第128节 尿路梗阻
尿路--从产生尿的肾脏至将尿排出体外的尿道--任何部位的梗阻均可增加尿路内的压力并且使尿流动缓慢。尿路梗阻可使肾脏扩大，也可导致尿路感染、结石形成和肾脏功能丧失。由于尿流动受阻，进入尿路的细菌不能被冲刷出，可以引起感染。
肾盂积水
肾盂积水是因尿引起的肾脏扩大，系因尿流受阻对肾脏产生的逆向压力所致。
扩张的肾脏(肾盂积水时，由于尿流受阻和尿返流入肾小管和中央收集区域(肾盂)，引起肾脏扩张。)
通常情况下，尿液以极低的压力流出肾脏，如果尿流动受阻，尿积聚于肾小管和中央收集区(肾盂)，可扩张肾脏并挤压肾实质组织，由于持续和严重的肾盂积水所产生的压力，最终可损害肾脏组织，以致肾脏功能逐渐丧失。
【病因】
肾盂积水通常是由于肾盂输尿管连接处梗阻所致。原因如下：
·解剖学异常，如输尿管嵌入肾盂过高
·肾脏下垂所引起的连接部位扭曲
·肾盂结石
·纤维索带、异位动脉或静脉、肿瘤压迫输尿管
肾盂积水也可由输尿管和肾盂连接处以下部位的梗阻或膀胱尿返流所引起。原因如下：
·输尿管结石
·输尿管内或周围的肿瘤
·先天畸形、创伤、感染、放射治疗或手术所引起的输尿管狭窄
·输尿管或膀胱的肌肉或神经病变
·手术、X线或药物(尤其是羟甲丙基麦角酰胺)所引起的输尿管内或周围纤维组织形成
·输尿管疝(输尿管下段凸入膀胱)
·膀胱、子宫颈、子宫、前列腺或其他盆腔器官的恶性肿瘤
·前列腺肥大、炎症或癌造成的梗阻，阻止尿从膀胱进入尿道
·先天畸形或损伤造成的膀胱尿返流
·严重的尿路感染暂时性地阻止输尿管收缩
偶尔，妊娠长大的子宫压迫输尿管可发生肾盂积水，孕妇激素的变化可降低正常情况下将尿液排入膀胱的输尿管肌肉收缩，从而可加重肾盂积水。虽然肾盂和输尿管在妊娠结束后仍保持一定的扩张，但这种肾盂积水通常随妊娠的结束而好转。
肾盂的长期扩张可抑制正常情况下推动尿从输尿管至膀胱的肌肉节律性收缩，无功能的纤维组织可能代替输尿管壁的正常肌肉组织，导致永久性损害。
.症状
症状取决于梗阻的原因、部位及持续时间。当急性梗阻时(急性肾盂积水)，通常引起肾绞痛--受累侧胁部剧烈地间歇性疼痛(位于肋和髋之间)。当缓慢进行性梗阻时(慢性肾盂积水)，通常不产生症状或产生受累侧胁部阵发性钝痛不适，医生可触及胁部团块，尤其是婴儿或小孩的肾脏极度扩大时。由于肾盂短暂的过度充盈或因肾下垂所致输尿管暂时梗阻，肾盂积水可为间歇性和剧烈的疼痛。
约10％的肾盂积水病人有血尿、尿路感染--脓尿(通常由实验室检查确定)、发热、膀胱或肾区不适--相当常见。当尿流动受阻时，结石可形成，血液检查可发现高尿素血症，表明肾脏未能充分将这种废物从血中清除。肾盂积水可引起不明确的肠道症状，如恶心、呕吐及腹痛，这些症状有时发生于肾盂积水的儿童，这些儿童由于先天畸形可致肾盂、输尿管连接处太狭窄。如果未予治疗，肾盂积水最终会损害肾脏并导致肾衰竭。
【诊断】
有几种方法用来诊断肾盂积水。超声波扫描可提供肾脏、输尿管、膀胱的良好影像，尤其适用于儿童；在静脉尿路造影，静脉注射一种不透X线的造影剂后可行肾脏X线造影检查。静脉注射的造影剂通过肾脏后或在被称为逆行尿路造影的检查中，经尿道将造影剂注入尿路后，可显示膀胱或尿道的X线影像。上述检查也可提供有关尿流经肾脏的资料。膀胱镜是一种插入尿道含有光学纤维的窥视管道，用于直接观察膀胱内的情况。
【治疗和预后】
如果尿路感染和肾衰竭存在，则应立即治疗。
在急性肾盂积水时，若肾脏功能减退、感染顽固或疼痛严重时，应尽早引流肾脏梗阻部位以上积聚的尿--通常行经皮肤空针穿刺引流；如果梗阻完全、感染很严重或结石存在，则可行经胁部皮肤导管插入肾盂暂时引流。
慢性肾盂积水可通过对因治疗或通过解除尿路梗阻予以纠正。输尿管的狭窄或异常节段应予手术切除并将残端吻合。有时需手术将输尿管从纤维组织中松解出来。如果输尿管、膀胱连接部位梗阻，则可手术游离输尿管，然后吻合于膀胱的其他部位。
如果发生尿道梗阻，治疗则包括药物，如激素治疗前列腺癌，手术、或扩张器扩张尿道。对堵塞尿流的结石也可采用其他措施予以治疗。
当肾脏感染可被控制且肾脏功能良好时，手术纠正一侧或双侧肾盂积水通常可获成功。慢性肾盂积水的预后尚不很明确。
尿路结石
尿路结石是尿路任何部位形成的坚硬如石样团块，可以引起疼痛、出血、尿流梗阻或感染。
根据结石形成的部位，可称肾结石或膀胱结石。结石形成的过程被称为尿石形成(肾石形成)。
美国每年约有0.1％的成年人因尿路结石住院，结石的形成可因尿中能形成的结石的盐类过度饱和或因尿缺乏结石形成的正常抑制物。大约80％的结石含钙，其余的含各种物质，包括尿酸、胱氨酸和磷酸镁铵(鸟粪石)。磷酸镁胺结石是由镁、铵和磷酸盐的混合物，也称为感染性结石，因其仅在感染性尿中形成。
结石大小变化很大，从小至肉眼不能看见到约2.5cm或更大直径，大的所谓鹿角状结石在肾盂和引流尿的小管(肾盏)中形成，可充满整个肾盂和肾盏。
【症状】
结石，尤其是微小结石可无任何症状。膀胱结石可引起下腹疼痛；梗阻输尿管、肾盂或其任何引流管的结石都可引起背痛或严重的绞痛(肾绞痛)。肾绞痛特点为剧烈的、间歇性疼痛，通常位于胁部，常沿腹部放射至生殖区和大腿内侧。其他症状包括恶心、呕吐、腹胀、寒颤、发热和血尿。特别是当结石向下进入输尿管时，病人可有尿频。
结石可引起尿路感染，结石堵塞尿流动时，细菌则停留于梗阻部位以上的尿中，从而导致感染。结石长期堵塞尿路时，尿返流于肾内小管，产生的压力能扩张肾脏(肾盂积水)，最终损害肾脏。
【诊断】
无症状性结石通常是在尿的常规显微镜分析(尿液分析)时偶然发现。引起疼痛的结石通常可根据肾绞痛伴有不明原因的腰部和腹股沟区触痛或生殖区疼痛来诊断。尿的显微镜分析可提示血尿或脓尿以及小结石晶体。除非疼痛持续几小时以下或诊断不明确，一般不需要其他检查。
有助于诊断的其他检验包括收集24小时的尿标本和血标本，分析这些标本的钙、胱氨酸、尿酸和其他可形成结石的物质。
腹部X线检查可发现钙和磷酸镁铵结石。如果需要也可以进行其他检查。在静脉尿路造影中，静脉注射不透X线造影剂，当造影剂随血流至肾脏时，可显示出尿酸结石的轮廓，从而在静脉尿路造影的X线片上可见尿酸结石。在逆行尿路造影中，经尿道将这种不透X线的造影剂注入尿路。
【治疗】
未引起症状、梗阻或感染的小结石通常不需治疗。大量饮水增加尿量，有助于冲刷出某些小结石；一旦结石排出，则不需其他紧急处理。麻醉性镇痛剂可缓解肾绞痛。
通常情况下，直径小于1.5cm或更小的肾盂或输尿管上段的结石可用超声波碎裂(体外震波碎石术)，继之结石碎片随尿排出。有时可经皮肤切口去除结石(经皮肾石切除术)，然后辅以超声波治疗。输尿管下段的小结石可用内窥镜(一种小型柔软的内腔镜)插入尿道，经膀胱去除。
用声波去除结石
肾结石有时可用碎石机产生的声波碎裂，这种方法称为体外震波碎石术。在超声装置或荧光屏定位结石后，将碎石机置于背部，声波聚集于结石将结石震碎。病人随后饮水有助于将结石碎片冲出肾脏，从而使结石排出。有时震波碎石术后会出现血尿或腹部青肿，但严重并发症罕见。
尿酸结石有时可通过碱化尿液(如口服枸橼酸钾)而被逐渐溶解，但其他类型的结石，这种方法无效。非常罕见引起梗阻的较大结石需手术去除。
【预防】
有多种预防新结石形成的方法，取决于现有结石的成分，应分析这些结石，测定尿中能形成结石的这些物质的浓度。
大多数患含钙结石的病人有高尿钙症，尿中有过多的钙排出。噻嗪类利尿剂，如三氯噻嗪可减少这些病人新结石的形成。鼓励病人大量饮水，每日2000～3000ml。进食低钙膳食及服用磷酸纤维素钠，一种树脂，可能有益，但这些方法可致血钙浓度过低。口服枸橼酸钾可提高较低的尿枸橼酸浓度，枸橼酸是一种能抑制钙石形成的物质。进食过多富含卓酸盐的食物，如大黄、菠菜、可可、坚果、胡椒和茶叶或因某肠道疾病，可致尿中高浓度的卓酸盐，有助于钙石形成，膳食的改变可能有助于基础疾病的治疗。
非常罕见的情况下，钙石由其他疾病所引起，如甲状旁腺功能亢进症、结节病、维生素D中毒、肾小管酸中毒或癌症。在这些病人，应治疗基础疾病。
尿酸结石的病人，应鼓励少吃肉、鱼、家禽类食品。因为这类食品可增加尿酸水平。可给予病人别嘌呤醇以减少尿酸生成。因为尿酸度增加时易形成尿酸结石，故应给予枸橼酸钾碱化尿液。大量饮水也有益。
因磷酸镁铵结石提示尿路感染，故应使用抗生素。