可引起血小板功能障碍，包括肾功能衰竭、白血病、多发性骨髓瘤、肝硬化及系统性红斑狼疮。药物包括阿司匹林、噻氯匹定、非类固醇抗炎药(用于治疗关节炎、疼痛及扭伤)及大剂量青霉素，这种血小板功能障碍一般不会导致严重出血。
血友病
血友病是由于凝血因子缺乏引起的一种出血性疾病。
血友病A(传统血友病)是缺乏凝血因子Ⅷ引起的，占全部血友病的80％。血友病B是凝血因子Ⅸ缺乏，这两种病的出血方式及后果相似，都是从母亲遗传而来(性连锁遗传)，发病者几乎均为男性儿童。
【症状】
血友病是由几个基因异常引起的，症状轻重取决于异常的基因对凝血因子Ⅷ或Ⅸ的影响程度，如活性低于1％，可反复发生严重出血，不一定有诱因。
凝血因子活性达正常5％时患者只有轻微出血，自发性出血很少见，但手术或创伤可能导致难以控制的甚至致命性的出血。非常轻的血友病可能很难发现，有时，凝血因子活性10％～25％的患者会在手术、拔牙或创伤后严重出血。
一般第一次出血发生在患者一岁半以前，常发生于轻微受伤后，血友病患儿很容易出现瘀斑，即使肌肉注射也可能引起血肿，关节和肌肉反复出血可导致残疾，出血可使患者舌根部肿胀并阻塞呼吸道引起呼吸困难，头部轻微撞击也可能引起脑实质出血，导致脑损伤或死亡。
【诊断】
年轻男性异常出血时应怀疑血友病，实验室检查可明确患者血液凝固是否缓慢，如确实如此，可检查凝血因子Ⅷ及Ⅸ的活性以确定血友病的类型和严重程度。
【治疗】
血友病患者应避免引起出血的情况，应特别保护自己的牙齿以免拔牙，轻型病人需要牙科或其他手术时，可用血管加压素暂时改善凝血而避免输血。患者应避免某些药物，如阿司匹林、肝素、华法林、某些镇痛药如非甾体类消炎药，这些药物可加重出血。
治疗包括输血以补充所缺的因子，这些因子存在于血浆中，血浆浓缩物中更多。病人有时可以自己在家里使用某些血浆浓缩物，可作为常规使用以防出血，或一有出血立即使用，一般每天用3次，但使用次数和剂量取决于病情的轻重，按照定期查血的结果调整剂量。出血的时候，需要较多的凝血因子，治疗必须在专业医务人员指导下进行。
过去，血浆浓缩物常携带血液传播性疾病如肝炎或艾滋病，在80年代早期，接受血液浓缩物治疗的血友病患者有60％感染艾滋病。现在，通过对血液的筛选和处理，以及基因工程生产的因子Ⅷ，输注血液浓缩物感染艾滋病的可能性几乎为零。
有些血友病患者对输入的凝血因子Ⅷ或Ⅸ会产生抗体，使得凝血因子输注疗效减低。如在患者的血中发现抗体，应当增加血浆浓缩物的剂量，或用不同种类的凝血因子，或者用药物降低抗体水平。
弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血(消耗性凝血病)表现为全身小血管广泛微血栓形成，堵塞小血管并大量消耗凝血因子。
病变早期有过度凝血，可能是血中某种有毒物质刺激所致，随着凝血因子大量消耗，发生严重出血。
【症状和诊断】
弥漫性血管内凝血起病突然，病情严重，如果出现于手术或生产后，切口或撕裂组织表面会大量出血难以控制，静脉注射或穿刺部位可能持续出血，脑、消化道、皮肤、肌肉及体腔内可能发生严重出血。同时，小血管内的血凝块可能引起永久性肾脏损伤，出现少尿或无尿。
对于可能发生弥漫性血管内凝血的患者，医生会做血液检查进行监测。检查可能发现血小板突然下降，或血液凝固缓慢。如果发现病人血液中凝血因子减少，纤维蛋白凝块非常小及出现大量纤维蛋白降解产物，可以肯定诊断。
【治疗】
首先要治疗基础病，如产科问题、感染或癌症，纠正病因之后，出血问题可能消失。
由于弥漫性血管内凝血可能威胁生命，常需要紧急处理，直到纠正病因。治疗比较复杂，因为病情变化很快，病人忽而表现为过度出血，忽而过度凝血。严重出血时可补充血小板或凝血因子，但血小板输注的效果持续很短，有时需要用肝素降低血液凝固性。
循环抗凝物
血液中的循环抗凝物质阻断凝血过程中的一些重要成分，这些物质通常是抗某种凝血因子(如因子Ⅷ)的抗体，某些疾病患者也产生这些抗凝物质。患者可以大量出血，症状类似那些用抗凝药物(如肝素、华法林)的病人。
系统性红斑狼疮患者常产生一种循环抗凝物，通过凝血检查可以发现，奇怪的是，这种抗凝物质一般不引起出血，有时反而引起血栓，这种抗凝物易使妇女流产。