《默克家庭诊疗手册》 > 第十六章　内分泌疾病

第145节　甲状腺疾病

甲状腺体积较小，约5cm宽，在颈部喉结节正下方，由皮肤覆盖，腺体的两半（叶）由中间部位（峡部）连接。因此甲状腺形似英文字"H"或蝴蝶节形。正常情况下，肉眼看不到，也较少能触及。如果体积长大，很易触及，且在喉结下部或两侧可见隆起（甲状腺肿）。

甲状腺分泌甲状腺激素，调控体内各种化学反应的速度（代谢速率）。甲状腺通过两种方式影响机体代谢率：刺激几乎所有组织合成蛋白质；增加细胞耗氧量，细胞负担加重，器官代谢加快。

甲状腺合成甲状腺激素需要碘，碘是一种存在于水和食物中的元素。甲状腺摄取碘，加工成甲状腺激素。当甲状腺激素发挥作用后，其中含的碘元素会重新返回甲状腺，反复循环，合成更多的甲状腺激素。

机体调节甲状腺激素水平的机制相当复杂。首先由下丘脑分泌促甲状腺释放激素，再刺激垂体产生促甲状腺激素。顾名思义，促甲状腺激素能刺激甲状腺激素合成。当血循环中的甲状腺激素达到某一水平时，垂体减少促甲状腺激素分泌；当血循环中的甲状腺激素减少时，垂体则分泌更多的促甲状腺激素，这是一种负反馈调节机制。

甲状腺激素存在方式有两种：一种是甲状腺素（T4），在甲状腺内产生，存在时间短，对机体代谢率影响较小。T4在肝脏及其他脏器转化为有代谢活性的另一种形式甲状腺激素，叫三碘甲状腺原氨酸（T3）。约80％有活性的激素在T4的转化过程中产生，剩余20％由甲状腺自身产生。很多因素能影响T4向T3转化，包括机体随时随刻的需要。

甲状腺的位置

大部分T3、T4与血中某种蛋白紧密结合，只有在非结合状态下，才具有活性。机体主要以此调控甲状腺激素的分泌量，保持代谢率正常。

下列因素：下丘脑、垂体、血中甲状腺激素结合蛋白及甲状腺和其他组织中的T4向T3转化过程相互协调，共同维持甲状腺功能的正常。

实验室检查

可用数个实验室检测项目评价甲状腺功能状态。最常用者是测定血中促甲状腺激素。此激素促进甲状腺合成、分泌甲状腺激素。当甲状腺功能减退时（此种状态需要较多刺激），促甲状腺激素水平升高；甲状腺功能亢进时（此种状态需要较少刺激），此激素水平下降。垂体功能异常（较少见），仅促甲状腺激素一项不能准确反映甲状腺功能，需测定游离T4水平。

常需测定促甲状腺激素及血游离T4水平。也可测定甲状腺素结合球蛋白水平，其水平出现异常，总的甲状腺激素水平也随之发生变化。患肾脏疾病、某些遗传疾病或其他某些疾病或服用合成类固醇者，可使甲状腺素结合球蛋白水平降低；相反，怀孕或服用口服避孕药及其他类型雌激素的妇女、肝炎早期、其他某些疾病患者，可使甲状腺素结合球蛋白水平增高。

针对甲状腺腺体的检查如甲状腺长大，可做超声波检查，确定肿物是实质性的还是液性的。放射碘或锝甲状腺扫描可显示甲状腺任何实质性改变，还有助于判定甲状腺某部分组织的功能是正常、亢进或低下。

极少数情况下，无法明确病变位于甲状腺还是垂体，可做功能试验，常用促甲状腺素释放激素静脉注射，观察垂体反应程度。

甲状腺疾病的临床症状

甲状腺功能亢进症（甲状腺激素增多）	甲状腺功能减退症（甲状腺激素减少）
心率增快	心率减慢
血压升高	声音低沉
皮肤湿润、多汗	言语缓慢
震颤	面部浮肿
紧张	眉毛脱落
食欲亢进、体重下降	眼睑下垂
入睡困难	畏寒
虚弱	便秘
胫前皮肤隆起、增厚	体重增加
眼睑肿胀、充血	毛发稀疏、增粗、干燥
眼球突出	皮肤干燥、粗糙、变厚；胫前皮肤增厚、隆起
畏光	腕管综合征
持续凝视	精神错乱
精神错乱	抑郁
	痴呆

甲状腺功能正常疾病综合征

甲状腺功能正常疾病综合征是指甲状腺本身功能正常，因其他系统疾病导致。甲状腺功能试验检测结果异常。

甲状腺功能正常疾病综合征通常发生在患有其他严重疾病而非甲状腺疾病的患者。当疾病、营养不良或外科手术时，T4不能正常向T3转化大量无活性甲状腺激素--T3逆转物积聚于体内。尽管甲状腺激素转化异常，但甲状腺仍正常分泌，机体代谢率保持正常。由于甲状腺本身无疾病存在，不需治疗。伴随疾病痊愈，实验室检测恢复正常。

甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症指甲状腺功能过度活跃，产生过多甲状腺激素，所导致的一种临床综合征。

甲状腺功能亢进症（甲亢）有多种病因，包括免疫反应（认为是格雷夫斯病的病因）及甲状腺炎，后者是一种甲状腺的炎性病变，患者常经历一个甲亢期，后由于炎症的破坏，出现甲状腺一过性（多见）或永久性功能低下（甲状腺功能减退症）。

毒性甲状腺结节（腺瘤）是甲状腺异常组织增生，不能像正常甲状腺那样受调控，产生了大量甲状腺激素。可能有一个或多个结节。毒性多结节性甲状腺肿（普卢默病）的甲状腺内有多个结节，青壮年少见，随年龄增大，患病率增加。

无论何种原因引起的甲亢，机体代谢速度均加快。心跳有力，心率增快，可产生节律异常，病人自觉心跳（心悸），血压可升高。许多患者不怕冷，常因大量出汗，皮肤显得湿润。双手细震颤。病人精神紧张、疲劳、虚弱但又好动；食欲增加，体重却减轻；睡眠差，大便次数增加，偶有腹泻。

一些老年患者症状不典型，常被称做淡漠型或隐匿型甲亢。患者仅诉虚弱、嗜睡、精神错乱、孤独或抑郁，心律紊乱也多见。

甲亢可引起眼部改变：眶周浮肿、泪液增多、畏光、异物感、凝视。这些眼征在甲亢控制后消失，但格雷夫斯病除外，它可引起特殊的眼部改变。

甲亢可以有格雷夫斯病、毒性结节性甲状腺肿或继发性甲亢等表现形式。

格雷夫斯病

格雷夫斯（Graves）病（毒性弥漫性甲状腺肿）其发病是由一种抗体刺激甲状腺分泌大量甲状腺激素所致。本病患者有典型甲亢体征及三个显著症状。由于整个腺体均受刺激，故甲状腺弥漫性肿大，颈部出现肿块（甲状腺肿）。患者眼球突出（突眼）（见219节）。少数可见胫前皮肤隆起。

眼球突出是由于眼眶内某种物质聚集、增多，引起凝视及其他眼部改变。眼外肌功能障碍，以致眼球活动困难，甚至眼球固定，出现复视，眼睑闭合不全，眼球暴露易受外界尘埃及干燥的侵害。眼征可早于甲亢其他症状数年出现，为格雷夫斯病诊断提供线索，或与其他症状一同出现。甲状腺激素过度分泌被纠正后，可能才出现眼症状或已有眼症状加重。

抬高床头、使用滴眼剂、睡眠时戴眼罩、有时可使用利尿剂均有助于改善眼症状。配戴棱晶眼镜可减轻复视。最后，可能需要皮质类固醇类药物、眼眶X线照射或手术治疗。

患者皮下（一般是胫前皮下）可沉积一种类似于眼球后部的沉积物，致使皮肤变厚、发痒、变红，指压时较硬。同眼球后沉积物一样，胫前病变可先于或迟于甲亢症状出现。涂抹皮质类固醇乳膏可缓解皮肤瘙痒及肿块。数月或数年后，上述症状与体征可自行缓解。

毒性结节性甲状腺肿

毒性结节性甲状腺肿的甲状腺内有一个或多个结节，产生大量甲状腺激素，不受促甲状腺激素调控。结节为高功能良性甲状腺肿瘤，与格雷夫斯病的突眼及皮肤改变无关。

继发性甲状腺功能亢进症

极少数垂体肿瘤分泌大量促甲状腺激素，使甲状腺产生大量甲状腺激素而导致甲亢。另一种罕见原因是垂体对甲状腺激素产生抵抗，此时垂体分泌大量促甲状腺激素，从而导致甲亢。

患葡萄胎的妇女也可合并甲亢（见第239节）。这是因为血中高水平的绒毛膜促性腺激素过度刺激甲状腺引起。葡萄胎去除后，血中绒毛膜促性腺激素消失，甲亢症状即消失。

【并发症】

甲状腺危象，甲状腺功能亢进急剧加重，出现发热，极度虚弱，肌肉萎缩，躁动，情绪改变，精神错乱，意识改变（甚至昏迷）、肝脏肿大，轻度黄疸。甲状腺危象是一严重危及生命的急症，需紧急抢救。心脏严重劳损，可引起心律紊乱（心律失常）及休克。

甲状腺危象多由于甲亢未进行治疗或治疗不当引起，感染、创伤、手术、糖尿病未很好控制、恐惧、怀孕及体力劳动，抗甲状腺治疗中断或其他应激均可诱发甲亢危象。儿童少见。

【治疗】

甲亢多采用内科治疗，还有手术切除部分甲状腺及放射碘疗法。每种治疗方法各有利弊。

小量碘为甲状腺正常运作所需，但大量摄碘可抑制甲状腺激素合成或阻止过量甲状腺激素的释放。因此可用大剂量碘阻止甲状腺激素过度分泌。尤其在需要迅速控制甲亢症状时，如甲亢危象发作或急诊手术前。但碘不作为甲亢常规或长期治疗药物。

丙基硫氧嘧啶或他巴唑是最常用的治疗甲亢药物，能减少甲状腺激素合成，降低甲状腺功能。两种药物均为口服制剂。开始治疗时用大剂量，以后根据血中甲状腺激素水平调整剂量。一般6周～3个月内可控制甲状腺功能。虽然大剂量用药可较快控制症状，但副作用也随之增加。副作用包括过敏反应（最常见皮疹）、恶心、味觉丧失，偶见骨髓细胞生成抑制。骨髓抑制使白细胞数量显著减少，病人易感染，危及生命。两种药物相比，丙基硫氧嘧啶用于孕妇较安全，因其不易透过胎盘影响胎儿。甲亢平在欧洲使用广泛，在体内转化为他巴唑。

β-受体阻滞剂如心得安可控制甲亢某些症状。这些药物能有效减慢心率，减轻震颤及紧张情绪，对甲亢危象和那些症状较严重而用其他治疗方法未能控制的患者尤其适用。β-受体阻滞剂对甲状腺功能无影响。

放射性碘能破坏甲状腺组织，故可用于治疗甲亢。口服放射性碘剂，对甲状腺放射活性大，而对机体其他组织影响较小。要掌握好剂量，既能使甲状腺功能恢复正常，但又不至于太低。然而，多数情况下，放射性碘治疗最终导致甲状腺功能减退症（甲状腺功能低下），需要甲状腺激素替代治疗，每天均要口服甲状腺激素片，以替代身体因破坏过多而产生的需要量不足，使甲状腺功能恢复正常。约25％的病人经放射性碘治疗1年后出现甲状腺功能减退，在20年后患病率显著增加。放射性碘能否引起癌变，尚未得到证实。孕妇禁用放射性碘，因其可透过胎盘，破坏胎儿甲状腺。

甲状腺切除术是手术切除部分甲状腺。手术治疗适合于年轻患者，也适合于甲状腺显著增大及对抗甲亢药物过敏或有严重副作用者。手术者约90％得以永久治愈。手术治疗也可引起甲状腺功能减退症，而必须服用甲状腺激素替代治疗。并发症少见，主要有喉神经麻痹、甲状旁腺（甲状腺后面调控血钙的小腺体）损害等。

甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症是指甲状腺功能低下，产生的甲状腺激素明显减少，严重的甲状腺功能减退症称为粘液性水肿。

桥本甲状腺炎是甲状腺功能减退症最常见的原因。甲状腺常肿大，由于甲状腺功能区逐渐被破坏，其功能减退常在多年以后才发生。第二个最常见原因是甲状腺功能亢进症治疗后引起甲状腺功能减退，放射性碘治疗或外科手术后均可引起。

食物中慢性碘缺乏可引起甲状腺肿大，甲状腺功能低下（甲状腺肿性甲状腺功能减退症）。这是许多非发达国家甲状腺功能减退的最常见原因。自从食盐中添加碘剂，使用含碘消毒剂消毒奶牛乳房，在美国这种类型的甲状腺功能减退已经消失。某些罕见的遗传性疾病中，由于甲状腺酶的异常，阻止甲状腺合成或分泌足够量的甲状腺激素。其他罕见疾病，无论是由于下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）或垂体分泌促甲状腺激素（TSH）的不足，均不能刺激甲状腺合成或分泌足够的甲状腺激素。

【症状】

甲状腺激素不足引起机体生理活动减慢。原发性甲状腺功能减退症的症状和体征与甲状腺功能亢进症形成鲜明对比，其发病隐匿，在不知不觉间出现。可能误诊为抑郁症。患者面部表情呆滞、声音低沉、语言迟缓、眼睑下垂、面部浮肿。许多患者体重增加、便秘、怕冷。头发稀疏、粗糙、干燥；皮肤粗糙、干燥、脱屑及增厚。患者出现腕管综合征；双手麻刺感或刺痛（见第70节）。脉搏缓慢，手掌和足底处呈淡橘黄色（胡萝卜素血症），眉毛外侧部脱落。某些患者，尤其是老年人，可出现精神错乱、健忘或痴呆--其症状易与阿尔茨海默病或其他类型痴呆混淆。

如果不进行治疗，患者最终出现贫血、体温下降、心力衰竭。逐渐发展至神志模糊、木僵或昏迷（粘液水肿性昏迷）。这是一种危及患者生命的并发症，其表现有：呼吸减慢、癫痫发作，脑血流减少。粘液水肿性昏迷可因寒冷、感染、创伤以及抑制中枢神经系统的药物如镇静剂、安定药等诱发。

【治疗】

对甲状腺功能减退症采用甲状腺激素替代治疗，多选用几种不同口服制剂中的一种。常用的有合成甲状腺素（T4）及干燥的甲状腺制剂。后者来源于动物甲状腺。总体说来，干燥甲状腺制剂疗效较差，剂量不易掌握，因为其中T3含量不稳定。

老年患者起始剂量要小，因为剂量过大可引起严重副作用。剂量要逐渐增加，直到促甲状腺激素水平恢复正常。药物一定要终身服用。急症患者如粘液水肿性昏迷可静脉给予甲状腺激素。

甲状腺炎

甲状腺炎是一种甲状腺的炎性病变，产生短暂的甲状腺功能亢进后常出现甲状腺功能减退症，甲状腺功能也可无任何变化。

有三种类型的甲状腺炎：桥本甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎、无症状性淋巴细胞性甲状腺炎。

桥本甲状腺炎

桥本甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎）是最常见的一种甲状腺炎，被认为是甲状腺功能减退症的最常见的原因。病因不明。机体发生自身免疫反应，产生抗体攻击甲状腺（见第167节）。这种类型甲状腺炎最常见于年龄较大的妇女，且有甲状腺疾患的家族史。患者中女性多于男性，女∶男为８∶１，可发生于特纳、唐氏和克兰费尔特综合征之类的染色体异常患者中。

开始，患者常有无痛性甲状腺肿或颈部肿胀感。检查时可见甲状腺肿大，质地硬韧，无触痛，有时可有结节。初诊时约20％的患者有甲状腺功能减退症，其余患者甲状腺功能正常。许多患者常合并其他内分泌疾病如糖尿病、肾上腺功能减退症或甲状旁腺功能减退症，还可合并其他自身免疫性疾病如恶性贫血、类风湿性关节炎、干燥综合征或系统性红斑狼疮。

取血样检查确定甲状腺功能是否正常。但诊断要结合症状、体格检查及是否存在攻击甲状腺的抗体（抗甲状腺抗体），后者在血中容易测到。

桥本甲状腺炎无特殊治疗方法。大多患者最终发展为甲状腺功能减退症，必须终生使用甲状腺激素替代治疗。甲状腺激素可能有助于缩小甲状腺肿。

亚急性肉芽肿性甲状腺炎

亚急性肉芽肿（巨细胞）性甲状腺炎，可能由病毒引起，起病比桥本甲状腺炎更突然。常在病毒感染之后发生，开始咽喉疼痛，但实际上是颈部甲状腺疼痛。甲状腺压痛明显，低热（37.2℃～38.3℃）。疼痛可从颈部一侧到另一侧，向颌部和两耳放射，转动头部或吞咽时疼痛加重。病初，常与口腔、咽部或耳部炎症相混淆。

甲状腺的炎症常引起甲状腺释放过量的甲状腺激素，导致甲状腺功能亢进症，随后几乎总是伴发短暂的甲状腺功能减退症。大多患者自觉极度乏力和疲惫。

多数患者可痊愈。该症有自限性，一般在几个月内可消退，但有时可再发，甲状腺大量破坏而致永久性甲状腺功能减退者罕见。

阿司匹林或其他非类固醇抗炎药（如布洛芬）可缓解疼痛及炎症。严重病例需用皮质类固醇类药物如强的松。用强的松者应在6～8周逐渐减量以至停药。该药突然停用，往往会出现症状的严重反跳。

无症状性淋巴细胞性甲状腺炎

无症状性淋巴细胞性甲状腺炎最常见于妇女，多见于产后，引起甲状腺肿大，但无触痛，可出现数周至数月的甲状腺功能亢进，随后常伴发短暂的甲状腺功能减退，但最终甲状腺功能恢复正常，该症无需特殊治疗，但甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症则需治疗数周。通常只用β-受体阻滞剂如心得安，控制甲状腺功能亢进的症状。在甲状腺功能减退期间，患者需服用甲状腺激素，通常不超过几个月，约10％患者出现永久性甲状腺功能减退症。

甲状腺癌

甲状腺癌主要有乳头状、滤泡状、低分化、髓样癌四种。

甲状腺癌多见于因良性病变而行头、颈、胸放射治疗的患者（虽然已停止放射治疗）。甲状腺癌常表现为甲状腺内小增生灶（结节），而非整个甲状腺长大。多数甲状腺结节为良性。甲状腺癌一般均能治愈。甲状腺癌摄碘能力有限，并能产生甲状腺激素，但引起甲状腺功能亢进症者罕见。如果病灶为孤立性结节而非多发性，甲状腺扫描显示无功能性、实质性而非液性（囊性）的结节、结节坚硬或生长迅速则甲状腺癌的可能性大。

颈部无痛性肿块常是甲状腺癌的首发症状。如果发现甲状腺结节，应做几项检查：甲状腺扫描可确立结节是否有功能，因为非功能性结节比功能性结节更可能是癌性病变。超声波检查价值较小，但可确定结节为实性或囊性。常需行结节细针活检进行显微镜检查是确诊甲状腺癌的最好方法。

乳头状癌

乳头状癌占甲状腺癌的60％～70％。女性患病率为男性的2～3倍，但女性甲状腺结节更多见，男性出现结节应更多地怀疑癌。乳头状癌在年轻者更多见，但老年者癌肿生长、扩散迅速。婴儿或儿童期因某些良性疾病或某些患癌症的成年人接受过颈部放射治疗，患乳头状癌的危险性大大增加。

乳头状癌需外科治疗。乳头状癌有时转移至附近淋巴结。直径小于2cm的结节，应切除结节及结节周围的甲状腺组织。有些专家则建议应切除全部甲状腺。手术几乎完全能治愈那些小的癌肿。

由于乳头状癌可受促甲状腺激素的影响，服用大剂量甲状腺激素抑制促甲状腺激素的分泌，可预防癌肿复发。如结节较大，应切除大部分或全部甲状腺，并对残留的甲状腺组织或甲状腺转移癌进行放射性碘治疗。可能还需要另加放射性碘的剂量以确保整个癌肿完全破坏。乳头状癌几乎都可治愈。

滤泡状癌

滤泡状癌约占全部甲状腺癌的15％，常见于老年人。女性较男性多见，同乳头状癌一样，男性出现孤立性结节，癌变可能性较大。其恶性程度超过乳头状癌，血性播散。癌细胞可转移至身体的任何部位（转移癌）。滤泡状癌须手术切除尽可能多的甲状腺，并对残留的甲状腺组织包括转移癌施行放射性碘治疗。

低分化癌

低分化癌占甲状腺癌的10％或10％以下，老年女性常见。该型肿瘤生长迅速，多在颈部出现大的肿块。约80％的患者在诊断1年内死亡。该型肿瘤不摄碘，故放射性碘治疗无效。手术后行抗癌药物及放射治疗，可使部分患者痊愈。

髓样癌

患甲状腺髓样癌时，甲状腺产生过量的降钙素，该激素由某种甲状腺细胞所产生。癌肿还可产生其他激素，引起不寻常的症状，并经淋巴系统扩散（转移）至淋巴结。经血液转移至肝脏、肺脏及骨。髓样癌可与其他类型内分泌癌症一起发生，叫做多发性内分泌瘤综合征（见第149节）。

治疗甲状腺髓样癌的方法为甲状腺全切除术。淋巴结摘除、活检以明确癌症是否转移至淋巴结。2/3以上的患者是多发性内分泌瘤综合征的一部分，存活期至少超过10年。单发的甲状腺髓样癌，预后不好。