第56节 足病
有些足病起源于足本身，但有些则来自累及全身的疾病，可造成足的骨、关节、肌肉、肌腱或韧带损伤。
踝扭伤
踝扭伤是踝部韧带的损伤。韧带是连接骨与骨的坚韧的结缔组织。
在踝部的任何韧带都会受到损伤。当踝关节向外侧转动引起足底翻向另一只足的方向（内翻）时，就可造成扭伤。踝部韧带松弛、腿部肌肉无力或神经损伤引起腿肌麻痹、穿高跟鞋或引起足翻转的步态均会造成踝扭伤。
【症状】
踝扭伤的程度取决于韧带牵拉或撕裂的程度。轻度踝扭伤（1级），韧带受到牵拉但没有被撕裂，踝部通常不痛，肿胀也不明显。但轻度踝扭伤增加了反复扭伤的危险。中度踝扭伤（2级），韧带部分撕裂，踝部明显肿胀，有淤斑，行走困难并引起疼痛。在重度踝扭伤（3级），韧带完全撕裂，踝部严重肿胀并伴皮下出血，造成踝关节不稳定，无法负重。
【诊断和治疗】
医生检查患者踝部情况可以判断损伤的程度。X线检查可确定是否有踝部骨折，但不能确定是否有踝扭伤。其他检查一般不需要。
治疗方法因踝扭伤程度而定。对于轻度踝扭伤，只需用弹力绷带或橡皮膏缠绕使踝和足制动，同时用冰冷敷患处并抬高患足。当扭伤愈合后，可逐渐增加行走距离和活动量。对于中度踝扭伤，用行走石膏靴固定伤踝3周，石膏应在膝以下以便用伤踝行走。对于重度踝扭伤有时需手术治疗。但是否需要手术仍有争议。一些外科医生认为，手术重建严重撕裂韧带的效果并不比非手术治疗效果好。理疗是很重要的，可使运动功能恢复，加强肌力，提高平衡能力和缩短愈合时间。
对那些容易造成踝扭伤的人，可使用踝部支架和在鞋内放置特别装置等措施来稳定踝和足。
【并发症】
有时中度或重度踝扭伤引起的问题在韧带愈合后仍存在。在踝韧带附近形成的小结节会持续摩擦关节，导致慢性炎症和永久性损害。向踝关节内注射激素和局麻药混合液有助于缓解症状，一般不需手术。
经过踝韧带附近的神经在踝扭伤时可被损伤而产生疼痛和麻刺感。注射局麻药后症状会缓解，但有时症状也会永久存在。
有些踝扭伤病人会采用一种过度使用踝外侧肌腱的行走方式，从而导致炎症，称之为腓骨肌腱鞘炎，可引起踝部的慢性肿胀和外踝压痛。治疗方法包括穿踝支撑器来限制踝关节的活动、腱鞘内注射激素等，但后者不可滥用。
偶尔，严重的踝扭伤反射会引起踝部血管痉挛，由此减少血流量，导致该区域骨和其他组织损害。这种情况称之为反射性交感性萎缩或祖德克萎缩，可引起足部肿胀和疼痛。疼痛是剧烈的，常存在于足和踝之间。尽管疼痛，病人也必须坚持行走。理疗和口服止痛剂可缓解症状。还可用局麻药直接注入踝关节或阻滞支配踝部的周围神经。采用激素和开展心理咨询有助于减轻病人的慢性剧烈的疼痛。
跗骨窦综合征发生在踝扭伤以后，以跟骨和距骨之间的持续性疼痛为特征，与足深部的韧带部分撕裂有关，可直接在局部注射激素和局麻药治疗。
足部骨折
足部几乎所有的骨都有可能发生骨折。大多数骨折无需手术，而少数骨折需手术治疗，目的是防止永久性的残疾。骨折部位常出现疼痛和肿胀，如果皮肤出现淤斑，疼痛和肿胀会延伸到骨折以外的部位。
当踝关节内翻（内翻性踝扭伤）或外翻（外翻性踝扭伤）时常发生踝内和踝周的骨折，疼痛、肿胀和出血都会发生。如果不及时治疗，这类骨折的并发症是相当严重的。所有的踝关节骨折一般都必须用管型石膏固定，对于严重骨折造成骨折端明显分离或移位时需手术治疗。
跖骨（足中间的骨）的骨折也很常见。这种骨折常因行走过多或过度劳损造成，也可因突然、强大的暴力冲击所致。大多数病人只需穿硬底鞋，偶尔需用膝下石膏靴制动。如果骨折端明显分离，需通过手术复位骨折。趾或小趾的跖骨骨折情况更复杂，一般需石膏靴或手术治疗。
籽骨（在大趾跖骨末端的两小块圆形骨）也会发生骨折。跑步、长距离行走以及在硬质场地上的运动如篮球和网球均会引起籽骨骨折。鞋中放垫子或特殊结构的矫形器有助于缓解疼痛。如果疼痛持续存在，需手术摘除籽骨。
足趾的损伤，尤其是小趾损伤较常见，多因赤足行走造成。四个小趾的单纯骨折无需管型石膏。用胶带夹住足趾或将邻近的足趾绑在一起固定4～6周即可。穿硬底鞋或较宽松的鞋有助于缓解疼痛。如果穿平常的鞋走路加重疼痛的话，建议穿合脚的长筒靴。
大趾骨折一般较严重，可引起更广泛的疼痛、肿胀和皮下出血。直接撞击或重物下落砸伤均可造成趾骨折。波及趾关节的骨折需手术。
跟骨骨刺
因肌腱或筋膜过度牵拉，造成跟骨过度增生，产生跟骨骨刺。
骨刺可引起跟骨底部疼痛。扁平足（足弓和足底异常扁平）和使跟腱总是处于收缩状态的疾病会
造成筋膜张力过高，增加发生跟骨骨刺的危险。 骨刺产生后常引起疼痛，尤其在行走时。有时骨刺下产生滑囊并发炎，这种情况称为跟骨下滑囊炎，常在骨刺存在的情况下产生跳痛，没有骨刺的情况下也会发生。有时足对骨刺逐渐适应以至于骨刺长大时疼痛反而减轻。另一方面，无痛性骨刺又会因运动等因素造成的轻微损伤产生疼痛。
在详细的体检后，跟骨骨刺的诊断一般较易确定。如果有骨刺存在，压迫跟骨的中央会产生疼痛。X光片可以帮助确诊但往往不能发现新生的骨刺。
跟骨骨刺是生长在跟骨上的骨质增生。当联结跟骨与足趾基底部的足底筋膜受牵拉时，跟骨过度受力是可能发生跟骨骨刺的原因。骨刺常引起疼痛。但是适应骨刺后，疼痛也可能消失，大多数骨刺都不需要手术治疗。
治疗主要是缓解疼痛。激素和局麻药混合后可直接注射在疼痛部位。用垫将足弓抬高或穿矫形鞋可稳定跟骨、减轻筋膜的牵拉和缓解疼痛。大多数痛性跟骨骨刺无需手术。只有当持续性疼痛影响行走时，才需手术切除骨刺。但是，手术效果无法预测。有些病人在术后疼痛仍持续存在。
塞佛病
塞佛病是发生在儿童的因软骨损伤产生的跟骨疼痛性疾病。跟骨在8～16岁完全变硬之前分为两部分，这两部分由软骨连接，剧烈运动或过度劳损使软骨遭到损伤，并沿跟骨边缘产生疼痛。
儿童在运动后产生沿跟骨边缘的疼痛应考虑塞佛病。跟骨周围可轻度肿胀，触之有轻微发热。X线一般不能发现软骨损伤，因此对诊断无任何帮助，但为了排除由骨折引起的疼痛，仍需拍X线片。
软骨损伤一般在数月后可愈合。鞋后跟放上垫子可减轻跟骨压力。有时短时间用石膏靴制动也有帮助。
跟腱后滑囊炎
本病又称为黑格隆德畸形，是足后跟皮肤与跟腱之间滑囊的炎症。跟腱是连接腓肠肌与跟骨之间的肌腱。
本病主要发生在青年女性，男性也可发病。行走时若穿硬底鞋会挤压跟骨下的软组织而加重本病。
一般先在跟骨后面出现一个微红、发硬、有压痛的区域。当发炎的滑囊肿大时，跟骨下的皮肤出现红肿、疼痛。如果炎症变成慢性，肿胀的区域会逐渐变硬。
治疗应针对减轻炎症和调节足在鞋中的位置，以减少对跟骨的压力。泡沫垫或毯垫可放在鞋的后部，这样可抬高足跟，减轻跟骨的压力。将鞋的后半部分加长或在炎性滑囊周围放垫子也很有用。一种特制的鞋也可用来消除足跟的异常活动。如果上述措施均无效，服用布洛芬等非类固醇抗炎药可暂时减轻疼痛和炎症，也可将激素和局麻药的混合液注射入炎性区域。如果治疗效果不佳，可考虑手术将部分跟骨切除。
跟腱前滑囊炎
跟腱前滑囊炎又称为艾伯特病，是位于跟骨和附着于跟腱前面滑囊的炎症。
任何在跟腱上造成过度劳损的因素均会引起本病。类风湿性关节炎等可造成跟骨损伤的疾病以及穿硬后帮鞋也会导致本病。
滑囊发炎时，症状常突然发生。如果炎症是由疾病引起，症状会逐渐出现，包括足跟肿胀和发热。
采用冷敷、热敷或激素与局麻药混合液注射入炎性区域均有助于缓解症状，减轻炎症。
跟腱滑囊炎
正常情况下，跟骨与跟腱之间只有一个滑囊，滑囊可能发炎、水肿、疼痛，以及出现另外的滑囊。
当局部异常受压，足功能障碍时，在跟腱与皮肤之间可能形成异位的保护性滑囊。这种滑囊也可以发炎、水肿、疼痛、发生跟腱后滑囊炎。
胫后神经痛
本病是因支配足跟和足底的胫后神经受到压迫或损伤后造成踝、足和趾疼痛的疾病。
胫后神经沿腓肠肌后方、穿过跟骨附近的骨性隧道后进入足底。当神经周围的组织发炎时，会造成神经压迫，引起疼痛。
该病最常见的症状是疼痛，常为烧灼样痛或针刺样痛。当站立、行走或穿特殊类型的鞋时会诱发疼痛。疼痛常出现在踝关节周围并向足趾放射，可因行走而加重，休息时可缓解。偶尔，疼痛在休息时也会发生。
医生可通过对患足的检查而确诊本病。比如叩击或压迫病变区域会产生放射到足跟、足弓或足趾的麻刺感。为确定引起损伤的原因，需对病人进行多项检查，尤其当医生考虑准备做足手术前。
直接将激素和局麻药的混合液注射入炎性区域能有效缓解疼痛。其他治疗措施包括用绷带或胶布将足制动、在鞋内放入特制装置，以减少对神经的压力。当这些措施不能缓解疼痛时，应采用手术解除对神经的压迫。
跖球部痛
跖球部痛是由分布于足趾之间或趾与足关节之间的神经损伤引起。
神经损伤
支配足底和足趾的神经穿行在足趾之间。跖球部痛常由神经组织的良性增生（神经瘤）引起。
该神经瘤多位于第三和第四趾基底部（莫顿神经瘤），但也可发生在任何两趾之间。神经瘤一般在单足发生且女性患者多于男性。
在疾病早期，仅在第四趾周围产生轻微疼痛症状，偶有烧灼或针刺感。当穿某款鞋时症状会更加明显。一旦病情发展，不管穿何种鞋，均会产生放射到趾尖的持续性疼痛，有时感觉像是在跖球部塞入了大理石或水晶一般。医生可通过询问病史和检查患足确诊该病。X线、MRI和CT等检查均不能准确确定该病。
注射激素和局麻药混合液以及在鞋内放垫可缓解症状。需间隔1～2周，重复注射2～3次。如果上述措施无效，手术切除神经瘤可完全消除疼痛，但却会在该神经支配区出现永久的麻木感。
跖趾关节痛
跖趾关节痛是常见问题，多因关节紊乱引起。高弓或低弓足会造成跖趾经常处于一个屈曲位（锤状趾），从而引起跖趾关节紊乱。抵在锤状趾上的持续摩擦力会使跖趾关节上的皮肤增厚，产生鸡眼。治疗主要是缓解由关节紊乱造成的压迫，即将鞋帮加高、鞋内放垫子、手术使足趾变直以及将鸡眼削掉等。
大趾的慢性骨关节炎尤其常见，可因各种不同的站立姿势造成，包括在行走时足的内旋趋势（旋前位）。偶尔，大趾的外伤也可引起痛性关节炎。穿鞋会加重趾关节痛。病情发展后，病人在行走时因疼痛而不敢屈曲趾。
鞋中放置特殊装置以纠正足的不正确姿势并缓解受累关节的压力是主要的治疗目的。早期出现的趾痛可通过趾牵引和活动、牵拉趾而得到缓解。局部注射局麻药可缓解疼痛，减轻肌肉痉挛，使关节更容易活动。也可局部注射激素来减轻炎症。如果这些治疗措施都无效，手术可以缓解疼痛。
嵌趾甲
嵌趾甲是指趾甲长入周围的皮肤。
当畸形的趾甲错长入皮肤或趾甲周围的皮肤生长异常迅速覆盖部分趾甲时就造成了嵌趾甲。穿窄的、不合脚的鞋或将趾甲边缘修成锐角均会诱发本病。
嵌趾甲开始无症状，但到后来会出现疼痛，尤其在嵌甲部位受压时。该区域会发红、发热，如果不治疗，有发生感染的可能。如果发生感染，嵌甲周围会出现红肿、疼痛、并会出现甲沟炎和流脓。
轻度的嵌甲可修剪并将游离缘轻轻抬高，同时将消毒棉签放在甲下直到肿胀消退。如果嵌甲需要治疗，医生常采用局麻，切开并拔掉嵌甲部分，炎症便会逐渐消退。嵌甲一般不会复发。
趾甲癣
趾甲癣是趾甲的真菌感染。
赤足在公共场所行走易造成真菌感染，这种足感染在运动员中常见（见第202节）。轻度感染可无症状或有轻微症状，较严重的感染，趾甲会变成灰白色、变厚并与甲床分离。通常会在感染趾甲周围堆积许多碎屑。医生可取碎屑在显微镜下观察并做真菌培养，以确定是何种真菌引起的感染。
真菌感染要完全治愈是困难的，所以治疗取决于感染的严重程度和症状。趾甲必须修剪得很短，尽量减少不适感。口服抗真菌药物可改善病情，个别病例可治愈。停药后感染常会复发。将抗真菌药直接涂在感染趾甲上常常无效的，除非感染在浅层。
趾甲变色
许多情况可改变趾甲的颜色和质地。比如重物下落砸在趾上，可引起趾甲下淤血，使趾甲变黑。如果整个趾甲受伤，可造成甲床分离并脱落。有时趾甲变黑应判别是否由黑色素瘤（一种皮肤病）引起。损伤也可在趾甲上产生灰白斑点或条纹。长期使用强碱肥皂、化学物品或某些药物会使趾甲变成黑色、灰色、黄色或褐色。真菌感染也可造成趾甲变色。
治疗包括纠正引起趾甲变色的各种原因和等待健康的趾甲长出。在拔甲后，新甲一般能在12～18周后完全长好。